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Hemorragia Digestiva baja - UNE

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by

denis gabriel caballero ferreira

on 20 September 2014

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Transcript of Hemorragia Digestiva baja - UNE

Hemorragia Digestiva Baja
HDB
Se denomina hemorragia digestiva baja a la originada en patologia que se asienta entre el angulo de Treitz y el ano
Etiologia
Patologias Colorrectales 80%
Antecedentes, signos y síntomas:
Edad.
Patologías previas.
Ingesta de fármacos
Antecedentes quirúrgicos
Melena, hematoquexia, proctorragia.
Modificaciones del habito intestinal
Perdida de peso.
El 10% de los ingresos se debe a hemorragias digestivas.
El 20% de las HD corresponde a HDB
ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 – 50 %
ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %
E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %
NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %
HEMORROIDES/ FISURAS 4 %
COLITIS INFECCIOSAS < 10 %
COLITIS ISQUEMICA < 10 %

Patologias del intestino delgado 2- 15%
Proctitis postradiacion 1-5%
Causas mas frecuentes según grupo etario
A. Mayores de 60 años
Angiodisplasias, diverticulos, neoplasias y colitis ulcerativas.
B. 14 - 60 años
Polipos y neoplasias benignas del colon, colitis ulcerativa, angiodisplasias y neoplasias
C. Menores de 14 años
Complicaciones hemorragicas de Meckel, polipos benignos e intususcepciones
Diverticulosis colica
Su alta prevalencia determina que sea una causa comun de HDB
75 % se encuentra en el colon izquierdo
El sangrada diverticular ocurre en un 50 a 90 %de los casos del colon derecho
El sangrado suele ser indoloro y se autolimita en un 70 % a 80 %
Angiodisplasias
Se trata de ectasia vascular en mucosa y submucosa
Se localizan en ciego, colon ascendente e ileo distal
Incidencia aumenta con la edad
Generalmente son autolimitados
Dx por colonoscopia o arateriografia.
Colitis ulcerosa y Enf. de Crohn
La hemorragia aguda masiva es poco frecuente en la colitis ulcerosa
Si el tto medico fracasa se recurre a la colectomia
En la enfermedad de Crohn la hemorragia varia del 1-17%.
Requieren cirugia los que presentan sangrado persistente o resangrado
La colitis ulcerosa tiene mayor incidencia de HDB que la enf. de Crohn
Isquemia intestinal
Se acompaña de hemorragia en alrededor del 65%
En sujetos añosos con otras patologias asociadas
Estudio baritado de colon contribuye al dx. mostrando estrecheces, edema y las imagenes de pseudopolipos
Evolucionan a estenosis cicatrizal que requieren tto quirurgico diferido
Neoplasias
Causa poco comun pero grave de HDB
El sangrado se produce por erosion o ulceracion subyacente
Son mas frecuente las perdidas hematicas cronicas o pequeñas hemorragias intermitentes
El dx en colon puede hacerse por enema opaco o colonoscopia.
En el ID se puede recurrir a la capsula endoscopica o arteriografia.
Transtornos anorrectales
Las hemorroides provocan hematoquezia (internas) o proctorragias (externas)
La sangre generalmente es rojo rutilante y el pcte consulta por manchar el inodoro o el papel higienico
Son causas comunes de sangrado en menores de 50 años
Otras causas son la fisura anal
Clasificación
de las
Hemorragias digestivas
Según la forma de presentación
Aguda : hipovolemia
Crónica: anemia
Crónica agudizada
Según la repercusión hemodinamica
Compensada
Descompensada
Según la magnitud de hipovolemia al ingreso
Leve
Moderada
Grave
Masiva
La perdida de sangre es del 15¬% (hasta 750 cc.

