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FASES II E III DA REABILITAÇÃO CARDÍACA

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Transcript of FASES II E III DA REABILITAÇÃO CARDÍACA

Fases II e III da Reabilitação Cardiovascular na Fisioterapia
Apresentação de Caso Clínico:
José Carlos Gubulin

Estágio Supervisionado na Área de Fisioterapia Cardiovascular
Suzana Martins de Almeida Rocha

Doença Arterial Coronariana (DAC)
"Aterosclerose das artérias coronarianas"
Placas de gordura na luz das artérias que irrigam o miocárdio
Diminuição do aporte sanguíneo
Isquemia
Estenose Grave ou total
Infarto
Angina,
principalmente
quando há
aumento da
demanda
do coração
Estrias gordurosas:
Se localizam na Aorta de crianças com 3 a 5 anos
Adolescencia: começam a dar sinais e formar placas fibrosas
Lesões instáveis ou complicadas na quarta e quinta décadas de vida.
Fatores de Risco para DAC:
TABAGISMO
OBESIDADE
SEDENTARISMO
MAUS HÁBITOS ALIMENTARES
Fatores Hereditários
HAS, DM, DISLIPIDEMIA
Anatomia do Coração
Circulação do Coração
Oclusão de a. coronariana E (r. descendente anterior):
Derivações mais alteradas: V1 a V6. V4: onda Q duas vezes maior que onda R.
Principal caracteristica:
onda Q larga e profunda
.
Ps: irrigação da porção anterior do coração
Oclusão de a. coronariana D
Derivações mais alteradas: aVF e D3 com
onda Q profunda
, V2
Ps: irrigação da porção inferior do coração
Oclusão de a. coronariana circunflexa:
Derivações mais alteradas: aVL, V5 e V6.
SEM ALTERAÇÕES NO ECG!
Ps: irriga porção lateral
Infarto da região posterior:
Derivações mais alteradas: V1, V3 e aVF.
Coração..
Átrios
Ventrículos
Estudo de caso
José Carlos
GUBULIM

Nome: José Carlos Gubulin

Idade: 65 anos

Estado Civil: Casado

Profissão: Professor aposentado

Diagnóstico Médico:
IAM, AVE, DAC, HAS, Dislipidemia;

QP:
Antecedentes Familiares:


Avó
Materna
DAC
Avô
Materno
Mãe
Irmão
Pai
GUBULIM
DAC
DAC
Avó
Paterna
Avô
Paterno
DAC
DAC
DAC
DAC
DAC
1991: Sensação dolorosa ao fazer exercícios mais intensos

Realizou TE: 5 mets *infradesnivelamento de 4mm do segmento ST

Cateterismo: Obstrução importante de a. carótida interna e obstrução importante (70%) de outra artéria (sem descrição no prontuário)

Encaminhado para angioplastia: desobstrução com balão insuflado
1986: Deitado, sentiu incômodo no peito.

Foi para a Santa Casa: PA elevada

Exames: Dislipidemia Característica
HMA
........
1996: Voltou a sentir desconforto no peito.

Procurou o médico, foi internado na UTI para realizar um novo cateterismo:
Obstrução da área que havia passado por angioplastia!
+
Anastomose de a. circunflexa, que garantia aporte sanguíneo para região.

Indicação Cirurgica: aguardou para ver como a obstrução iria evoluir .
........
2004: Angina

Cateterismo:
obstrução completa da a. descendente anterior (total na origem)
obstrução grave (80% no terço médio) do ramo circunflexo)

Angioplastia:
Aplicação de Stent no ramo colateral da a. circunflexa
+
Medicamentos
........
27/04/2004:
Revascularização do Miocárdio

1 Mamária (a. torácica interna)
+
2 Pontes de Safena (v. safena)

Complicações: DP em pulmão E

Ft respiratória
(e maior tempo de internação na UTI..)
........
........
dez/2005:
Extrema prostração

Ficou internado por 3 dias, sem diagnóstico.

