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Sesión 1 Clínica de los Trastornos interiorizados

Seminario sobre trastornos interiorizados en niños y adolescentes
by

Irene De La Cruz

on 8 March 2013

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Transcript of Sesión 1 Clínica de los Trastornos interiorizados

Marzo 2013 Trastornos Interiorizados en niños y adolescentes Bibliografía Trastornos del estado de ánimo Comeche Moreno, M.I. y Vallejo Pareja, M.A. (2005) Manual de terapia de conducta en la infancia. Madrid: Dykinson-psicología.

Méndez Carrillo, F.X. (2011) El niño que no sonríe. Madrid: Pirámide.

Méndez Carrillo. F. X. (2013). Miedos y temores en lainfancia. Madrid. Pirámide.

Vallejo Ruiloba, J. (Ed.) (2011) Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson. Clínica de los trastornos interiorizados
en la infancia y adolescencia Sesión 1 Índice de sesión Incluye todos aquellos trastornos cuyos síntomas o manifestaciones fundamentales, con frecuencia definitorios, no suelen concretarse en conductas manifiestas.

Predominan las anomalías y disfunciones cognitivas y emocionales.

Generan mayor sufrimiento primario para el afectado que los exteriorizados.

Son los trastornos por los que menos consultan, primero estarían los trastornos del aprendizaje (fracaso escolar) y los trastornos exteriorizados.

Son menos detectados y reconocidos por padres y educadores. Trastornos interiorizados/emocionales Trastornos de Ansiedad Reacción emocional normal en los individuos.

Reacción del sistema nervioso autónomo ante estímulos que pueden suponer una amenaza.

Carácter adaptativo: ayuda a la supervivencia activando los recursos del organismo.

A partir de los 6 meses: ansiedad de separación normal.
7-8 meses ansiedad ante el extraño. Ansiedad Ansiedad patológica:
Ansiedad demasiado elevada o que aparece en situaciones en las que no hay motivo de alarma real.
Pierde su valor adaptativo.
Provoca malestar y un funcionamiento psicosocial y fisiológico anómalo.

Son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en niños.
Prevalencia 9-21%
A partir de los 6 años 2niñas:1niño. Trastornos de ansiedad Irene de la Cruz Briceño
PIR-3 Sesión 1:
Clínica de los trastornos interiorizados
Sesión 2:
Evaluación psicológica de lo TI
Sesión 3:
Abordajes de intervención psicológica CC
Sesión 4
Abordajes de intervención psicológica basados en AP.
Documental el niño medicado Índice de sesiones Es muy habitual la comorbilidad de los distintos trastornos de ansiedad.
90% TAG presentan otro trastorno de ansiedad.

Depresión también asociada comórbidamente, especialmente en adolescentes.
50% en rechazo escolar.
75% en TAG. Definición de trastornos interiorizados
Trastornos de ansiedad
Miedos y Fobias
TAS
TAG
Mutismo selectivo
Trastorno de Pánico
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastornos por estrés
Trastornos del estado de ánimo
Trastornos depresivos
Trastorno bipolar La significación de los miedos infantiles se ha subestimado basándose en:
Son transitorios
Son leves
Son evolutivos
Los niños presentan más miedos que los adolescentes.
La pauta evolutiva de los miedos infantiles es el debilitamiento de los miedos físicos y el acrecentamiento de los miedos sociales con la edad.
Epidemiología:
Miedos muy comunes. 30-50% Miedos Infantiles Dos tipos de explicaciones:

Hipótesis biológica: el sexo masculino está mejor dotado para las conductas de lucha que para la huída (mayor tamaño y peso).

Hipótesis sociocultural: la educación y los estereotipos sociales (los chicos tienen que defender a las chicas) influyen en el desarrollo del miedo.
Esta pauta cultural facilita la libre expresión de los temores en consonancia con el rol femenino tradicional. De los niños se espera mayor valentía, admiten menos los miedos. Miedos y diferencias de género Miedo al Fracaso y a la crítica.
Miedo a lo desconocido.
Miedo a los animales y a las heridas.
Miedo al peligro y a la muerte.
Miedos médicos. Tipos de Miedos infantiles Seguridad.
Seres fantásticos.
Características propias.
Separación o pérdida de seres queridos. Miedo a la oscuridad Preparatoriedad de la especie humana.

Predisposición del niño.
Vulnerabilidad biológica.
Vulnerabilidad psicológica.