de la volemia
). No hay cambios hemodinamicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no continuar la perdida estos pacientes se equilibran con la ingesta liquida oral o la administración de 500 ml. de solución salina isotónica
la perdida de la volemia esta entre el 15 - 30 % (750 al 1500 cc de la volemia)
. Esto trae repercusión hemodinamica, aumento de la frecuencia cardiaca (mayor a 100/ min. ), con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores esta dentro de las cifras normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre 20 y 30 por min., diuresis disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo a pesar de la posición ortostatica
La perdida es del 30 a 40 % de la volemia (1500 a 2000 cc)
.El pcte esta ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de l frecuencia respiratoria (mayor a 30 / min. )
FC:mayor a 120/ min. , PA: disminuida (caída de 40 mm hg. o mas de su presión normal o menos de 100 mm hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuida. Llenado capilar lento.
La perdida es mayor al 40 % (mayor a 2000 cc.)
El pcte esta confuso o en coma. Hay palidez de piel o cianosis. FC: mayor a 140/min. P: filiforme, taquifigmico. llenado capilar ausente. PA: muy disminuida siendo difícil establecer la diast. Oliguria franca.
Examen fisico
Valorar en principio la cuantía del sangrado.
Posición del pacte.
FC.
FR.
Pulso
P.A.
Palidez de piel y mucosas
Llenado capilar
Tacto rectal
Controlar diuresis.
Conducta
Certificar la perdida Hematica
Evaluar el impacto hemodinamico
Tratar el síndrome hipovolemico
Clasificación del tipo de hemorragia.
Establecer el origen del sangrado
Detener la hemorragia activa si es posible
Tratar el trastorno causal.
Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
LABORATORIO
HEMATOCRITO.
HEMOGLOBINA
GRUPO sanguíneo
ELECTROLITOS
TP, TTPA.
Metodos de estudio
Endoscopia
Angiografia
Centellografia radioisotopica
Cápsula Endoscopica
Enteroscopia preoperatoria
Anoscopia y rectosigmoideoscopia
Puede ser utilizada de inicio
Permite diagnosticar lesiones y en ciertos casos tratarlas
Se determinan: hemorroides, fisuras sangrantes, pólipos o tumores
tiene un alcance ce 25cm
Colonoscopia
Permite localizar con precisión el lugar de la hemorragia
Establecer la etiología
Muestra para biopsia
Intervención terapéutica
Las desventajas incluyen la necesidad de una preparación intestinal, riesgo de sedación en un paciente hemodinamicamente inestable
No siempre es posible identificar el sitio de sangrado activo
Se puede hacer una preparación rápida (4-8lt)
los pacientes que no toleran la preparación pueden requerir una SNG
Angiografia
Puede evidenciar el sitio de sangrado, signos radiológicos de la lesión causal y realizar hemostasia por embolizacion
La positividad diagnostica llega al 80%
El flujo mínimo debe ser de 0.5 a 1 ml/min
Sin hemorragias activas se puede evidenciar angiodisplasias.
Complicaciones en el 11%
Indicado para hemorragias graves sin identificación
Tac multidetector
Puede demostrar hemorragias activas o potencialmente sangrantes como tumores o angiodisplasias
Es un método no invasivo y no necesita preparación
En 2006 aparece el primer trabajo prospectivo con sensibilidad del 90,9% y especificidad del 99%
Muy util en el dx de hemorragia de origen oculto
Puede detectar sangrados de 0,3ml/min.
Medicina Nuclear
Los estudios gammagráficos utilizan hematíes marcados con tecnecio (Tc99m) para localizar el punto de sangrado
Detecta sangrados a débitos entre 0,1 y 0,4ml/min, con una sensibilidad del 93% y una especificidad del 95%
Los criterios diagnósticos son el acumulo intraluminal del trazador, el aumento progresivo de intensidad y movimiento del radiotrazador a lo largo del tiempo
útil en la HD visible de origen indeterminado a bajo débito, en sangrados venosos y sangrados intermitentes
En pacientes jóvenes con HDB y sospecha de divertículo de Mecke
Capsula endoscopica
Permite explorar la totalidad del intestino delgado
Su principal indicación es la hemorragia de origen indeterminado con una sensibilidad entre el 42-80%
Las limitaciones de la técnica incluyen una baja resolución de la imagen, el peligro de retención de la cápsula en áreas de estenosis o divertículos, su elevado precio y la existencia de discrepancias inter-observador
La CE está contraindicada en pacientes con marcapasos, desfibrilador, cirugía digestiva previa o sospecha de estenosis/obstrucción intestinal
Tratamiento
Tto.Endoscopico
TtoAngiografico
Cirugia
tto. Endoscopico
Inyeccion con adrenalina
Coagulacion termica
Dispositivos mecanicos
TTo. Angiografico
La embolización mesentérica es una alternativa terapéutica cuando la arteriografia demuestra hemorragia activa.
Eficacia hemostática de aproximadamente el 90%
Complicaciones del 10%
Deberia reservarser para aquellos sangrados activos con inestabilidad hemodinamica donde no se pudo realizar una colonoscopia o no se pudo identificar el sitio del sangrado
TTo. Quirurgico
La mayoria no requerira operacion
Es la de eleccion en neoplasias
Esta indicado generalmente en pacientes con hemorragias persistentes que no se ha podido cohibir la hemorragia con la terapia conservadora
Inestabilidad Hemodinamica.
Requerimiento de mas de 2000ml en 24hs
Cuando se detecta con seguridad el sitio del sangrado, la resección es una opción correcta .
Cuando no se puede establecer con seguridad, se recomienda una colectomia subtotal para evitar recidivas.
Muchas Gracias.
Indicaciones para tto quirurgico
Hemorragia activa que no puede ser detenida y requiere 4U o mas en 24hs
Hemorragia que pese al tto requiere de 2U o mas por dia durante 4 dias
Fracaso de la endoscopia o embolizacion
Resangrado
Pacientes de edad avanzada
Escasez de sangre para transfundir
Martí de Gracia, M.; Artigas Martín, J.M.;La tomografía computarizada multidetector como primera opción diagnóstica en la hemorragia digestiva baja aguda en Urgencias;Radiologia. 2011;53(Supl.1):43-50
S. Quiroga Gómez a, , M. Pérez Lafuente a, M. Abu-Suboh Abadia b, J. Castell Conesa c, Hemorragia digestiva: papel de la radiología, Radiologia, Vol. 53. Núm. 05. Septiembre 2011 - Octubre 2011
S. Quiroga Gómez a, , M. Pérez Lafuente a, M. Abu-Suboh Abadia b, J. Castell Conesa c, Hemorragia digestiva: papel de la radiología, Radiologia, Vol. 53. Núm. 05. Septiembre 2011 - Octubre 2011
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