Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Сосуд все еще перекидывается через разрыв

No description
by

olga stanishevskaya

on 22 September 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Сосуд все еще перекидывается через разрыв

Detail 1
Detail 2
Detail 3
Detail 1
Detail 2
Detail 3
Detail 4
Detail 1
Detail 2
Detail 3
Сосуд все еще перекидывается через разрыв

Разрывы сетчатки

Два атрофических круглых отверстия на фоне дистрофических изменений сетчатки

Разрывы сетчатки

(Фиксированный патологоанатомический макропрепарат)

Разрывы сетчатки

«Подковообразные» разрывы

Разрывы сетчатки

Локализация

«Зубчатая» линия – разрыв у основания стекловидного тела

За «зубчатой» линией – разрыв между задней границей основания стекловидного тела и экватором

Экваториально – разрыв у экватора

За экватором – разрыв кзади от экватора

Макула – в макулярной области

Разрывы сетчатки

По патогенезу

Разрывы – являются следствием витреоретинальных тракций

Отверстия – возникают из-за хронической атрофии сенсорной сетчатки

Разрывы сетчатки

МНТК

Фокальная гиперпигментация

Срез через типичную мелкокистозную дегенерацию сетчатки

Чаще носят двусторонний характер

Мелкокистозная дегенерация

Крупные дефекты внутреннего слоя при врожденном ретиношизисе

Ретиношизис

Дегенеративные отверстия во внутреннем листке расслоившейся сетчатки при дегенеративном ретиношизисе

Дегенеративный ретиношизис

Встречается у 5% населения земного шара старше 20 лет, преимущественно при гиперметропии ( 70% пациентов составляют гиперметропы) ( Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

Течение чаще бессимптомное

Полость имеет вид купола с гладкой поверхностью и чаще определяется с височной стороны, а в большинстве случаев в нижневисочном квадранте


Дегенеративный ретиношизис

Дифференциальный диагноз проводится с:

Сенильным ретиношизисом

Регматогенной отслойкой сетчатки

Врожденный ретиношизис

В ряде случаев удается обнаружить осложненный семейный анамнез

У 50% больных периферический ретиношизис сочетается с двусторонней макулопатией ( Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)


Не имеет тенденции к распространению

Врожденный ретиношизис

Тотальная отслойка сетчатки с витреоретинальной тракцией в центральной части

Витреоретинальная тракция

Дегенеративное отверстие в области «следа улитки»

«След улитки»

МНТК

«След улитки»

Электронные микроскопические исследования показали (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

Истончение всех слоев сетчатки
Потерю нейронов сетчатки
Отсутствие внутренней пограничной мембраны
Фиброз кровеносных сосудов
Накопление пигмента и/или глиальных элементов

Решетчатая дистрофия

Атипичная «решетка» характеризуется радиально ориентированными изменениями, которые тянутся вдоль сосудов на периферии сетчатки

Этот тип дистрофии обычно возникает при синдроме Стиклера

Решетчатая дистрофия

МНТК

Решетчатая дистрофия

МНТК

МНТК

Решетчатая дистрофия

Овальной формы очаг решетчатой дистрофии на экваторе сетчатки со склерозированием сосудов сетчатки (белые линии) и гипертрофия пигментного эпителия

Решетчатая дистрофия

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПВХРД)

А.
В. «Условно» предотслоечные

1. Меридианальные складки
2. «Инееподобная»
3. «Ватообразная», «снеговидная»

Классификация

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПХРД)

В. «Условно» предотслоечные

1. «Булыжная мостовая» («след медведя»)
2. «Каменноугольная» или «асфальтовая»
3. Микрокистозная дегенерация
4. Дегенеративный ретиношизис
5. Врожденный ретиношизис
6. Диффузная сенильная хориоретинальная атрофия
7. Сенильная ретикулярная дистрофия с гиперпигментацией

Классификация

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПХРД)

А. Редко приводящие к разрывам и отслойке сетчатки

1. Друзы
2. Врожденная гипертрофия пигментного эпителия
3. Жемчужная
4. Параоральные кисты
5. «Закрытые оральные бухты»

Классификация

По патоморфологии процесса

периферические хориоретинальные дистрофии (ПХРД)
периферические витреохориретинальные дистрофии(ПВХРД)

По наиболее вероятному прогнозу

А. дистрофии, очень редко приводящие к разрывам и отслойке сетчатки
В. «условно» предотслоечные
С. «облигатно» предотслоечные дистрофии

По степени выраженности изменений: с 1 по 5 стадии

Классификация (Иванишко Ю.А., Мирошникова В.В., Нестерова Е.А.,2003)

Появление таких жалоб как вспышки света, искажение предметов, выпадение полей зрения (завеса) или потеря центрального зрения являются признаками разрыва или отслоения сетчатки