Procesos de condicionamiento:
Condicionamiento clásico.
Condicionamiento operante.
Aprendizaje social.
Aprendizaje cognitivo Factores explicativos Mecanismos de mantenimiento

Beneficios:

Atenciones especiales.

Alivio del malestar. Características:

La respuesta es desproporcionada en relación al estímulo.

La respuesta es desadaptada. Fobias Patrón complejo de respuestas emocionales negativas de los sistemas psicofisiológico, motor y cognitivo, que resultan desproporcionadas y desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipación de estímulos concretos .

Importante el criterio temporal. En la clínica no es imprescindible siempre que la respuesta emocional sea desproporcionada y desadaptada. Fobia Específica No aparece en las clasificaciones más difundidas.

Incapacidad total o parcial del niño de acudir al colegio como consecuencia de un miedo irracional a algún aspecto de la situación escolar. Fobia/Rechazo Escolar Miedo persistente a una o varias situaciones sociales en las que el sujeto debe tener contacto con personas no familiares o exponerse al juicio de otras personas.

Estos enfrentamientos provocan ansiedad, miedo al fracaso, desorganización conductual e incluso crisis de angustia.

Los menores no siempre reconocen como desproporcionado este miedo.

En la fobia social suele aparecer:
Autoimagen general negativa.
Autoestima baja.
Habilidades sociales limitadas. Fobia Social Fobia específica 3%. Fobia animal 6%.
La mayoría de las fobias específicas se inicia en la infancia Criterios DSM-IV-TR A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos. B. La exposición al estímulo fóbico provoca una R inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. D. Las situaciones fóbicas se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por las situaciones temidas:

Interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones académicas o sociales.
Provocan un malestar clínicamente significativo. F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de:

Otro trastorno mental
Una enfermedad médica Especificar tipo:
Fobia animal.
Fobia ambiental.
Fobia sangre-inyecciones-daño.
Fobia situacional.
Otras fobias Dificultad grave para asistir a la escuela, que en ocasiones produce periodos prolongados de absentismo escolar. (2 o más ausencias en promedio por semana durante 4 semanas).

Grave trastorno emocional, que incluye excesivo temor, explosiones de mal humor, o quejas de estar enfermo en relación con la perspectiva de acudir al colegio.

El niño permanece en casa con conocimiento de los padres cuando debería estar en el colegio.

Ausencia de características disociales como robos, mentiras o destructividad. La posibilidad de acudir al colegio produce en el niño angustia anticipatoria, que se produce justo antes de ir al colegio, o la tarde/noche anterior.

Los síntomas de angustia suelen acompañarse de un cuadro neurovegetativo (náuseas, vómitos, diarrea, abdominalgia, cefaleas).

El niño puede especificar o no un motivo de los síntomas de ansiedad.

No todos los niños que tienen fobia escolar presentan TAS.

Consecuencias a largo plazo: menores oportunidades de acceso a educación superior, problemas laborales, dificultades sociales y mayor riesgo de enfermedades mentales en el futuro.

Fobia escolar más frecuente en > 12 años. TAS en <12 años.

Prevalencia estimada: 1-3%. Factores precipitantes y/o mantenedores Criterios DSM-IV-TR A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. D. Las situaciones sociales o actuaciones en público se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por las situaciones temidas:

Interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones académicas o sociales.
Provocan un malestar clínicamente significativo. F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses como mínimo. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a :

Efectos fisiológicos directos de una sustancia.

Una enfermedad médica

Otro trastorno mental Especificar si:

Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación) Niños: sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. Niños: la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Niños: Puede faltar este reconocimiento Único trastorno de ansiedad, junto con el mutismo selectivo, cuya existencia o inicio no se reconoce en adultos.

Ansiedad excesiva ante la separación real o supuesta del menor respecto de las personas con las que ha establecido vinculación afectiva.

En situaciones de separación física el niño teme que a esas personas les sucedan desgracias irreparables o que no regresen.

También piensan que a ellos puedan sucederles todo tipo de males: secuestros, accidentes, asesinatos. Trastorno de ansiedad por separación
Preocupación temerosa, excesiva e incontrolable, persistente y carente de realismo, no vinculada a situaciones, eventos u objetos específicos que se extiende a situaciones pasadas, presentes y futuras.

Forma crónica de ansiedad, de tipo cognitivo y naturaleza incontrolable.

Muestran frecuentemente irritabilidad, impaciencia, fatiga, dificultad para concentrarse, alteraciones del sueño o tensión muscular.

