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Incisiones de Torax

abordajes
by

Daniel Lobo

on 31 October 2012

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Transcript of Incisiones de Torax

Incisiones Torácicas
Daniel Lobo
Interno Cirugía general
Universidad Nacional de Colombia Proporcionar la vía mas directa de acceso al órgano afectado
Longitud suficiente para permitir buen campo operatorio
Evitar la lesión de órganos
Seccionar tejidos capaces de ser reparados
Tratar de lograr buenos resultados estéticos
Proporcionar la mayor estabilidad posible a la caja torácica una vez cerrada la incisión Principios en la elección de la incisión quirúrgica Incisiones Posteriores Axilares Toracotomía axilar Esternotomía media Toracotomía anterior Esternotomía
transversal Mediastinotomía anterior Toracotomía posterolateral Anteriores Cirugía de la aorta y grandes vasos
Neoplasias del mediastino anterior
Cirugía cardiaca y de la traquea
Procedimientos bilaterales sobre los pulmones Esternotomía media Mala exposición de estructuras posteriores al hilio
Mala visualización de los nervios frénico y vago
Infección de esternotomía en cirugías contaminadas Excelente acceso a grandes vasos, corazón, mediastino anterior y ambas cavidades pleurales
Acceso simultaneo a ambos espacios pleurales
No interfiere con musculo cintura escapular
Dolor postoperatorio y alteración función pulmonar es menor comparada con la toractomía estándar Ventajas Desventajas 1. Posición supina con los brazos a los lados.
2. La incisión se realiza desde la horquilla esternal hasta el apéndice xifoides.
3. Se profundiza a lo largo de la decusación del músculo pectoral mayor.
4. El ligamento inter clavicular se secciona con electro cauterio.
5. El esternón se secciona con una sierra esternal de arriba hacia abajo, otras alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo.
6. Se elevan los bordes del esternón y se realiza hemostasia.
7. Al terminar la operación los bordes del esternón se unen con sutura de alambre que se pasan a través del esternón en los pacientes mas
pequeños o alrededor del mismo en pacientes de mas edad, otras
alternativas incluyen placas ancladas o bandas que lo circunden, la
aponeurosis y la piel se cierran en planos separados. Procedimiento Modificaciones de la esternotomía media Esternotomía parcial
Incisión en puerta de trampa Esternotomía parcial La incisión se extiende solo hasta la mitad superior del esternón
La sección esternal se realiza hasta el tercero o cuarto cartílago costal
Adecuada para una tiroidectomía, una
paratiroidectomía, una timectomía por enfermedad benigna, una resección
traqueal y para exponer la parte superior del esófago Se realiza mediante la creación de una esternotomía parcial y la extensión de cada extremo de incisión hacia la derecha del paciente
La extensión superior se realiza inmediatamente por encima e la clavícula y llega hasta el tercio medio
Hay que seccionar las inserciones de los músculos infrahioideos en el manubrio esternal y la clavícula
La extensión inferior se lleva a cabo a través del cuarto espacio intercostal en unos 10 centímetros
Esta incisión es adecuada para abordar el tronco braquiocefálico y sus ramas Incisión en puerta de Trampa Trasplante de pulmón doble
Operaciones pulmonares bilaterales
Tumores mediastinicos bilaterales
Cáncer de pulmón que involucran el mediastino ESTERNOTOMÍA TRANSVERSAL Ventajas
Lesiona menos los nervios intercostales
Mejora los resultados estéticos
Mejora la exposición de los nervios frénicos, vagos y laríngeo recurrente Desventajas Difícil acceso al mediastino superior
Cierre menos estable Procedimiento Incisión curvilínea desde la línea axilar anterior siguiendo el pliegue mamario y el esternón.
Se secciona los músculos pectorales mayores, se aborda la cavidad pleural y se ligan las mamarias internas
Se secciona el esternón TORACOTOMÍA ANTERIOR Lesión cardiaca con taponamiento
Biopsia pulmonar
Masaje cardiaco abierto.
Operaciones seleccionadas de lóbulo inferior y medio Ventajas Ejecución rápida sin instrumentos especiales Desventajas Exposición limitada del corazón
Exposición insuficiente del vértice de pulmón y mediastino superior
No se visualiza el mediastino posterior Procedimiento Se extiende desde el borde external hasta la línea axilar anterior siguiendo
el pliegue submamario.
Se eleva un colgajo supraaponeurotico en dirección superior hasta el quinto
espacio intercostal
se seccionan los músculos pectorales e intercostales y se ingresa en el espacio pleural
Si es necesario una exposición adicional se secciona el cartílago de la
costilla superior en su extremo medial Exploración y biopsia en un carcinoma broncógeno que se supone no resecable.
Biopsia de tumores del mediastino.
Presencia de ganglios mediastinales fuera del alcance
del mediastinoscopio Mediastinotomía anterior Anestesia general y posición en decúbito supino