Convulsões e paralisia do lado E

AVE POR OCLUSÃO DE
CARÓTIDA INTERNA D

(Sem exames anexados ao prontuário para saber procedimento realizado)

Fisioterapia em Neuro
Janeiro de 2006:
crise convulsiva e nova paralisia de hemisfério E do corpo.


SEM IDENTIFICAÇÃO DO MOTIVO!

Sequelas muito mais intensas e perda da progressão que havia conquistado.

Fisioterapia em Neuro
........
Inicio de 2012:
Angina que irradiava para braço E, durante sessão de fisioterapia.

Não deu importância e foi para casa.
Mas...
Dor começou a surgir também em repouso.

Cateterismo: Oclusão no enxerto de uma das safenas (sem exames para identificar localização)

Angioplastia: Aplicação de 2 stents



........
Outubro de 2013:
Novo desconforto torácico.

ECG (22/10):
área eletricamente inativa ântero septal; sinais de sobrecarga atrial esquerda; alterações da repolarização ventricular de parede inferior

Cateterismo (24/10):
Suboclusão da ponte de safena implantada em 2004
-Obstrução grave em a. circunflexa (70% em terço proximal, 90% em ramo marginal))

Angioplastia (31/10):
Aplicação de 2 stents farmacológicos em sequencia a partir do tronco da coronária E, envolvendo o terço proximal da a. circunflexa e ramo marginal, com hiperexpansão até 18 atm.



........
Eiii, vamos acordar!
Medicações em Uso:
*

FC máxima com correção: 132 bpm
FC submáxima com correção: 112 bpm
NÃO TEM QP!
SINAIS E SINTOMAS:


Ausência de precordialgia


Nictúria: 3-6 vezes


Outros:
Paciente relatou que às vezes surgem manchas arroxeadas no abdômen.

Também relatou sentir dor em MIE, na região lateral e posterior à articulação do joelho. (Palpação: pequeno nódulo na paturrilha)
........
Fatores de Risco:
HAS
Dislipidemia
Herança Genética
Exame Laboratorial
12/2013:

Glicemia de Jejum: 93mg/dL

Perfil Lipídico:
Colesterol Total: 164 mg/dL
HDL Colesterol: 42 mg/dL
LDL Colesterol: 84 mg/dL
VLDL Colesterol: 38 mg/dL
Triglicérides: 189 mg/dL
Exames Complementares
12/2013:

Mapeamento Dúplex de Carótidas e Vertebrais:
Oclusão de Carótida Interna Direita. Espessamentos miointimais.
(marcador de DAC)

02/2014:

Mapeamento Dúplex Arterial Membro Inferior Esquerdo:
Ausência de Ateromatose no membro inferior esquerdo.

Avaliação Postural
Limitação em movimentação ativa:
Flexão de tronco
Rotação de tronco
Agachamento sustentado: 15 segundos, com flexão exagerada de tronco
Discreta protusão de ombros e cabeça
PRINCIPAIS:
Manutenção/Melhora do condicionamento CV, com consequente diminuição dos fatores de risco para DAC (em especial: manutenção/redução dos níveis séricos de lipídeos circulantes);
SECUNDÁRIOS:
Fortalecimento da musculatura de tronco e de membros inferiores (AVD's); Alongamento da musculatura de tronco;
Alívio da dor em MIE
.
CONDUTA ....
Aquecimento
Condicionamento
Desaquecimento
Reabilitação Cardiovascular: Fases 2 e 3
Definição:
"Os serviços de reabilitação cardíaca compreendem programas à longo prazo que abrangem a avaliação médica, prescrição de exercício físico, modificação de fatores de risco cardíaco, educação e aconselhamento, visando uma satisfatória condição clínica, física, psicológica e laborativa do paciente"
(Serviço de Saúde Pública dos EUA)
São programas concebidos para:

Diminuir os riscos de morte súbita ou reinfarto;

Controlar sintomas cardíacos;

Estabilizar ou reverter o processo aterosclerótico;



