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Historia clínica IAM 17/12

HC IAM 17/12
by

Rodolfo Barrionuevo

on 16 December 2012

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Transcript of Historia clínica IAM 17/12

HISTORIA CLINICA Nombre y Apellido: J. C.
Sexo: Femenino
Edad: 54 años
Estado civil: Separada
Ocupación: Ama de casa
Residencia: B° Bella vista – Córdoba (capital)
Raza: Caucásica
Religión: católico
N de H Clínica: 60 B
Fecha de internación: 10/12/2012
Fecha de realización de la HC: 11/12/2012 FUENTE DE AUTENTICIDAD Directa, fidedigna, con técnica dirigida
Dolor en boca de abdomen Síndromes coronarios
Angina de Pecho
Síndrome Intermedio
Infarto de Miocardio
Aneurisma de Ao Torácica
Aneurisma Disecante de la Ao
Problemas de Pericardio (Pericarditis Aguda)
Corazón Pulmonar Agudo Síndrome Condrocostal de Benson Zavala
Neuralgia
Mialgias
Xifoidalgias
Ulcera duodenal
Ulcera peptídica
Gastroenteritis
Cáncer gástrico
Infarto de visceras
Gastritis
Hernia de Hiato
Colecistitis
Pancreatitis Aguda
Síndrome de Mallory Weiss
Síndrome de Zollinger Ellinson Hipocondriaco Timomas
Tumores en gral.
Tumores Linfáticos Infarto de Pulmón
Embolia Pulmonar
Atelectasia
Tumores Pulmonares
Pleuritis aguda infecciosa
Derrame pleural
Neumonía Traumatismo
Fisura o quebradura de costilla o esternón Paciente se presenta por guardia central el dia 10/12/12 a las 07:00 A.M. con dolor punzante, urente en epigastrio, de intensidad 10/10, continuo,que no cedia en ninguna posición, y no irradiaba. El dolor fue progresivo desde la 1:00 de la mañana (6 horas antes de que la paciente se presentara por guardia) por lo cual no podía conciliar el sueño con tranquilidad.
Como síntomas acompañantes presento con nausea y vómitos que comenzaron a las 4:00 AM, los cuales eran acuosos, abundantes,tonalidad transparente, numerosos. La paciente no había ingerido nada fuera de su dieta en las ultimas 72 hs.
Además se observaba un cuadro de astenia con decaimiento, fatiga y sensación de angustia que ella adjudicaba a discusiones con su hija.
Por lo dicho anteriormente procede a la internación en este nosocomio ANTECEDENTES PERSONALES Infancia: Parotiditis
Adolescente: Hipertensión desde los 17 años.
Adulto: Hipotiroidismo (30 años )
Int. Quirúrgicas: apendicetomía (25 años). Eclapmsia ( 21 y 23 años )
Traumatismos: no refiere.
Hábitos tóxicos: fumador (20 cigarrillos por día desde los 14 años).
Alergias: niega. ¿Hepatitis B o C?
ETS +
¿HIV? Padre: Muerto en accidente de transito, HTA
Madre: Muerte en accidente de transito. HTA, Diabetes, Hipotiroidismo
Hermanos: 1, Sana
Hijos: 1, sana. CABEZA: Caries.
CUELLO: No refiere
TORAX: No refiere
ABDOMEN: Dolor Epigástrico
GENITOURINARIO: Nicturia y Nocturia
SOMA: No refiere
SNC: No refiere EXAMEN FISICO Estado psicointelectual: paciente vigil, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona. Coopera con el interrogatorio
Actitud: asténica.
Facie: compósita y simetrica
Decúbito: Activo, Electivo
Marcha: Eubasica
Piel: turgencia, turgor, humedad, coloración, textura, grosor, temperatura, elasticidad, movilidad y sensibilidad conservados.
Anexos cutáneos:
-Uñas: Cianoticas
-Vello con distribución e implantación acorde a la edad y sexo.
Estado de nutrición: conservado.
Peso actual: 70 kg. Peso habitual: 70kg; circunferencia abdominal 110 cm aprox.
Altura: 1.60m.
IMC: 27.03.
Estado de hidratación: Deshidratada, lengua saburral.