Manifestaciones fisiológicas de tensión habituales. Trastorno de Ansiedad Generalizada Pese a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal en determinadas situaciones o con determinadas personas (frecuentemente todas las no familiares).

Suele tener inicio en la etapa preescolar. Mutismo selectivo Presencia recurrente de ataques de pánico, que duran minutos u horas.

Es más frecuente en niñas que en niños.

Prevalencia baja en edades tempranas.

Prevalencia general en adolescentes del 1%.

Suele iniciarse al final de la adolescencia o a mitad de la treintena. Trastorno de Pánico Presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes que interfieren de forma significativa en la vida de la persona. Trastorno obsesivo compulsivo Consecuencia de la exposición del niño a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, o cuando observa o tiene conocimiento de una situación en la que existe una amenaza para la vida de las otras personas.

La proximidad y recurrencia del suceso, las habilidades de afrontamiento y los recursos de apoyo, influyen en la aparición o no del trastorno.

Prevalencia: 74% de los niños expuestos directamente a una experiencia traumática.
En niños más mayores frecuentes pesadillas sobre el acontecimiento traumático.
Pueden revivir el acontecimiento a través de juegos esteriotipados y repetitivos o mostrando determinadas conductas de etapas del desarrollo ya superadas.
Frecuente la aparición de síntomas físicos: dolores de estómago y cabeza. Trastorno por estrés postraumático Clásicamente, considerado como un fenómeno altamente biológico.

Interacción entre predisposición y ocurrencia de determinados factores externos que el niño vive de forma estresante.

Inicio agudo: precedido por sucesos estresantes (pérdida de familiar, cambio de domicilio o colegio, hospitalización).

Inicio crónico: experiencia de apego del niño con sus padres (Bajo cuidado y afecto+Alta protección y control)

Factor de vulnerabilidad para el desarrollo de trastornos de ansiedad en la adultez (pánico y agorafobia). Etiología Criterios DSM-IV-TR A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias, malestar o precupación excesiva recurrente o persistente:

1. Cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.

2. Posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño.

3. Posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante.

4. Ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.

5. Estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.

6. Dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa

7. Pesadillas repetidas con temática de separación

8. Quejas repetidas de síntomas físicos cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación B. La duración del trastorno debe ser por lo menos de 4 semanas. E. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia. D. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por las situaciones temidas:

Interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones académicas o sociales.
Provocan un malestar clínicamente significativo. Especificar si:

Inicio temprano: Si tiene lugar antes de los 6 años C. El inicio se produce antes de los 18 años de edad. Las manifestaciones de angustia son patentes tanto durante la separación como antes de la misma (ansiedad anticipatoria).

Cuando está separado de las personas vinculadas, se muestra retraído, apático, triste, no se concentra en tareas o juegos, etc.

Suele ser de inicio más precoz (media: 7,5 años).

Prevalencia: 4% en niños y adolescentes jóvenes.

Igual o Mayor incidencia en niñas. Es el trastorno de ansiedad más frecuente en la infancia tras el TAS.

Prevalencia 3%.

Edad media: 13 años.

Incidencia similar en ambos sexos. Criterios DSM-IV-TR C. La ansiedad y preocupación se asocian a uno (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).

1. Inquietud o impaciencia

2. Fatigabilidad fácil

3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

4. Irritabilidad

5. Tensión muscular

6. Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador) B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación. F. Estas alteraciones no se deben a:

los efectos de una sustancia
enfermedad médica
No aparecen exclusivamente en el transcurso de un TEA, un trastorno psicótico o un TDG. E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos :

Interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones académicas o sociales.

Provocan un malestar clínicamente significativo. A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades. D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas otro trastorno, y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático. Factores predisponentes y mantenedores:
Niveles elevados de ansiedad, timidez.
Exceso de protección paterna.
Acomodación a sistemas alternativos no verbales.
Excesiva atención a estos comportamientos silenciosos. Refuerzo de estas conductas.

Algunos estudios: Posible relación entre mutismo selectivo y fobia social en adultos.

Epidemiología:
1% en la escuela primaria.
Mayor incidencia en población femenina. Puede iniciarse:

Progresivamente consecuencia de timidez extrema.

Bruscamente a partir de alguna situación estresante.

Diferentes niveles de expresión y afectación social:

Disfruta del contacto con los otros, juega en silencio.

Estrategias de comunicación alternativa con amigo cercano.

Considera las interacciones sociales incómodas, no participa. Criterios DSM-IV-TR A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. B. La alteración interfiere el rendimiento escolar o la comunicación social. D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situación social. E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación y no aparece exclusivamente en el transcurso de un TGD, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. C. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no se limitada al primer mes de escuela). Hasta los años 90 no se reconocían en niños.