São importantes tanto para prevenção quanto para ação curativa, agindo por meio da aplicação de programa de treinamento físico ambulatorial e comunitário, com supervisão continuada.
Fase 2 e 3: OBJETIVOS
Aperfeiçoar a independência funcional do paciente;


Aumentar a aptidão cardiovascular, respiratória, metabólica, humoral e muscular


Reinserção do indivíduo em suas atividades profissionais, esportivas e de lazer, com segurança.
Fase 1
Se não apresentar
recorrência de angina, sintomas de insuficiência cardíaca ou importantes distúrbios do ritmo cardíaco:
iniciar exercícios!
(2 METs)

(não deve permanecer em repouso no leito por mais de 12-24h.)
Deve realizar TE pré-alta hospitalar
Pacientes Elegíveis:
Condições relacionadas à doença da artéria coronária (IAM, síndrome coronaria aguda)

Cirurgia de RM

Intervenção coronária percutânea

Angina estável

Após troca ou reparo cirúrgico da valva aórtica

Após transplante cardíaco

Evidências recentes positivas: ICC, DVP ou risco de DAC
Requisitos para admissão
Encaminhamento médico
Anamnese (dados pessoais, hábitos de vida, antecedentes familiares, histórico da moléstia atual, história pregressa..)
Exames Recentes
Estratificação de risco
Exame físico (avaliação postural e muscular)
Benefícios do exercício físico aeróbico de longa duração em cardiopatas
Contraindicações Absolutas
Paciente acamado
Angina instável ou prolongada
IAM recente e instável
Arritmia atrial ou ventricular grave
Bloqueio de ramo cardíaco de segundo ou terceiro grau
Alteração significativa e recente do ECG de repouso
Miocardite ativa ou suspeitada
Pericardite aguda
Infecção aguda
Tromboflebites ou trombose intracardíaca
Embolia pulmonar ou sistêmica recente
Angústia emocional significativa (psicose)
Aneurisma dissecante de aorta diagnosticado ou suspeito;
febre acima de 38ºC
Estenose aórtica grave
Resposta inapropriada da pressão aterial sistêmica: em mudanças ortostáticas ou em exercício físico e pacientes sintomáticos
Teste de Esforço Físico
Avaliar as condições clínicas e funcionais


Deve ser conduzido por um médico cardiologista.

Início: ECG convencional com registro de 12 derivações (deitado, sentado, em pé, hiperventilação e apnéia em repouso)

Monitorização constante de PA e FC, além dos sinais e sintomas (Escala de Borg)
Iniciam com pequena intensidade de trabalho e baixo gasto energético, quantificados em equivalentes metabólicos de repouso (METS)
Protocolos:
Degrau Contínuo
(máximo ou sintoma limitante)

Degrau Contínuo Submáximo

Degrau Descontínuo
Para o planejamento da sessão:
Parâmetros a serem ajustados:
intensidade
frequencia
duração
tipo de exercício

Levando em consideração a análise das respostas cardiovasculares, sinais e sintomas e das alterações eletrocardiográficas ao testes de esforço físico, clínico e do limiar de anaerobiose.
Exercícios devem ser:
Reabilitação
Aquecimento (5 a 10 minutos)
flexibilidade, coordenação, respiração, dinâmicos aeróbicos ou resistidos
Condicionamento Aeróbico (20-30 minutos)
Desaquecimento (10 minutos)
Exercício Repouso

Caminhada leve, flexibilidade, relaxamento.
Protocolo se baseia nos resultados do TE
Duração 1h
3 vezes/semana
Dinâmico:
predominantemente aeróbico
grandes grupos musculares
com menor componente isométrico (caso HAS)

Dinâmicos Resistidos:
Com incrementos de carga que exibam algum componente isométrico
Manifestações durante TE
Mensuração da intensidade:
Através de percentuais da freqüência cardíaca

Entre 60 e 85% da FC máxima atingida no teste de esforço convencional (~ 50-78% do VO2 max)


Com teste ergoespirométrico:

FC e potência entre o momento do limiar de anaerobiose obtido a partir das respostas do VO2 e do VCO2.