Периферические дистрофии сетчатки могут развиваться в любом возрасте

Автор выделяет также «группу ретинальных состояний», объединяемых, по его мнению, неспецифическим и обобщающим тер-
мином «белое-без-давления». Этот симптом может присутствовать при решетчатой дистрофии, сенильном ретиношизисе и ряде других состояний. Автор отмечает также, что при длительном динамическом наблюдении он отмечал исчезновение данного симптома или переход его в другой меридиан глазного дна.
B. Curtin также считал «белое-без-давления» симптомом, встречаемым при целом ряде поражений: распространенной кистовидной дегенерации, ретиношизисе, парс-планите, снежковидной дегенерации, повреждении внутренней пограничной и задней гиалоидной мембран с увеличением световых рефлексов. Скепенс, впервые описавший это состояние, считал его дальнейшим развитием «белого-сдавлением» - типичной картины «географической зоны побеления сетчатки в ответ на вдавление склеры при осмотре глазного дна». Можно считать признанным, что «белое-без-давления» является признаком и следствием витреоретинальной тракции.
Столь же единодушны авторы в признании обеих форм «побеления» сетчатки клинически малозначимыми до тех пор, пока они не сопровождаются развитием разрывов или решетчатой дистрофии

Патофизиология

воспаление

Этиология

гипоксия

выявленное снижение кровотока на периферии сетчатки позволяет предполагать наличие в этой зоне ишемии Ghafourifar P. Mitochondrial nitric oxide synthase, oxidative stress and apoptosis/ P. Ghafourifar, U. Bringold, S.D. Klein// Biological signals and receptors. 2001.-Vol. 10, № 1-2.-P. 57-65.

Этиология

системные и местные нарушения гемодинамики

Общие заболевания, способствующие развитию периферических дистрофий сетчатки: (Israel Medicine, 2007)
Атеросклероз
Диабет
Интоксикации
Гипертоническая болезнь
Перенесенные инфекции
Другие хронические и острые заболевания

Этиология

Основные причины возникновения периферических дистрофий сетчатки

Миопия, любой степени

Предрасположенность, передаваемая по наследству (генетический фактор)

Воспалительные заболевания глаз

Травмы

Другие заболевания глаз

Этиология

По статистике периферические дистрофии сетчатки развиваются:(Israel Medicine, 2007)

У миопов – в 30 – 40% случаев
У гиперметропов – в 6 – 8 %
У эмметропов – в 2 – 5%

МНТК

Разрыв сетчатки с крышечкой, сразу же после выполнения лазеркоагуляции

Разрывы сетчатки

Морфология (5 конфигураций)

U – образные имеют клапан с верхушкой, подтянутой стекловидным телом, и основанием, прикрепленным к сетчатке

Неполные U – образные разрывы могут быть линейными, L – образными, J – образными

Разрывы с «крышечкой» при которых клапан полностью оторван вследствие отслойки стекловидного тела

Отрывы относятся к периферическим разрывам вдоль «зубчатой» линии

Гигантские разрывы охватывают от 90 градусов и более периферии сетчатки

Разрывы сетчатки

Любая прерывистость сетчатки называется разрывом


Различаются по:

Патогенезу
Морфологии
Локализации

Разрывы сетчатки

характеризуется тонкой сетью периваскулярной пигментации, которая может доходить до экватора, встречается в норме

Сенильная ретикулярная дистрофия с гиперпигментацией

Другие виды дистрофий

сотовидная дистрофия, связанная с возрастными изменениями, по типу друз на экваторе сетчатки


Диффузная сенильная хориоретинальная атрофия (типа «медовые соты»)

Другие виды дистрофий

Полупрозрачное сероватое изменение сетчатки, вызванное склерокомпрессией

Это явление часто наблюдают в норме(Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

«Белая с вдавлением»

Эти изменения могут носить локальный характер или быть достаточно протяженными и широкими

Может быть, в любой области сетчатки, но в основном на периферии

«Белая без вдавления»

Это оптический феномен, при котором поверхность сетчатки изменяет цвет с обычного оранжево – красного до белого или серо – белого цвета

«Белая без вдавления»

Типичная мелкокистозная дегенерация

Встречаются на крайней периферии в виде локальных или диффузных изменений

Мелкокистозная дегенерация

Это мелкие пузырьки, с нечеткими границами, серовато – белого цвета


Придают сетчатке утолщенный и менее прозрачный вид


Мелкокистозная дегенерация

Представляет собой блестящие, желтовато – белые пятна, которые диффузно рассыпаны на периферии глазного дна, ближе к ora serrata


