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Densidad ósea

Tesina de Grado
by

María Fernanda Moncayo

on 8 January 2013

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Transcript of Densidad ósea

Determinar la relación existente entre la densidad ósea y el riesgo de fractura en los pacientes diabéticos tipo 2 del Hospital Provincial General Docente de Riobamba durante el período diciembre 2011 a noviembre 2012. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
TESINA DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL RELACIÓN DENSIDAD ÓSEA-RIESGO DE FRACTURA EN DIABÉTICOS TIPO 2 ATENDIDOS EN LA CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA. PERÍODO DICIEMBRE 2011 - NOVIEMBRE 2012 AUTORA:
María Fernanda Cueva Moncayo

TUTORES:
Dr. Gustavo Cazorla
Dr. Carlos Valarezo

Riobamba – Ecuador
2011 - 2012 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Más de 347 millones de personas con diabetes mellitus 1122 pacientes
Mujeres: 64%
Hombre:s 36% OMS: 75 millones de personas con osteoporosis en los países desarrollados
20 millones en EEUU = América Latina y el Caribe
Menor Incidencia en Hispanos (Bacon, et al) Estudio Retrospectivo determinó que 37 de cada 1000 egresos hospitalarios en Ecuador eran debidos a fracturas por ostoporosis.
HCAM (1996): Intervinieron 800 pacientes con fracturas de cadera sospechosas por ser causadas por osteoporosis (USD 1 760 000). OSTEOPOROSIS DIABETES SD Cuba: 1 308 750 de los cuales 375 000 tienen diabetes mellitus
Ecuador: Estudio longitudinal en el HDPNG documento baja DMO en 30 mujeres DIABETES MELLITUS Y BAJA DENSIDAD ÓSEA ¿Existe una relación entre la densidad ósea y el riesgo de sufrir fractura en los pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en el servicio de la consulta externa del Hospital Provincial General Docente de Riobamba? FORMULACIÓN DEL PROBLEMA OBJETIVO GENERAL Identificar el porcentaje de pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en el servicio de la consulta externa en el área de medicina interna del Hospital Provincial General Docente de Riobamba. Identificar los cambios en la densidad ósea de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de 40 a 64 años. Determinar el Riesgo de fractura a diez años en los pacientes diabéticos tipo 2 con cambios en la densidad ósea a partir de los Factores de Riesgo, mediante la herramienta de cálculo Frax. OBJETIVOS ESPECÍFICOS La relación de diabetes mellitus y osteoporosis se determinó desde hace 64 años, sin embargo, su coexistencia con diabetes mellitus tipo 2 es controversial y los estudios epidemiológicos realizados en países desarrollados muestran un aumento de la DMO, a pesar de que hipótesis expuestas manifiestan una serie de mecanismos moleculares consecuencia de la hiperglicemia y exceso de adiposidad que causan disminución de la densidad ósea. La escaza información sobre esta asociación en nuestro país, motivó la presente investigación, cuyo fin es determinar la prevalencia de esta asociación a nivel de un país en vías de desarrollo como el Ecuador y proporcionar una atención óptima de salud ósea. JUSTIFICACIÓN CAPÍTULO II DIABETES MELLITUS Es un síndrome metabólico, crónico y progresivo de múltiples etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de carbohidratos, grasas, y proteínas, que resultan de defectos en la secreción y/o acción de la insulina CLASIFICACIÓN Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 2
Otros tipos específicos de diabetes
Diabetes gestacional ETAPAS DE LA DIABETES Normoglicemia
Hiperglicemia Regulación alterada de la glucosa
Diabetes Mellitus DM no insulinorequiriente
DM insulinorequiriente
DM insulinorequirientes para sobrevivir 1 2 3 DIABETES MELLITUS TIPO 2 Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia causada por defectos en la secreción y/o acción de insulina, que está determinada genéticamente y favorecida por condiciones ambientales DIAGNÓSTICO Síntomas de diabetes + glicemia causal > 200 mg/dl
Glucemia en ayunas >= 126mg/dl
Glucemia 2h postcarga >= 200 mg/dl METABOLISMO ÓSEO REMODELADO ÓSEO OSTEOCLASTOGÉNESIS 1) El precursor se diferencia a preosteoclasto y además se activo e receptor RANK (M-SCF)
2) Los osteoblastos producen el RANKL que se unen al RANK de la superficie de los osteoclastos: proliferación y diferenciación hasta osteoclasto maduro OTEOBLASTOGÉNESIS METABOLISMO ÓSEO EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 En la mayoría de los estudios se ha demostrado un aumento de la DMO (Rotterman), otros mostraron DMO normal o inferior
A nivel lumbar los datos son muy dispares
En cadera los datos con uniformes (< DMO en ambos sexos)
Relación negativa con el grado de control metabólico, duración de la enfermedad. Efecto bifásico OSTEOPOROSIS Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por BAJA MASA ÓSEA y deterioro de la MICROARQUITECTURA del tejido óseo, con aumento de la FRAGILIDAD del hueso y consecuente tendencia a FRACTURAS. HIPOGLICEMIANTES ORALES Drogas insulinosecretoras: sulfonilureas, meglitinidas
Drogas insulinosensibilizadoreas: biguanidas y glitazonas
Inhibidores de la alfa glucosidasa: acarbosa y migritol
Análogos de las incretinas: Inhibidores de la DPP-4 y angonistas de la GLP1 INSULINOTERAPIA Tratamiento combinado
Insulinoterapia exclusiva: convencional o intesificada FÁRMACOS HIPOGLICEMIANTES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE FRACTURA GLITAZONAS Tanto en hombre como en mujeres
Directamente proporcional con la duración del tratamiento
Pioglitazona > rosiglitazona A través de la activación de los receptores PRAR- gamma en el hueso TRATAMIENTO Farmacológico No farmacológico FÁRMACOS HIPOGLICEMIANTES PROTECTORES ÓSEOS METFORMINA DIRECTA: Induce diferenciación osteoblástica y formación ósea
INDICRECTA: Previene los efectos deletereos de los AGEs sobe los osteoblastos FACTORES DE RIESGO DE BAJA DENSIDAD ÓSEA Y RIESGO DE FRACTURAS Factores biológicos o constitucionales
Estilos de vida
Factores ambientales
Déficit de hormonas sexuales
Enfermedades endócrinas, renales, hematológicas, inflamatorias crónicas Edad
Sexo
Raza
Historia familiar
Genéticos Nutricionales
H. tóxicos
Actividad física
Fármacos
Historia personal de fracturas Clima
Nivel socioeconómico CLASIFICACIÓN Idiopática Secundario Juvenil
Adulta
Involutiva: tipo I, II, III DIAGNÓSTICO Clínico
Marcadores bioquímicos de recambio óseo
Técnicas imagenológicas FRACTURA OSTEOPORÓTICA Es aquella ocasionada por un traumatismo de bajo impacto. Factores de riesgo de fractura FRACTURAS POR FRAGILIDAD EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 Fx de cadera Debido a la microangiopatía que disminuye la irrigación sanguínea al cuello femoral Fx vertebral Resultados no son uniformes Disminución de talla
Dolor difuso
Cifosis dorsal