Grupos ganglionares: no presenta adenopatías Pulso radial: 63 lpm. Regular, forma y tensión: no se evidencian alteraciones a la palpación, de amplitud conservada y simétrico.
Pulsos periféricos: arterias blandas, pulsos periféricos presentes, simétricos y simultáneos. Carótidas, no se auscultan soplos.
T.A:90/60 mmHg Se utilizo método indirecto, con tensiómetro anaeroide; el paciente se encuentra en reposo y en posición sentado.
T°: 36.7 °C.
FR: 24 rpm.
Peso: 70 kg.
Altura: 1.60m.
IMC: 27.03.
Evacuación intestinal: no constatado.
Micción: No contstatado
Sueño: 8hs diarias. Cráneo: normocéfalo. Implantación del cabello acorde a la edad y sexo.
Ojos: pupilas isoconicas reactivas.
-Cejas y pestañas con implantación normal acorde a sexo y edad.
Orejas: tamaño e implantación del pabellón auricular normal.
Boca:Presenta lengua saburral. Presenta caries, faltan piezas dentarias, Labios levemente cianoticos, encías y amígdalas sin alteraciones evidenciables.
Tiroides: no se palpa.
Ingurgitación Yugular: No presenta INSPECCIÓN: Tórax simétrico sin abovedamientos ni retracciones. Choque de la punta visible
PALPACIÓN: Choque de la punta se palpa en decúbito dorsal en 6to Espacio Intercostal (sobre línea axilar anterior), es positivo, extension de 2cm.
AUSCULTACIÓN: R1 y R2 Hipofonéticos. No se auscultan soplos ni ruidos sobreagregados. INSPECCIÓN: Tórax simétrico sin abovedamientos ni retracciones. FR 25 rpm. Amplitud respiratoria conservada, movimientos de igual intensidad. Tipo respiratorio: tóraco-abdominal predominio abdominal. Ritmo regular.
PALPACIÓN: Elasticidad y resistencia conservadas. Bases limitadas a nivel de la 8va Vertebra Dorsal, excursión 3cm. No presenta dolor a palpación superficial o profunda. VV presentes y simétricas. Frotes ausentes.
PERCUSIÓN: Anterior, Posterior y Lateral: claro pulmonar conservado. Campos de kröning libres. Excursión de bases 3 cm.
AUSCULTACIÓN: MV presente. Auscultación de la Voz Hablada broncofonía normal, voz cuchichiada, silencio. No presenta ruidos agregados. INSPECCIÓN: Abdomen simétrico, ombligo sin particularidades. Implantación pilosa acorde al sexo y edad.
AUSCULTACIÓN: ruidos hidro aéreos normales. No presenta soplos abdominales.
PALPACIÓN: abdomen de consistencia blanda, depresible, con dolor a la palpación profunda, sin defensa abdominal ni signos de contractura o afectación peritoneal. Presenta puntos dolorosos positivos (epigástrico positivo). Hígado: Palpable, se constata hepatomegalia dolorosa de 6 cm por debajo del reborde costal. Bazo no era palpable.
PERCUSIÓN: de características normales. hígado matidez por hepatomegalia INSPECCIÓN: piel conservada no se observan abovedamientos.
PALPACIÓN: puntos renoureterales bilaterales sup. y medios (-), inf. no constatado. Puntos costovertebrales y costomusculares bilaterales (-).
PERCUSIÓN: Puño percusión renal bilateral (-).
AUSCULTACIÓN: No se auscultan soplos en arterias renales. Movimientos Voluntario: Tono muscular conservado. Inspección, palpación de relieves y formas musculares: No se palpan alteraciones. Movimientos pasivos: Conservados. Fuerza muscular: Conservada y simétrica.
Movimientos Involuntarios: Reflejos osteotendinosos (prof.): Conservado, cutaneomucosos (superf.): Conservado. Otros: Movimientos involuntarios (temblor, corea, atetosis, otros): No presenta.
Gnosia: conservada.
Taxia: Dinámica: MMSS índice nariz, conservada, MMII talón rodilla, conservada. Estática: conservada. Signo de Romberg (-).
Praxia: conservada.