Часто на фоне «снежковидной» дистрофии встречаются витреоретинальные тракции

«Снежковидная» дистрофия

Сливные очаги «булыжной мостовой»

«Булыжная мостовая»

Эта дегенерация относится к разряду наименее опасных и не требует профилактической лазерокоагуляции

Множественные сливающиеся очаги

Очаги хориоретинальной атрофии на периферии

«Булыжная мостовая»

Внутренний листок тугой и гладкий, это и не делает его волнистым при движениях глазного яблока

Типичный дегенеративный ретиношизис

Дегенеративный ретиношизис

Большой овальной формы ретиношизис


Энуклеированный глаз 2,5 месячного ребенка с трисомией 13-15

Врожденный ретиношизис

Ретиношизис встречается в двух формах

Врожденный (сцепленный с X – хромосомой)

Сенильный (дегенеративный)

Ретиношизис

Грубая витреоретинальная тракция может привести к подковообразному или линейному разрывам

Витреоретинальная тракция

В зоне разрыва сетчатка сокращается и поэтому разрыв обычно меньше в размере, чем витреоретинальная тракция

Витреоретинальная тракция

МНТК

Располагается обычно на периферии сетчатки, у сосудов, часто у ora serrata

Тракция часто выглядит как беловатый, округлой формы элемент

Витреоретинальная тракция

Множественные очаги «следа улитки»

МНТК

МНТК

«След улитки»

МНТК

Это проявляется как блестящая белая область сетчатки (подобная морозу) четко отграниченная по окружности, с многочисленными бело-желтыми точечными очажками на ее фоне

«След улитки»

Дистрофия типа «следа улитки» также связана локальным разжижением стекловидного тела только выше дистрофического очага (Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease,2004)

Это витреохориоретинальная дистрофия, которая по описаниям морфологии соответствует решетчатой дистрофии. С теми же самыми размерами, формой, локализацией и местоположением (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

«След улитки»

Синдром Стиклера (наследственная артро-офтальмопатия) – заболевание коллагена соединительной ткани, проявляющееся патологией стекловидного тела, миопией, лицевыми аномалиями, артропатией

Радиальная «решетчатая» дистрофия при синдроме Стиклера

Решетчатая дистрофия

МНТК

МНТК

Решетчатая дистрофия

МНТК

«Решетчатая дистрофия» приводит в 19% случаев к разрывам сетчатки (Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease,2004)

Решетчатая дистрофия

МНТК

По краю «решетчатой дистрофии» идет уплотнение стекловидного тела (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

Решетчатая дистрофия

МНТК

Более чем в 80% случаев дегенеративные изменения сетчатки становятся гиперпигментированными (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

Решетчатая дистрофия

МНТК

МНТК

Дистрофические очаги могут быть изолированными или мультифокальными, обычно веретенообразной формы

Решетчатая дистрофия

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПВХРД)

С. «облигатно» предотслоечные дистрофии

1. «Решетчатая»
2. «След улитки»
3. Гранулярные «хвосты» (типа пролиферативного ретинита)
4. Зонулярно-ретинальные тракционные «пучки»
5. Пигментированные хориоретинальные рубцы с
витреоретинальной тракцией

Классификация

Это комплексная патология с наследственной предрасположенностью в основе которой лежат, в том числе и метаболические изменения на периферии сетчатки, а также снижение кровообращения глаза, приводящее к снижению доставки кислорода и питательных веществ к сетчатке (Yu DY; Cringle SJ;Centre for Ophthalmology and Visual Science, The University of Western Australia, Nedlands, Perth, 2005)

Определение

Классификация периферических дистрофий сетчатки N. Bayer

Этиология

генетика

Было установлено, что 45—75% больных с отслойкой сетчатки близоруки и что частота отслойки сетчатки среди близоруких составляет 4—8% (Розенблюм М. Е., 1952; Архипова Л. Т. и др., 1971; Петропавловская Г. А. и др., 1971; Горячев Ю. Е., 1974; Бабанова Ю. Д. и др., 1979; Захаров В. Д., 1979; Bohringer Н. В., 1956; Schepens С. Н., 1957; Sachsenweger R., 1959; Duke-Elder S., 1967; Kirkег G. Е., МсDonald D.J., 1971)

миопия

Этиология

Этиология

Впервые связь отслойки сетчатки с миопией отметил А. Graefe (1858), «теория растяжения»

Th.Leber (1916), суммировав данные литературы по этому вопросу за 1879—1914 гг., показал, что около 65% больных с отслойкой сетчатки страдают миопией



миопия

Низкий уровень выявления витреохориоретинальных дистрофий (около 14%) лишь подтверждает необходимость улучшения и совершенствования ранней диагностики данной патологии (Brennen R.L., 1985; Лапочкин В.И., 1999; Болынунов A.B., 2000; Freund К.,2003;Тарутта Е.П., 2006)