Experimentación crítica (ataques de pánico) de algunos síntomas fisiológicos (taquicardia, ahogo, mareo, sudoración, naúseas, escalofríos, etc) y cognitivos (miedo a morir, volverse loco, perder el control, etc).

En los niños estos síntomas cognitivos pueden concretarse exclusivamente en la experimentación de miedo indefinido.

Los síntomas más frecuentes en niños son las palpitaciones, los temblores, la dificultad respiratoria y el mareo.

Como en adultos puede aparecer agorafobia asociada, siendo más frecuente en adolescentes que en niños. Crisis de ansiedad Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca
2. sudoración
3. temblores o sacudidas
4. sensación de ahogo o falta de aliento
5. sensación de atragantarse
6. opresión o malestar torácico
7. náuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofríos o sofocaciones Ataques de Pánico (DSM-IV-TR) Clínica semejante a la del adulto.

Se inicia mayoritariamente alrededor de los 10 años.
Lo padecen más niños que niñas.
Frecuentemente asociado con trastornos exteriorizados.
Cuenta con más antecedentes familiares de TOC y tics.
Muy a menudo se acompaña de tics.
Pueden no considerar las compulsiones y obsesiones como irracionales.
Los síntomas pueden resultar egosintónicos.
Los familiares suelen estar implicados en las compulsiones.
NO confundir los rituales obsesivos con conducta repetitivas lúdicas o mágicas. Obsesiones de contaminación.

Duda patológica u obsesión de duda.

Pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones.

Necesidad de simetría o precisión: lentitud excesiva. Cuatro Patrones principales en niños Aparece en un 0,3-0,4% de la población infantil y adolescente. Poco frecuente pero severidad igual o mayor que en adultos.

Duración media de la sintomatología: 2 años Criterios DSM-IV-TR A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. E. El trastorno no se debe:
Efectos fisiológicos directos de una sustancia.
Enfermedad médica D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él. Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones académicas o su vida social. B.En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Niños: Este punto no es aplicable T. Estrés A. Criterios DSM-IV-TR TEP criterios DSM-IV-TR A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás.
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados. E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo, tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas
5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos.


2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento.


3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo


4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático Niños: juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma Niños: sueños terroríficos de contenido irreconocible. Niños: reescenificar el acontecimiento traumático específico . F. Estas alteraciones:

Interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones académicas o sociales.

Provocan un malestar clínicamente significativo. A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos:

1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional
2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido)
3. desrealización
4. despersonalización
5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) F. Estas alteraciones:
Interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones académicas o sociales.
Provocan un malestar clínicamente significativo. G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. E. El trastorno no se debe:
Efectos fisiológicos directos de una sustancia.
Enfermedad médica
Trastorno psicótico breve Emoción que se experimenta en situaciones en las que se pierde algo valioso (salud, empleo, ser querido) y cuando se viven experiencias negativas (conflicto).

Papel adaptativo: funciona como señal que avisa de la posible pérdida de cosas buenas o de la previsible ocurrencia de acontecimientos malos.

Reacción presente desde la infancia a la vejez. Tristeza y desarrollo emocional Mito del niño feliz: los niños son alegres por naturaleza.

4 posiciones:
No existe la depresión infantil.
Sí existe la depresión infantil, pero no como trastorno específico.
Sí existe la depresión infantil, distinta a la depresión adulta.
Sí existe la depresión infantil, similar a la depresión adulta.

Hasta el último tercio del siglo XX no se empieza a aceptar, definir y sistematizar el concepto de depresión en la infancia. Criterios DSM-IV-TR B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto C. Los síntomas:
Interfieren con la rutina normal de la persona, con las relaciones académicas o sociales.
Provocan un malestar clínicamente significativo. E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo D. Los síntomas no son debidos a:
Los efectos de una sustancia.
Una enfermedad médica Trastornos Depresivos A. Presencia de 5 (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 ó 2 .
1. Estado de ánimo depresivo.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades.
3. Pérdida o aumento importante de peso, o pérdida o aumento del apetito casi cada día.

4.Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión.
9. Pensamientos recurrentes de muerte , ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable En los niños valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso Cambios en la forma de ser.

Cambio en funciones corporales.

Cambio en funciones mentales.

Estado de ánimo disfórico.