FX VERTEBRAL OCULTA:
Distancia costilla - pelvis < 2 dedos
Distancia pared - occipucio > 0 cm

COLAPSO VERTEBRAL:
dolor intenso SIGNOS DE FRACTURA VERTEBRAL Los pacientes con diabetes mellitus no insulinorequirientes del Hospital Provincial General Docente de Riobamba presentan alteraciones en la densidad ósea y mayor riesgo de fractura. HIPÓTESIS Cambios en la densidad ósea Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLE INDEPENDIENTE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES Realizado por:
Fernanda Cueva DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y BAJA DENSIDAD MINERAL ÓSEA CAPÍTULO III CAPÍTULO V TIPO DE INVESTIGACIÓN
Básica, cualicuatitativa

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental, de revisión bibliográfica

TIPO DE ESTUDIO
Retrospectivo MÉTODO POBLACIÓN MUESTRA Pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en la consulta externa del Hospital Provincial General Docente de Riobamba de 40 años a 64 años en el período diciembre 2011 a noviembre 2012. 48 pacientes: ya que este examen que se lo envía con frecuencia TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS TÉCNICAS PARA EL ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Tabulación de datos en Epi_Info 2006 y Microsoft Office Excel 2010, representado en gráficos y tablas.

Aplicación informática FRAX CAPÍTULO IV PACIENTES CON DIABETES MELLITUS DEL HPGDR PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 40 A 64 AÑOS CON DENSITOMETRÍA ÓSEA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE PRESENTAN DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA FISIOPATOLOGÍA ALGORITMO DE MANEJO DE LA OSTEOPOROSIS/OSTEOPENIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 40 A 64 AÑOS DE EDAD EN EL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA CAPÍTULO VI El 99% de los pacientes con diabetes mellitus atendidos en el Hospital Provincial General Docente de Riobamba son de tipo 2, y prevalece el grupo de edad mayor a 65 años.

La mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en los pacientes del Hospital Provincial General Docente de Riobamba está dado en mujeres frente a un 10% en varones.

De acuerdo con la investigación sólo a partir del mes de julio de 2012 se inicia con la prueba de densitometría ósea central, por lo que de la población original de 1266 de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, sólo 48 pacientes fueron sometidos a esta prueba.

El 83% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan disminución de la densidad mineral ósea, con un predominio marcado (79%) de osteopenia sobre osteoporosis (4%). El 55% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son catalogados como no insulinorequirientes y reciben como medicamento principal la metformina; el 45% corresponde a pacientes insulinorequirientes, en este último están contemplados pacientes en tratamiento combinado (20%) y en tratamiento exclusivo convencional con insulina (25%).

En los pacientes diabéticos tipo 2 el ser no insulinorequirientes y recibir tratamiento con metformina no influencian positivamente sobre la densidad mineral ósea, ya que, determinados factores superan su efecto protector, estos son: mal control metabólico, índice de masa corporal elevado y duración de la enfermedad.

La disminución de la densidad mineral ósea se presenta con mayor frecuencia a nivel de la columna lumbar tanto en hombres como en mujeres; aunque existe diferencias a nivel del fémur, con un mayor porcentaje en hombres (43%) que en mujeres (18%), además se observa que esta disminución es mucho más frecuente (78%) a nivel de fémur izquierdo que en el derecho (22%). El porcentaje de osteopenia en los hombres es superior (88%) al de las mujeres (78%), observándose además un 5% de pacientes de sexo femenino con osteoporosis, trastorno que no se presenta en el sexo masculino.

La disminución de la densidad mineral ósea en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 aumenta progresivamente conforme la edad, por ejemplo al grupo de edad de 50-54 años le corresponde un 10% frente a un 43% en el grupo de edad de 60-64 años.

El mal control metabólico (> 110 mg/dl), índice de masa corporal elevado (sobrepeso y obesidad I) y duración de la enfermedad (> 5 años), pueden ser considerados como factores predisponentes para una baja densidad mineral ósea. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 menores con baja la densidad mineral ósea sometidos a la prueba de densitometría ósea central y cálculo con herramienta FRAX presentan un riesgo bajo de fractura mayor osteoporótica y de cadera aislada.

Debido a que la herramienta de cálculo para predicción de fractura FRAX necesita para su cálculo la presencia de factores de riesgo: alcoholismo, tabaquismo, consumo de glucocorticoides, padecer artritis reumatoidea y osteoporosis secundaria, además el IMC y la DMO, y los pacientes tan sólo presentan su patología base como factor de riesgo con su consecuente osteopenia, se considera que estos datos no son precisos y a consecuencia de esto el resultado de riesgo bajo hay que tomarlo con precaución en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la osteoporosis y la prevención de fracturas debe seguir las mismas recomendaciones que en la población no diabética: establecer un tratamiento farmacológico temprano y proponer intervenciones para cambiar estilos de vida y medidas de prevención de caídas.

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con más de 5 años de duración de, IMC mayor a 24,9 y mal control metabólico, se sugiere realizar densitometría ósea central.

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con menos de 5 años de duración de, IMC normal y metabólicamente controlados, se sugiere calcular el riesgo de fractura mayor osteoporótica y de cadera aislada a 10 años con la herramienta de cálculo FRAX, para determinar si se realiza o no densitometría ósea central. Mantener a los pacientes con un IMC entre 20 y 24,9 a través de un trabajo multidisciplinario, en el que participen nutricionista y fisioterapista, para una adecuada aplicación de dieta y ejercicio, además de animar al paciente diabético tipo 2 y a su familia a ser minuciosos y escrupulosos para cumplir con las prescripciones farmacológicas, dietéticas y de actividad física.

Se recomienda cumplir con las meta de control glicémico sugerido por la OMS y el MSP Ecuador (70-110mg/dl), pues la hiperglicemia es la el principal elemento que influye en la diminución de la densidad ósea.

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con más de 5 años de duración, IMC mayor a 24,9 y mal control metabólico, no se recomienda la utilización de la herramienta de cálculo FRAX ya que esta demanda de la presencia de otros factores de riesgo para su precisión. PROPUESTA CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Edad de 40 a 64 años
Tener densitometría ósea central
Full transcript