Клинические исследования и данные аутопсий показали, что периферические витреоретинальные дегенерации (ПВРД) и разрывы сетчатки обнаруживаются в общей популяции в 5-13% случаев (Alexander L. Primary care of die posterior segment. - Appletone Davis M. D. Natural history of retinal breaks without detachment // Arch. Ophthalmol. - 1974. - Vol. 92. - P. 183-194)

Слепота, возникающая на фоне отслойки сетчатки, занимает 2-3 место среди всех возможных причин потери трудоспособности (Curtin B.J., 1970; Аветисов Э.С.,1986; Ильницкий В.В.,1993; Болынунов A.B.,2000; Freund К.В.,2003).

Проблема профилактики отслойки сетчатки до сих пор остается актуальной и тесно связана с диагностикой и лечением предрасполагающей к ней патологии

Локальная плоская отслойка сетчатки (0,4 мм)

0,4мм

Дополнительные методы

Осмотр периферии сетчатки поводят со щелевой лампой при помощи линз большой оптической силы (+90 дптр и +78 дптр) в условиях максимального мидриаза

Осмотр

Ora serrata

В каждом глазу по зубчатой линии насчитывается около 48 зубцов

Нормы периферии сетчатки

Зубчатая линия является областью соединения между сетчаткой и цилиарным телом

Ora serrata

Нормы периферии сетчатки

Артериолы и венулы, как правило исчезают на расстоянии 0,5 диаметра ДЗН от зубчатой линии

Расстояние от экватора до зубчатой линии составляет около 3-х диаметров ДЗН

Периферическая часть сетчатки – это область сетчатки кпереди от экватора

Нормы периферии сетчатки

«Подковообразный» разрыв сетчатки и локальная отслойка вокруг него

Разрывы сетчатки

Типичная мелкокистозная дегенерация

Мелкокистозная дегенерация

МНТК

МНТК

Овальные или многогранные атрофические очаги, желтоватого цвета, с пигментированными краями, в которых просматриваются сосуды хориоидеи

Среди населения встречается в 25% случаев

«Булыжная мостовая»

На поверхности внутреннего листка могут быть белые склеротические кровеносные сосуды (симптом «серебряной проволоки») и подобные «снежинкам» включения(Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease,2004)

Типичный дегенеративный ретиношизис

Дегенеративный ретиношизис

МНТК

Тракция может
быть
динамическая
или
статическая
(Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

Витреоретинальная тракция

В 10 – 15% случаев на фоне дистрофических очагов видны перекрещенные тонкие белые линии (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley and Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease)

Решетчатая дистрофия

Изменения локализуются в темпоральной половине сетчатки, в основном сверху ( Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

В 48,1% случаев наблюдается двустороннее, чаще симметричное поражение (Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease,2004)

Распространенность достигает максимума ко второму десятилетию (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

Решетчатая дистрофия

Встречается у 8% населения земного шара ( Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

Это витреохориоретинальная дистрофия, сопровождающаяся изменениями в сетчатке и стекловидном теле

Решетчая дистрофия имеет существенную связь с отслойками сетчатки и обнаруживается в 20-35% случаев у больных оперирующихся по поводу регматогенной отслойки сетчатки (Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA, St. Louis: СV Mosby,1990)

Решетчатая дистрофия

Основу механизма развития отслойки сетчатки в миопическом глазу составляют нарушения биохимических, морфологических и биомеханических свойств склеры, а также гемодинамики сосудистого тракта и сетчатки

миопия

Этиология

5. Клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% ее площади)

4. Сквозные разрывы с локальной отслойкой (до 10% ее
площади)

3. Сквозные разрывы (клапанные, с «крышечкой», дырчатые с тракциями)

2. «Предразрывы», наличие витрео- или эпиретинальных тракций

1. Изменения без предразрывов

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПВХРД)

По стадиям ПВХРД

Классификация

1. Изменения без «предразрывов»

3. Сквозные дефекты без локальной отслойки или локального ретиношизиса

4. Сквозные дырчатые дефекты (атрофические и/или с эпиретинальными тракциями)

5. Клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% ее площади)

2. «Предразрывы» или локальный шизис

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПХРД)

По стадиям ПХРД

Классификация

В исследуемую группу вошли 120 человек (240 глаз), проходивших общий офтальмологический осмотр

У всех пациентов определяли переднезадний размер глазного яблока

Исследование периферии сетчатки проводили непрямой офтальмоскопией с помощью бесконтактной высокодиоптрийной линзы (78 дптр Wolk)

Материалы и методы

Единственным общепризнанным методом профилактики отслойки сетчатки является лазерная коагуляция