Incisión de 6 cm en el segundo espacio intercostal, resecando un segmento del cartílago

Evitando lesionar la arteria mamaria internas, se incide el lecho del cartílago resecado y se produce un plano extra pleural hacia el hilio del pulmón.

Es posible introducir un mediastinoscopio y también abrir la pleura para tomar biopsia pulmonar.

Si se abre el espacio pleural se deja sonda a un sello de agua Es la incisión habitual para la mayoría de las operaciones de la cavidad torácica
La prolongación posterior es útil para mejorar el acceso a mediastino y a la cisura superior
El musculo dorsal ancho usualmente es transeccionado, pero el musculo serrato menor es conservado y retraido anteriormente TORACOTOMÍA
POSTEROLATERAL Ventajas Buena exposición de casi toda la cavidad torácica
Buena exposición del pulmón, hilio, mediastino medio y posterior, traquea y esófago Desventajas Mala exposición de los tumores del mediastino anterior
Mayor sangrado y disección muscular
Es mal tolerada en paciente con baja reserva
cardiorespiratoria
Mayor frecuencia y prolongación del dolor postoracotomía Procedimiento Incisión 2 centímetros por debajo del ángulo de la escápula desde el ángulo de las costillas por detrás hasta el borde anterior de músculo dorsal ancho paralela a los espacios intercostales, el cuerpo del dorsal ancho se secciona en el lecho de la incisión

Se secciona la aponeurosis y se localiza el espacio auscultatorio y se eleva el serrato mayor, se localiza el espacio intercostal adecuado identificando la segunda costilla que es la mas prominente

La incisión del espacio intercostal se realiza sobre el borde superior de la costilla por la orientación de los músculos intercostales la sección de los mismos debe ser de la zona posterior a la anterior

El ingreso a la pleura debe ser de forma roma

En pacientes de la tercera edad debe seccionarse una costilla por encima y otra por debajo en el borde de los músculos espinosos para evitar las fractura de las costillas al separar la herida

En algunos pacientes con adherencias del pulmón al tórax es recomendable la sección subperiostica de la costilla inferior Simpatectomía cervicodorsal
Enfermedad bulosa del vértice
Biopsia de lesiones del vértice TORACOTOMÍA
AXILAR Ventajas Buen acceso para pleurodesis, resección de vesículas, bulas, o nódulos del lóbulo superior, algunos tumores mediastinales
Mínima transección muscular y menores molestias postoperatorias Desventajas Exposición limitada al resto de la cavidad torácica
El nervio torácico largo y los nervios intercostobraquiales pueden ser lesionados Procedimiento Incisión de 6-8 cm. por debajo de línea vellosa axilar y la disección se realiza entre los músculos dorsal ancho y pectoral mayor, teniendo cuidado de preservar el nervio torácico largo
Se ingresa a la pleura a través de tercer espacio intercostal al resecar la costilla Gracias... Incisión Toracoabdominal Permite la sección simultanea de la cavidad pleural y abdominal
Se prefiere la aproximación izquierda (facilita intervenciones esofágicas, gástricas, esplénicas y retroperitoneales
Suturar diafragma con sutura no absorbible y su cierre está diseñado para evitar herniaciones Procedimiento 1. Paciente en posición lateral con la cadera rotada posteriormente 45 grados mas
2. Se hace una incisión oblicua desde la linea media siguiendo el margen costal (se puede extender la incisión como una toracotomía posterolateral)
3. El músculo dorsal ancho y serrato son divididos y se ingresa a la cavidad por el sexto o séptimo espacio intercostal
4. Se corta bruscamente el margen costal
5. La exposición se completa con la división del diafragma
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