Ideación autodespreciativa. Signos de alarma Distimia: mayor dificultad en el diagnóstico. Inicio a menor edad. Más trastornos exteriorizados asociados pero menos trastornos de ansiedad que los otros dos.

DM y Depresión Doble: experimentan más anhedonia, más conductas suicidas, mayor sentimiento de culpa y menor autoestima que los distímicos.

Depresión doble: peores relaciones con compañeros y menos actividades de ocio.

Trastorno distímico infantil puede ser considerado como un marcador precoz de enfermedad afectiva recurrente. Epidemiología:
Infantil: 2%. 1:1.
Adolescente: 5%. 2:1.

Comorbilidad:
Entre el 40-90% presentan otros trastornos psiquiátricos.
50% dos o más trastornos comórbidos.
Dx más frecuentes: ansiedad, trastornos exteriorizados, TDAH y en adolescentes trastornos por consumo de sustancias psicoactivas.

Pronóstico:
Se asocia a un peor funcionamiento social, no casarse, peor calidad de vida, más comorbilidad, peor autoestima, más episodios depresivos e intentos de suicidio. Modelos explicativos de la DI Conducta agresiva.

Alteraciones del sueño.

Cambios rendimiento escolar.

Socialización disminuida. Predomina inicio insidioso y curso crónico.
Prepúberes: prevalencia entre sexos semejante, con predominio masculino.
Menores: humor predominante  disforia e irritabilidad, más que tristeza.
Trastorno predominantemente reactivo.
Más menores depresivos que adultos desarrollan TB.
Molestias somáticas frecuentes (abdominalgias, cefaleas y naúseas).
Las alucinaciones no son infrecuentes, sobretodo en niños pequeños.
Delirios se presentan fundamentalmente en adolescentes.
Ideas de suicidio presentes en niños y adolescentes, intentos más a menudo en adolescentes.
Suicidio consumado en 3% de los casos. 6 veces más frecuente que en población general. Diferencias con la depresión adulta Teoría Socioambiental Teoría de la Indefensión aprendida Teoría Cognitiva Teoría del Autocontrol El ambiente influye decisivamente en el estado de ánimo.
Tasa baja de reforzamiento positivo:
El ambiente dispone de escasos reforzadores.
Las habilidades del niño para obtener reforzadores son deficitarias.
Incapacidad para disfrutar de los reforzadores disponibles (niveles de ansiedad social).
Tasa alta o aumento importante de estimulación aversiva o castigo.
Mantenedores de la depresión:
A corto plazo: refuerzo social positivo de conductas depresivas.
A largo plazo: La conducta depresiva resulta aversiva. Evitan el contacto. Lewinsohn Seligman Beck Rehm Pérdida percibida de control del ambiente o expectativa de incontrolabilidad:
Historia de fracasos en el manejo de las situaciones.
Historia de reforzamientos sobre una base no contingente.

Teoría de las atribuciones. La Falta de control se atribuye:
A factores internos: descenso de autoestima.
A factores estables: cronicidad.
A factores globales: generalización a otras situaciones. En los trastornos depresivos existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la información.
Los sentimientos de tristeza depende, más que de los sucesos en sí, de la interpretación que se hace de ellos.
Importancia de las experiencias tempranas negativas que originan pautas de pensamiento erróneas o esquemas cognitivos inadecuados.
Triada cognitiva de la depresión: visión negativa sobre uno mismo, el mundo y el futuro.

Interacción entre tres factores:
Presencia de actitudes o creencias disfuncionales.
Alta valoración subjetiva de la importancia de esas experiencias (estructura de personalidad)
Ocurrencia de un estresor específico anterior a los otros factores La depresión es consecuencia de la pérdida de una fuente de reforzamiento externa + deficiencias en el proceso de autocontrol.

Déficit en las 3 fases en el proceso de autocontrol:
Autoobservación:
Atención preferente a sucesos negativos.
Atención preferente a consecuencias inmediatas.
Autoevaluación.
Metas poco realistas.
Atribuciones erróneas.
Autorreforzamiento/Autocastigo.
Autorreforzamiento deficitario.
Autocastigo excesivo. Trastornos Bipolares Kraepelin (1921) existencia de manía en niños.

Finales del S XX  relevancia en la infancia y adolescencia.

En los 90 empieza a tomar fuerza la hipótesis de que los síntomas del TBP se manifiestan de otra manera.

La CIE-10 y el DSM-IV no lo incluyen entre los trastornos de inicio en la niñez o adolescencia.

