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湘南OT OBP2.0

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by

Takashi Kono

on 22 September 2013

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Transcript of 湘南OT OBP2.0

回復期においてクライエントが
OTに対して抱く信念対立

信念対立の発生
クライエントの対処
クライエントの対処
 ①わからないからって言われたままにしない
 ②考えを伝えず我慢する
 ③直接意見を聴く
 ④他の患者と話す
私たちはクライエントのこと
どのくらい理解できているのでしょうか?
まぁ,ほんとにザックリいっちゃうと同じ病気になっているわけではないですからね,分からん部分もあって当然ですから.

でも気分的には,こんな身体になってみないとどうせ普通の人にはわからんよ,,,,,って思いながらやっていますよ.
あなた方は,ある程度の期間,ある程度のリハビリをやれば仕事終わっちゃうわけでしょ?
その個人に関しては,それ以上の責任を持たない訳なんだよね.
結局,一人ひとりが良くならなくっても,はい次って感じで通過点になるだけなんだよ.

その作業療法士と,,俺たちのその通過点の重さが全然違う訳よ,そんなのはしょうがないって言えばしょうがないけど,もうこっちは,自分のことなんだからさ,なんていうかそんなんじゃ困るわけよ.

ほんとに不安で,わけも分からないので,大きな荒れた海に真っ暗で漂っているようなもんでね,どっちに行ったらいいのかも分からないんですよ正直,,,
灯台ってのがあるでしょ?どっちに行けば良いのかが分かるだけでもいいのよ,ほんとはちゃんとそっちに進みたいし,進むのが一番よ.
でもね,方向がわからないと進みようもないのよ.
周りがみんな俺を言いくるめようとしてるんだよ.なんだよそれっていう感じだよね.

感情のコントロールができていないって言えばそうなのかもしれないけど,こんなん,だれだって嫌な気持ちになるでしょ?

もう,自分の気持ちを押し殺すしかないのかなぁなんて思うよ.

まぁ一言でいえば,大切にされた感じがしないね.

べつに子供みたいにすねている訳じゃなくって,結構な大人が,結構なお金をかけて,言うなら人生をかけてやってるのにさ,なかなかいう事も取りあってくれないんだよ.

リハビリに何を求めているんですか?
っていう聞き方をするんですよ.そうやって聞かれちゃうと,あんたたちは若いからそういう風に考えるかもしれないけど,そうじゃないんだよ,何でそうやって強く言うんだよ,,,,

つまり私が何を言いたいかわかりますか?

何を言いたいかわかりますか?
信念対立の激化
混沌に対するストレス
関係性の帰結
関係性の帰結
信念対立とは
クライエントはどう考えているのかな?
現状の不満
①不自由さの自覚
②回復の停滞
③治療による疼痛
④現状と未来への悲観
①OTRとの上下関係
②知識の非対称性
患者の立場の弱さ
①障害体験の理解のなさ
②技量への懐疑
③介入の首尾一貫性のなさ
④専門性が不明瞭
OTへの不信感
迷いが生じる
作業療法士に対する憤り
①予後予測が立たない
②成果が予測できない心配
③関係悪化による罰を懸念
①判断に迷う
②混乱する
③実感が伴わない
①OTの内容に不満がある
②説明不足に対して不満がある
③不当な扱いに対する反感
④激しい怒り
自分で解決しようとする
OTに相談する
①考えを伝えないで我慢する
②自分で方針を考える
③自分で努力をする
①直接意見を聞く
②意見を述べる
①患者どうしで話す
②他のスタッフと話す
①従うことで回復を期待する
②分からないので言われた
 通りにするしかない
③仕方なしに行う
他者に相談する
OTに任せる
自 責
①悔しく思う
②患者役割を負う
③情けなさを感じる
④申し訳ないと思う
衝 突
①潰されると感じる
②必要性を感じない
③拒否・否定的
失 望
①心を閉ざす
②諦める
信念対立発生
 対処
彼は,作業療法士に確認をした
「今,笑ってませんでした?」
(直接意見を聴く)




信念対立の激化
対処
「俺は必死こいてやっているんだ.何かおかしい所があれば言ってみろ」
(直接意見を聴く)


関係性の帰結
ボールの上に手を乗せて保持をする上肢の練習をしていた.
保持ができずに,ボールから手が落ちた.
彼は担当の作業療法士に笑われたような気がした...
(障害体験の理解のなさ)
ちょっと
どういう事よ!
あ?
I’m SORRY!!
「すみませんってことは,やっぱり笑ってたんだな!!」
(激しい怒り)


ふざけんじゃねー!
だから,
どういう事よ?
本気で!!
作業療法士は,
「すみません」と答えた
はぁ~~
悪循環
対 処
  関係性の帰結
(失望,自責,衝突)
信念対立が短期間で激化し失望へ
至ったケース
信念対立の発生
信念対立の激化
90%
クライエントがどのように経験し
考えいてるかは,わかっていない!!
協業(協働)が大切と言っているわりに,本体,中心にいるべきクライエントがおいてきぼりになってない?
じゃあどうするか?
わかんないなら直接
聞いてみりゃいいじゃないか!!
と,言うことで
回復期に入院中の
20名のクライエントにインタビュー
OTの視点でクライエントとの関係性を捉えようとした研究は
たくさんあります