Целью лазерного лечения является создание спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой

Лечение

Сосуд все еще перекидывается через разрыв

Разрывы сетчатки

(Фиксированный патологоанатомический макропрепарат)

Разрывы сетчатки

Локализация

«Зубчатая» линия – разрыв у основания стекловидного тела

За «зубчатой» линией – разрыв между задней границей основания стекловидного тела и экватором

Экваториально – разрыв у экватора

За экватором – разрыв кзади от экватора

Макула – в макулярной области

Разрывы сетчатки

По патогенезу

Разрывы – являются следствием витреоретинальных тракций

Отверстия – возникают из-за хронической атрофии сенсорной сетчатки

Разрывы сетчатки

МНТК

Фокальная гиперпигментация

Типичная мелкокистозная дегенерация

Мелкокистозная дегенерация

Срез через типичную мелкокистозную дегенерацию сетчатки

Чаще носят двусторонний характер

Мелкокистозная дегенерация

Сливные очаги «булыжной мостовой»

«Булыжная мостовая»

Дегенеративные отверстия во внутреннем листке расслоившейся сетчатки при дегенеративном ретиношизисе

Дегенеративный ретиношизис

Встречается у 5% населения земного шара старше 20 лет, преимущественно при гиперметропии ( 70% пациентов составляют гиперметропы) ( Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

Течение чаще бессимптомное

Полость имеет вид купола с гладкой поверхностью и чаще определяется с височной стороны, а в большинстве случаев в нижневисочном квадранте


Дегенеративный ретиношизис

Дифференциальный диагноз проводится с:

Сенильным ретиношизисом

Регматогенной отслойкой сетчатки

Врожденный ретиношизис

Большой овальной формы ретиношизис


Энуклеированный глаз 2,5 месячного ребенка с трисомией 13-15

Врожденный ретиношизис

В ряде случаев удается обнаружить осложненный семейный анамнез

У 50% больных периферический ретиношизис сочетается с двусторонней макулопатией ( Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)


Не имеет тенденции к распространению

Врожденный ретиношизис

Тотальная отслойка сетчатки с витреоретинальной тракцией в центральной части

Витреоретинальная тракция

Дегенеративное отверстие в области «следа улитки»

«След улитки»

МНТК

«След улитки»

Электронные микроскопические исследования показали (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

Истончение всех слоев сетчатки
Потерю нейронов сетчатки
Отсутствие внутренней пограничной мембраны
Фиброз кровеносных сосудов
Накопление пигмента и/или глиальных элементов

Решетчатая дистрофия

Атипичная «решетка» характеризуется радиально ориентированными изменениями, которые тянутся вдоль сосудов на периферии сетчатки

Этот тип дистрофии обычно возникает при синдроме Стиклера

Решетчатая дистрофия

МНТК

МНТК

Решетчатая дистрофия

МНТК

МНТК

Решетчатая дистрофия

Овальной формы очаг решетчатой дистрофии на экваторе сетчатки со склерозированием сосудов сетчатки (белые линии) и гипертрофия пигментного эпителия

Решетчатая дистрофия

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПВХРД)

С. «облигатно» предотслоечные дистрофии

1. «Решетчатая»
2. «След улитки»
3. Гранулярные «хвосты» (типа пролиферативного ретинита)
4. Зонулярно-ретинальные тракционные «пучки»
5. Пигментированные хориоретинальные рубцы с
витреоретинальной тракцией

Классификация

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПВХРД)

А.
В. «Условно» предотслоечные

1. Меридианальные складки
2. «Инееподобная»
3. «Ватообразная», «снеговидная»

Классификация

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПХРД)

В. «Условно» предотслоечные

1. «Булыжная мостовая» («след медведя»)
2. «Каменноугольная» или «асфальтовая»
3. Микрокистозная дегенерация
4. Дегенеративный ретиношизис
5. Врожденный ретиношизис
6. Диффузная сенильная хориоретинальная атрофия
7. Сенильная ретикулярная дистрофия с гиперпигментацией

Классификация

По патоморфологии процесса

периферические хориоретинальные дистрофии (ПХРД)
периферические витреохориретинальные дистрофии(ПВХРД)

По наиболее вероятному прогнозу

А. дистрофии, очень редко приводящие к разрывам и отслойке сетчатки
В. «условно» предотслоечные
С. «облигатно» предотслоечные дистрофии

По степени выраженности изменений: с 1 по 5 стадии

Классификация (Иванишко Ю.А., Мирошникова В.В., Нестерова Е.А.,2003)

Появление таких жалоб как вспышки света, искажение предметов, выпадение полей зрения (завеса) или потеря центрального зрения являются признаками разрыва или отслоения сетчатки