Se siguen los mismos criterios de manía que en adultos. Sintomatología varía en f(x) de la edad. Características específicas
del TBP en niños TDAH:
Ambos presentan: alteración de la atención, pensamiento acelerado, distraibilidad, hiperactividad motora y conducta impulsiva.

En TDAH:
Habitualmente no existen trastornos afectivos familiares.
No aparecen síntomas psicóticos.
Responden bien a estimulantes.
Nula mejoría con litio.

Comorbilidad:
TDAH (11-98%), T oposicionista desafiante, ansiedad Dx diferencial 1% en población general adolescente.

5,7% atravesaban un periodo de humor anormal y persistentemente elevado, expansivo e irritable.

16% en estudio de población clínica < 12 años. (Geller et al, 2004; Biederman et al, 2005)

Incidencia mayor en varones en inicio precoz (<13 años). Tras 2,5 años de iniciarse un episodio  81% completamente recuperados.
1,5 años después de lo anterior  62% presentan recurrencias sindrómicas, sobretodo depresión.
1/3 tiene 1 recurrencia, un 30% al menos 2.
El 25% con TBI evoluciona a TBII.
El 38% de los no especificados a TBI-II.

Peor evolución:
Inicio temprano.
No especificado.
Larga duración del episodio.
Nivel socioeconómico bajo.
Antecedentes familiares de trastornos afectivos. Nivel de desarrollo cognitivo:
dificultad en la expresión de emociones complejas
inferencias sobre el estado de animo a partir del comportamiento (Harrington & Myatt, 2003).

Discrepancias significativas en los síntomas maniacos referidos por padres, profesores y niños (Thuppal et al, 2002; Kahana et al, 2003; Tillman et al, 2004)

Heterogeneidad en las escalas diagnosticas utilizadas por distintos estudios. Wozniak y col Adolescentes bipolares (comparados con depresivos) presentan peor funcionamiento general y tasas más elevadas de comorbilidad, más intentos de suicidio y más consultas psiquiátricas.

Antes del inicio del trastorno, con frecuencia se observan cambios prodrómicos (humor depresivo, aumento o reducción de energía, astenia, descontrol colérico y/o arrebatos emocionales e irritabilidad). Dificultades Diagnósticas específicas En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos. En los niños este reconocimiento puede faltar. (King, 1995) Criterios Propuestos Características en la Infancia 1. Irritable, colérico, malgeniado, chiflado, soez, irrespetuoso, amenazante, enérgico.

2. Explosividad afectiva.

3. Inatento, atolondrado, insensato, acelerado, con accesos de risa incontrolados o siendo el payaso de la clase.

4. Depresivo, triste, duro consigo mismo, tendencias suicidas, autodestructivo, autolesiones.

5. La fase de grandiosidad (manía) se manifestaría como desafío extremo u oposición. El inicio puede ser muy temprano.

En menores maniacos el 70% comenzó antes de los 5 años y en el 23% los padres creían que había estado presente desde siempre (Wozniak y cols., 1995) Alternancia de episodios de depresión y de manía o hipomanía y periodos de estabilidad del estado de ánimo. Más irritabilidad, e incluso violencia, a lo largo de todos los episodios.
Más psicopatologías asociadas.
Más trastornos crónicos que episódicos.
Menos episodios discretos de depresión severa o manía eufórica.
Más síntomas mixtos depresivos y maniacos.
Episodios múltiples (ciclos rápidos). Inicio Temprano (antes de los 9 años) Epidemiología Pronóstico Las niñas puntúan más alto en los inventarios de miedos que los niños. Money, Graciano y Kart (1985) (Ollendick, King y Frary, 1998; Sandín y Chorot, 1998) Acontecimientos vitales negativos:
Muerte o separación de los padres.
Padecer una enfermedad que precise permanecer en casa u hospitalización. Factores relacionados con la escuela:
Cambio de colegio o clase.
Experiencias de ridículo, críticas, amenazas, peleas. Factores relacionados con el niño:
Miedo a la separación de los padres.
Problemas de hhss.
Complejos físicos o bajo rendimiento académico. Factores relacionados con la familia:
Sobreprotección.
Expectativas poco realistas sobre el rendimiento académico.
Falta de recursos.
Desajuste marital. Observación en otros niños (hermanos, amigos, compañeros). Reforzamiento negativo: prevención de la ansiedad o de consecuencias negativas.
Reforzamiento positivo: atención, mimos, realización de actividades agradables. Depresión, Distima y Depresión doble (Geller et al, 2002; Kowatch et al, 2005)
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