Sensibilidad: Superficial, profunda, palestesia, batiestesia, barognosia, barestesia: Conservadas.
Motilidad, tono y potencia: conservadas.
Pares craneales: no presentan alteraciones. DATOS DE FILIACIÓN Cátedra de Semiología U.H.M.I. N°4 MOTIVO DE CONSULTA INTERNACIONES
O
CONSULTAS PREVIAS 4 infartos
2 Insuficiencias cardiacas
Colesitectomia
Eclampsia DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES CARDIOVASCULARES PARED TORACICA DIGESTIVOS PSICOSOMATICOS MEDIASTINALES RESPIRATORIO HUESOS ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL FISIOLOGICO Y COSMICO AMBIANTALES Fecha y lugar de nacimiento: 17/8/8, Córdoba Capital.
Embarazo materno y parto: normal y a término.
Dentición y fonación: no recuerda.
Vacunación: completa.
Escolaridad: Primario y secundario completo.
Vivienda y medio ambiente: casa de material con agua potable y gas de garrafa. Vive con su tía , con habitaciones suficientes. Dos perros.
Viajes y otros domicilios: Vivió siempre en el mismo lugar, no realizo viajes fuera de Córdoba
Hijos: 1 (mujer, sano )
Evacuación intestinal: 1 o 2 veces por día.
Micción: 7 veces por día. Sobre todo de noche ( nicturia y nocturia )
Se lanta a las 9 am , desayuna te con galletas, se dedica a tareas del hogar, lleva a su nieta a la escuela, almuerza a las 12 30 am , duerme una siesta hasta las 17:00 , realiza las compras del día y demás quehaceres hogareños. Cena liviano y se acuesta a la 1:00 am luego de ver televisión PATOLOGICOS EPIDEMIOLOGICOS HEREDITARIOS ANAMNESIS SISTEMICA INSPECCION GENERAL DEL ENFERMO SIGNOS VITALES EXAMEN FISICO PROPIAMENTE DICHO
CABEZA Y CUELLO APARATO CARDIOVASCULAR APARATO RESPIRATORIO ABDOMEN
APARATO DIGESTIVO GENITOURINARIO SISTEMA NERVIOSO METODOS COMPLEMENTARIOS DE DX Onda de necrosis:
Q profunda que llega a medir hasta el 25% de la altura de la onda R en 2 o mas derivaciones.
QRS es mayor a 0,12º seg.
Punto J empastado.
Onda T negativa en v4 v y v
Supra o infra desnivel del segmento ST. ECG Rx de tórax de frente
Electrocardiograma
Enzimas cardíacas
Enzimas pancreaticas
Citológico completo: glóbulos rojos, hemoglobina, hematocrito, VCM, DLCM, CHCM, Glóbulos blancos, formas leucocitarias.
Glucemia en sangre.
Creatinina.
Creatinin quinasa.
Proteinograma
Fibrinogeno
VSG
Urea sérica.
Ionograma sérico.
Plaquetas.
Gases Arteriales.
Perfil Lipidico.
Ac. Urico.
Hepatograma.
Cineangiocoronariografía.
Rx contrastada de esofago y estomago
Ecocardiograma CPK: aumenta a las 3 hs. N:24UI
CPKmb
TROPONINA T: aumenta en la 1ra hora. N: 100UI
GOT: aumenta entre las 8-10 hs. N: 400UI
LDHiso li: aumenta en las 24 hs N: 40UI ENZIMAS ESPECIALES (están aumentadas dos o tres veces del valor normal) TRATAMIENTO Colocación de una Vía.
Nitritos/ntg
Betabloqueantes
Clopidogrel
Enalapril en las primeras 48hs
Carvedilol
Levotirosina
Furosemida
Espironolactona GRUPO DE TRABAJO:
Barrionuevo, Rodolfo.
Herrero, Juan Simon. Prof. Dr. Miguel A. Conforti S.O.M.A.
•Columna Vertebral: No se encuentran alteraciones.
•Hombro: No se encuentran alteraciones.
•Muñeca: No se encuentran alteraciones.
•Coxis: No se encuentran alteraciones.
•Rodilla: No se encuentran alteraciones.
•Tobillo: No se encuentran alteraciones. Laboratorio Troponina 0,13 mg/l
Hemoglobina 11,2 g/dl
Hto 37 %
Pro BNP 6102 pg/ml
Plaquetas 299000 / mm
Globulos blancos 7150 /mm3
Glucemia 104 mg %
Urea 15 mg %
Creatinina 153 mg %
CPK MB 14 U/L
Cloro 104 meq/l
Sodio 137 meq/l
Potasio 2,1 meq/l
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