Периферические дистрофии сетчатки могут развиваться в любом возрасте

Автор выделяет также «группу ретинальных состояний», объединяемых, по его мнению, неспецифическим и обобщающим тер-
мином «белое-без-давления». Этот симптом может присутствовать при решетчатой дистрофии, сенильном ретиношизисе и ряде других состояний. Автор отмечает также, что при длительном динамическом наблюдении он отмечал исчезновение данного симптома или переход его в другой меридиан глазного дна.
B. Curtin также считал «белое-без-давления» симптомом, встречаемым при целом ряде поражений: распространенной кистовидной дегенерации, ретиношизисе, парс-планите, снежковидной дегенерации, повреждении внутренней пограничной и задней гиалоидной мембран с увеличением световых рефлексов. Скепенс, впервые описавший это состояние, считал его дальнейшим развитием «белого-сдавлением» - типичной картины «географической зоны побеления сетчатки в ответ на вдавление склеры при осмотре глазного дна». Можно считать признанным, что «белое-без-давления» является признаком и следствием витреоретинальной тракции.
Столь же единодушны авторы в признании обеих форм «побеления» сетчатки клинически малозначимыми до тех пор, пока они не сопровождаются развитием разрывов или решетчатой дистрофии

Патофизиология

Этиология

генетика

воспаление

Этиология

гипоксия

Общие заболевания, способствующие развитию периферических дистрофий сетчатки: (Israel Medicine, 2007)
Атеросклероз
Диабет
Интоксикации
Гипертоническая болезнь
Перенесенные инфекции
Другие хронические и острые заболевания

Этиология

Основные причины возникновения периферических дистрофий сетчатки

Миопия, любой степени

Предрасположенность, передаваемая по наследству (генетический фактор)

Воспалительные заболевания глаз

Травмы

Другие заболевания глаз

Этиология

По статистике периферические дистрофии сетчатки развиваются:(Israel Medicine, 2007)

У миопов – в 30 – 40% случаев
У гиперметропов – в 6 – 8 %
У эмметропов – в 2 – 5%

Локальная плоская отслойка сетчатки (0,4 мм)

0,4мм

Дополнительные методы

Зубчатая линия является областью соединения между сетчаткой и цилиарным телом

Ora serrata

Нормы периферии сетчатки


Дистрофии сетчатки, имеющие высокий риск развития отслойки сетчатки (в первую очередь «решетчатая» и «след улитки»)

Наличие витреоретинальных тракций

Ретиношизис (учитывается локализация, размер)

Разрывы сетчатки с локальной отслойкой сетчатки без нее

Локальная плоская отслойка сетчатки

С целью дополнительной коагуляции зоны разрыва после хирургической операции по поводу отслойки сетчатки

Наличие в анамнезе отслойки сетчатки на одном глазу, с профилактической целью выполняется лазеркоагуляция на другом (учитывая переднезадний размер глазного яблока, условия труда)

Показания к проведению лазеркоагуляции сетчатки

МНТК

Отслойка сетчатки, сорванные лазеркоагуляты

Разрывы сетчатки

МНТК

Отслойка сетчатки заблокированная несколькими рядами лазеркоагулятов

Разрывы сетчатки

МНТК

Разрыв сетчатки овальной формы с перифокальной отслойкой и пигментом вокруг него

Разрывы сетчатки

Обширный разрыв в сочетании с «решетчатой» дистрофией

Разрывы сетчатки

МНТК

Разрыв сетчатки с крышечкой, сразу же после выполнения лазеркоагуляции

Разрывы сетчатки

Два атрофических круглых отверстия на фоне дистрофических изменений сетчатки

Разрывы сетчатки

«Подковообразные» разрывы

Разрывы сетчатки

«Подковообразный» разрыв сетчатки и локальная отслойка вокруг него

Разрывы сетчатки

Морфология (5 конфигураций)

U – образные имеют клапан с верхушкой, подтянутой стекловидным телом, и основанием, прикрепленным к сетчатке

Неполные U – образные разрывы могут быть линейными, L – образными, J – образными

Разрывы с «крышечкой» при которых клапан полностью оторван вследствие отслойки стекловидного тела

Отрывы относятся к периферическим разрывам вдоль «зубчатой» линии

Гигантские разрывы охватывают от 90 градусов и более периферии сетчатки

Разрывы сетчатки

Любая прерывистость сетчатки называется разрывом


Различаются по:

Патогенезу
Морфологии
Локализации

Разрывы сетчатки

сотовидная дистрофия, связанная с возрастными изменениями, по типу друз на экваторе сетчатки


Диффузная сенильная хориоретинальная атрофия (типа «медовые соты»)