クライエントと作業療法士の
価値観のズレやぶつかり合い
わかりあえないのは,お互い辛いです
協業(協働)の大切さは,よく言われています.
クライエント中心やShared-Decision-Making
なんかも最近よく聞きます.
明るい未来
CL
CL
OT
く~ん
そこんとこ
どうなの?
4つのくくりから構造化ができました
①信念対立の発生
②信念対立の激化
③対処法
④関係性の帰結
ふーん
信念対立は
いつ,なんどき,起こるか分からない
地雷原をあるいているようだ!!
1回爆発すると,地雷は,1個減る
ところが,信念対立はむしろ増える模様!
悪循環から抜け出すには,
どうしたもんでしょう??
増強
増強
翌日,彼はDr.との面談で,
「感情のコントロールができていないですね.」と言われ,彼は「昨日,OTをどなったからですか?」と聞いた.医師は「そうです」と答えた.彼は,「誰だって怒るんじゃないのか?自分の感情を殺しておとなしくしてろって事なんだよ結局」
(潰されると感じる)

「もうどうすることもできないのかな.」と嘆いていた.
(諦め)

③周囲からの重圧
良く出てきた ランキング
全体の傾向を ランキングから
患者が抱く信念対立は,患者がOTの関心が分からない・あるいはOTに自らの状況や関心を理解されていないと感じる事を起点とする

またOTの専門性など,どのような問題に対処が可能なのか,状況がどのように変化していくのかといった事が不明な場合により著明となる

上記のような前提条件がそろうと,患者は不安・怒りといった感情が現れやすくなる

多くの者は,OTR主導での関係性を取る戦略を取るが,そうすると信念対立の解消には至らない

説明不足に対しての不満
OTの専門性が不明瞭
考えを伝えないで我慢する

予後予測が立たない

不自由さの自覚

情報の非対称性
OTの成果が予測できない心配
分からないので言われた通りにするしかない
仕方なしに行う
従うことで回復を期待する
1位 65%
2位 60%
3位 55%
4位 50%
信念対立が低減している人の特徴は?
信念対立の発生においては,
 ①回復が停滞していない
 ②OTの技術に疑いがない
 ③OTの専門性がはっきりしている
 
信念対立が低減している人の特徴は?
信念対立の激化に関しては,
 ①OTの成果が予測できる
 ②関係が悪化しても罰っせられない
 ③OTのプランに特に不満はない
 ④なので激しい怒りを伴わない
 
信念対立が低減している人の特徴は
価値の相対化が起きている
信念対立を低減するためには
1.信念対立発生の条件を丁寧に潰していく
2.価値観の相対化が起こるようにする
信念対立が生じたが低減に至った
ケース

自宅に退院するに当たって,調理動作を練習したいOT
家に帰ってからならできると思っているし,
人前で作るのに抵抗があるのでやりたくない
クライエント
(介入の首尾一貫性のなさ,専門性が不明瞭,回復の停滞,周囲からの圧力,障害体験の理解のなさ)
なんなんだ急に?必要ない事させられそうだぞ!
どういう事なの?
(心配,混乱,説明不足に対しての不満,
障害体験の理解のなさ,不当な扱いに対する反感)
信念対立の発生
信念対立の激化
どうして必要性がわからないんだ!
病識が低下しているからだ!!
機能に固執しているからだ!!
もう退院なのにソワソワ
インタビューした人ではないないけど,最近聞いた似たケース
対 処
辛さを理解している事や,調理をしてみての感想を他患からそれとなく伝えてもらう
(発生条件の消去,相対化)
今後の機能の推移や機能訓練をやめるわけではない事を予測を丁寧に説明
(発生条件の消去)
やめて欲しいのになんで分かってもらえないんですかね?何とかなりませんか?
(他のスタッフに相談する)
関係性の帰結
数日後,,,
分かったよ.確かに文句言ってても始まらないしあいつの言い分にも一理あるし,ここまでしてくれた感謝の気持ちもある.
(支援されている感覚)

んで実際,調理をやってみると.

意外とできない所もあるわね.退院までにちょっとやっておかなきゃね.
(新たな発見)
①あらたな発見
②支援をされている感覚
③希望を見いだす
VS
×
CL
OT
ぎゃー!
こらー
CL
OT
信念対立の低減に向けてやったこと
なんとかなんないっすか?
そうだね
一緒にやってきましょう
一生のお願い!
分かった,
やってみる!!

別のCL
信念対立が低減している人の特徴を調べました
おわりに
回復期に入院中のクライエントは信念対立に悩み,多くの場合は適切な対処がなされず,問題を抱えたままの状態にいます.

協業をないがしろにしてはどのようなアプローチも独りよがりの虚しいものに,なってしまうのではないでしょうか?
OBP
信念対立への対処により協業が推進されますそれは,相互理解への第一歩になるのではないでしょうか?

もしも,専門性の発揮と職種間連携をどちらも推進するモデルがあればいいのになぁ~~~

ご清聴ありがとうございました
         Next is

湘南OT交流会
信念対立解明cafe & 京極研究室
Collaboration
吉備国際大学院(通信制)修士課程
初台リハビリテーション病院
作業療法士 河野 崇
onogoroman@gmail.com
k_onogoro
Step1:
OTとクライエントの信念対立を克服し患者と共通の目標を確立する.
Step2:
確立した共通の目標を,他職種との信念対立を克服し,チームの目標とする!!
かっこいい回復期リハ
そうする事でクライエントの目標の大概が
達成可能になるんじゃない?
作業療法の専門性を発揮しつつ、クライエントや多職種との連携を促進する必要があります
そのために
むしろOT
出番でしょ?
私なんかで
大丈夫?
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