Fórmula de Karvonen
FCT= FC repouso + 0,6 a 0,8(FCmax - FCrepouso)
FCT: freq cardíaca de treinamento
FCmax: FC máxima atingida no teste ergométrico


ACSM: preconiza limites de 0,55/0,65 a 0,9 da fc maxima
(Limite inferior para pacientes com alterações como dac, obesos, hipertensos, sedentários em fase inicial de programa de treinamento)
Mensuração da intensidade:
Através do equivalente metabólico:


60% somado ao número MET alcançado em teste (valor percentual) ----- Este valor é então multiplicado novamente pelo número de MET obtido no teste.


Através da escala CR10 de Borg

Valor 3:
sentir-se bem e não apresenta problemas em continuar exercitando-se = fase metabólica de predomínio aeróbico.

Valor 5:
início do cansaço, porém não tem grandes dificuldades em continuar o exercício = tem sido correlacionado com LA (conduz rapidamente à fadiga muscular)

Aeróbio
Anaeróbio
BORG
Fase II: Prescrição
Aeróbio:
50-70% da capacidade funcional no TE (FC/METs)
80% da FC no LA
10 bpm abaixo da FC em que apresentou sintomas/alterações no ECG
FC rep + 20bpm

Resistido:
30-40% ou 40-60% de 1RM
Fase III: Prescrição
(até 5 METs)
~ 8 METs
Aeróbio:
60-85% da capacidade funcional no TE (FC/METs)
80-100% da FC no LA
10 bpm abaixo da FC em que apresentou alterações/sintomas

Resistido:
40-60% de 1 RM
EXERCÍCIO RESISTIDO
Evidências , podendo ser aplicado dependendo da capacidade aeróbica e disfunção ventricular do paciente.
Todas as idades
Período de início de treinamento após evento cardíaco:
Bandas Elásticas: 2-3 semanas
Treino de força e resistência muscular localizada: 6-8 semanas em RCV
Treino de resistência com pesos/máquinas: 3-6 meses em treinamento aeróbico, ou após 4-6 semanas em treino com máquinas.
Cirurgia Estável
Capacidade aeróbica > 5 a 6 MET
Indicações
EXERCÍCIO RESISTIDO
Contra-indicações
Arritmias descontroladas
PAS repouso > 160mmHg ou PAD>100mmHg
Hipotensão durante exercício
Aumento da PA acima de 20mmHg/estágio TE
Angina Pectoris instável ou desencadeada plo exercício
ICC instável
FE menor que 30%, abaixo de 40%
Sinal de isquemia no ECG
Resposta cronotrópica inadequada (usp de beta-bloqueador) ao TE
Doenças metabólicas descontroladas
Doença valvar com estenose ou regurgitamento graves
Limitações ortopédicas ou respiratórias
Taquicardia ventricular sustentada
VO2pico inferior a 17mL/kg/min
Caminhada em área externa com alongamento e movimentação ativa relaxante de MMSS e II
Alongamento de tronco
Ponte com bola sobre MMII
SLR abdução, flexão
Dor muscular localizada nas pernas (claudicação)

Fadiga;

Angina acima de 2+ numa escala de 1 a 4+;

Taquicardia excessiva (durante o esforço);

Resposta inotrópica inadequada;

Aumento da frequencia de arritmias;

Incoordenação motora, sensação de desequilibrio, confusão, náusea, vômito;

Palidez, cianose;

Distúrbios gastrointestinais;
EXERCÍCIO RESISTIDO
Benefícios:
Incremento na força muscular e na capacidade de realizar AVDs

Estabilidade cardiovascular em pacientes com IC ou DAC, sem aparente prejuízo na função ventricular ou aumento exacerbado na pressão arterial ao exercício

Leve redução em PAS e PAD

Hipotensão pós-exercício (mas ainda com controvérsias quanto à intensidade do esforço necessária para tal);

Redução da Complacência arterial

Fluxo Sanguíneo Periférico aumentado + função endotelial melhorada
Obrigada!
p. inferior do coração
Porção anterior e lateral
Teste de Esforço
p. anterior do coração
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