Другие виды дистрофий

Полупрозрачное сероватое изменение сетчатки, вызванное склерокомпрессией

Это явление часто наблюдают в норме(Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

«Белая с вдавлением»

Это оптический феномен, при котором поверхность сетчатки изменяет цвет с обычного оранжево – красного до белого или серо – белого цвета

«Белая без вдавления»

Типичная мелкокистозная дегенерация

Встречаются на крайней периферии в виде локальных или диффузных изменений

Мелкокистозная дегенерация

Это мелкие пузырьки, с нечеткими границами, серовато – белого цвета


Придают сетчатке утолщенный и менее прозрачный вид


Мелкокистозная дегенерация

МНТК

МНТК

Овальные или многогранные атрофические очаги, желтоватого цвета, с пигментированными краями, в которых просматриваются сосуды хориоидеи

Среди населения встречается в 25% случаев

«Булыжная мостовая»

Крупные дефекты внутреннего слоя при врожденном ретиношизисе

Ретиношизис

На поверхности внутреннего листка могут быть белые склеротические кровеносные сосуды (симптом «серебряной проволоки») и подобные «снежинкам» включения(Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease,2004)

Типичный дегенеративный ретиношизис

Дегенеративный ретиношизис

Внутренний листок тугой и гладкий, это и не делает его волнистым при движениях глазного яблока

Типичный дегенеративный ретиношизис

Дегенеративный ретиношизис

Ретиношизис встречается в двух формах

Врожденный (сцепленный с X – хромосомой)

Сенильный (дегенеративный)

Ретиношизис

В зоне разрыва сетчатка сокращается и поэтому разрыв обычно меньше в размере, чем витреоретинальная тракция

Витреоретинальная тракция

МНТК

Тракция может
быть
динамическая
или
статическая
(Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

Витреоретинальная тракция

МНТК

Это проявляется как блестящая белая область сетчатки (подобная морозу) четко отграниченная по окружности, с многочисленными бело-желтыми точечными очажками на ее фоне

«След улитки»

Дистрофия типа «следа улитки» также связана локальным разжижением стекловидного тела только выше дистрофического очага (Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease,2004)

Это витреохориоретинальная дистрофия, которая по описаниям морфологии соответствует решетчатой дистрофии. С теми же самыми размерами, формой, локализацией и местоположением (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

«След улитки»

МНТК

Решетчатая дистрофия

МНТК

По краю «решетчатой дистрофии» идет уплотнение стекловидного тела (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

Решетчатая дистрофия

В 10 – 15% случаев на фоне дистрофических очагов видны перекрещенные тонкие белые линии (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley and Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease)

Решетчатая дистрофия

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПХРД)

А. Редко приводящие к разрывам и отслойке сетчатки

1. Друзы
2. Врожденная гипертрофия пигментного эпителия
3. Жемчужная
4. Параоральные кисты
5. «Закрытые оральные бухты»

Классификация

Это комплексная патология с наследственной предрасположенностью в основе которой лежат, в том числе и метаболические изменения на периферии сетчатки, а также снижение кровообращения глаза, приводящее к снижению доставки кислорода и питательных веществ к сетчатке (Yu DY; Cringle SJ;Centre for Ophthalmology and Visual Science, The University of Western Australia, Nedlands, Perth, 2005)

Определение

Классификация периферических дистрофий сетчатки N. Bayer

Было установлено, что 45—75% больных с отслойкой сетчатки близоруки и что частота отслойки сетчатки среди близоруких составляет 4—8% (Розенблюм М. Е., 1952; Архипова Л. Т. и др., 1971; Петропавловская Г. А. и др., 1971; Горячев Ю. Е., 1974; Бабанова Ю. Д. и др., 1979; Захаров В. Д., 1979; Bohringer Н. В., 1956; Schepens С. Н., 1957; Sachsenweger R., 1959; Duke-Elder S., 1967; Kirkег G. Е., МсDonald D.J., 1971)

миопия

Этиология

выявленное снижение кровотока на периферии сетчатки позволяет предполагать наличие в этой зоне ишемии Ghafourifar P. Mitochondrial nitric oxide synthase, oxidative stress and apoptosis/ P. Ghafourifar, U. Bringold, S.D. Klein// Biological signals and receptors. 2001.-Vol. 10, № 1-2.-P. 57-65.

