Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

KÖK NEDEN ANALIZI

No description
by

buğra akoğul

on 26 April 2016

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of KÖK NEDEN ANALIZI

Kök neden analizi nedir?

-Problemin tanımlanması
-Problem ile ilgili verilerin toplanması ve analizi
-Kök
nedenlerin
tespiti
-Bu nedenleri ortadan kaldıracak tavsiyelerin belirlenmesi
-Düzeltici aksiyonların planlanması ve uygulanması
-Uygulamaların etkinliğinin değerlendirilmesi
-Takip ve Geçerlilik süreci
iyi bir kök neden analizi çin ne gerekir?
Doğru bir method

Methodu bilen kullanıcılar

Motive olmuş kişiler

emniyet kültürü
Modern SMS Yaklaşımı
Gizli Koşullar
Kök neden analizinin saglayacagı katkılar
-Zaman ve para kazandırır
-Departmanlar arası empati ve iletişimi artırır
-Şirketin itibar kaybını önler
-Aynı ve benzer problemlerin tekrarını önler
-Kaza ve olayları önler
-Grup çalışması kültürünü yaygınlaştırır
KÖK NEDEN ANALIZI
* Istenmeyen sonuçların önlenmesi için bu sonuçlara neden olan faktörlerin belirlenmesidir.
*Sonuca etki eden tüm
nedenleri ve bu nedenlerle
sonuç arasındaki ilişkiyi tanımlar
+
Aktif hatalar
Gizli koşullar
=
Istenmeyen olay
-Kötü tasarım
-Yönlendirmedeki kusurlar
-Tespit edilmemiş arızalar
-Yetersiz bakımlar
-Uygulanamaz prosedürler
-Eksik eğitimler
-Birbiriyle çatışan hedef-amaçlar
Aktif Hatalar
-Planlandığı gibi yapılmayan işler
-Yanlış hatırlanan işler
-Kural ya da prosedürde uygulanan
kısa yollar

Reason Isviçre Peyniri Modeli
Problemin Tanımlanması
-Istenmeyen problem-tehlike nedir?
-Problem ne kadar yaygın ve derin?
-Problem hangi işlem sırasında oluyor?
-Problem ne zaman oluşuyor?
-Problem fiziki olark nerde oluşuyor?
-Problemden kimler-nasıl etkileniyor?
Örnek
Problem Çözme Aşamaları
Ilk müdahalenin
yapılması
Problemin tanımlanması ve ekibin belirlenmesi
Verilerin
toplanması
Kök nedenlerin
belirlenmesi
Önerilerin
geliştirilmesi
Döf planının hazılanması
ve uygulanması
Takip,doğrulama
KNA Nasıl Yapılır?
-Tüm muhtemel sebepleri ortaya koyacak teoriler
geliştirilir.
-Birbiriyle ilişkili çok sayıda neden olabilir, bulmak üzere çaba sarfedilir.
-Bulunanlar sistematik olarak gruplandırılır
-Veriler dikkate alınarak, geçerli olmayan ya da düşük olasılıklı teoriler elenir.
-Kalan nedenlerin hangilerinin kök neden olduğu belirlenir.
-Bulunan kök nedenlere yönelik olarak tavsiye geliştirilir.
-Balık Kılçığı Diyagramı
-5N Analizi
-Ağaç Diyagramı
Yöntemler
Örnek Olay
Buğra Akoğul
Önerilerin Geliştirilmesi
- Öneriler kök nedenleri ortadan kaldırmak üzere belirlenir.
-Etkin öneri için kök nedenlere neden sorusu sorulur.
-Neden sorusunun yanıtlarından faydalanarak öneriler geliştirilir.
-Tüm kök nedenler için öneri geliştirildikten sonra katkıda bulunan nedenlerden uygun olanlar için öneriler geliştirilir.
-Öneriler KNA çalışmasında olmayan birinin anlayacağı şekilde açık ve net olmalı.
-Öneri için faaliyet başlatacak yöneticinin yerine koyularak öneride bulunulmamalı.
-Sorumlu olunmayan bir alan ile ilgili faaliyet sorumluluğu üstlenilmemeli.
-Öneriler geliştirilirken insan faktörü göz önünde bulundurulmalıdır.
TEŞEKKÜRLER
?
Full transcript