Этиология

системные и местные нарушения гемодинамики

Низкий уровень выявления витреохориоретинальных дистрофий (около 14%) лишь подтверждает необходимость улучшения и совершенствования ранней диагностики данной патологии (Brennen R.L., 1985; Лапочкин В.И., 1999; Болынунов A.B., 2000; Freund К.,2003;Тарутта Е.П., 2006)

Клинические исследования и данные аутопсий показали, что периферические витреоретинальные дегенерации (ПВРД) и разрывы сетчатки обнаруживаются в общей популяции в 5-13% случаев (Alexander L. Primary care of die posterior segment. - Appletone Davis M. D. Natural history of retinal breaks without detachment // Arch. Ophthalmol. - 1974. - Vol. 92. - P. 183-194)

Слепота, возникающая на фоне отслойки сетчатки, занимает 2-3 место среди всех возможных причин потери трудоспособности (Curtin B.J., 1970; Аветисов Э.С.,1986; Ильницкий В.В.,1993; Болынунов A.B.,2000; Freund К.В.,2003).

Проблема профилактики отслойки сетчатки до сих пор остается актуальной и тесно связана с диагностикой и лечением предрасполагающей к ней патологии

Осмотр периферии сетчатки поводят со щелевой лампой при помощи линз большой оптической силы (+90 дптр и +78 дптр) в условиях максимального мидриаза

Осмотр

Ora serrata

В каждом глазу по зубчатой линии насчитывается около 48 зубцов

Нормы периферии сетчатки

Артериолы и венулы, как правило исчезают на расстоянии 0,5 диаметра ДЗН от зубчатой линии

Расстояние от экватора до зубчатой линии составляет около 3-х диаметров ДЗН

Периферическая часть сетчатки – это область сетчатки кпереди от экватора

Нормы периферии сетчатки

характеризуется тонкой сетью периваскулярной пигментации, которая может доходить до экватора, встречается в норме

Сенильная ретикулярная дистрофия с гиперпигментацией

Другие виды дистрофий

Эти изменения могут носить локальный характер или быть достаточно протяженными и широкими

Может быть, в любой области сетчатки, но в основном на периферии

«Белая без вдавления»

Представляет собой блестящие, желтовато – белые пятна, которые диффузно рассыпаны на периферии глазного дна, ближе к ora serrata


Часто на фоне «снежковидной» дистрофии встречаются витреоретинальные тракции

«Снежковидная» дистрофия

Эта дегенерация относится к разряду наименее опасных и не требует профилактической лазерокоагуляции

Множественные сливающиеся очаги

Очаги хориоретинальной атрофии на периферии

«Булыжная мостовая»

Грубая витреоретинальная тракция может привести к подковообразному или линейному разрывам

Витреоретинальная тракция

МНТК

Располагается обычно на периферии сетчатки, у сосудов, часто у ora serrata

Тракция часто выглядит как беловатый, округлой формы элемент

Витреоретинальная тракция

Множественные очаги «следа улитки»

МНТК

МНТК

«След улитки»

Синдром Стиклера (наследственная артро-офтальмопатия) – заболевание коллагена соединительной ткани, проявляющееся патологией стекловидного тела, миопией, лицевыми аномалиями, артропатией

Радиальная «решетчатая» дистрофия при синдроме Стиклера

Решетчатая дистрофия

МНТК

Более чем в 80% случаев дегенеративные изменения сетчатки становятся гиперпигментированными (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

Решетчатая дистрофия

МНТК

МНТК

Дистрофические очаги могут быть изолированными или мультифокальными, обычно веретенообразной формы

Решетчатая дистрофия

Изменения локализуются в темпоральной половине сетчатки, в основном сверху ( Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

В 48,1% случаев наблюдается двустороннее, чаще симметричное поражение (Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease,2004)

Распространенность достигает максимума ко второму десятилетию (David Sarraf, Stanley M., Saulny MD., Consulting Staff, Department of Ophthalmology, Ophthalmology Associates of the Valley)

Решетчатая дистрофия

Встречается у 8% населения земного шара ( Джек Дж.Кански «Клиническая офтальмология», 2006)

Это витреохориоретинальная дистрофия, сопровождающаяся изменениями в сетчатке и стекловидном теле

Решетчая дистрофия имеет существенную связь с отслойками сетчатки и обнаруживается в 20-35% случаев у больных оперирующихся по поводу регматогенной отслойки сетчатки (Michels RG, Wilkinson CP, Rice TA, St. Louis: СV Mosby,1990)

Решетчатая дистрофия

Основу механизма развития отслойки сетчатки в миопическом глазу составляют нарушения биохимических, морфологических и биомеханических свойств склеры, а также гемодинамики сосудистого тракта и сетчатки

миопия

Этиология

Этиология

Впервые связь отслойки сетчатки с миопией отметил А. Graefe (1858), «теория растяжения»

Th.Leber (1916), суммировав данные литературы по этому вопросу за 1879—1914 гг., показал, что около 65% больных с отслойкой сетчатки страдают миопией



миопия

МНТК

МНТК

Плоская отслойка сетчатки с линией самоотграничения (OS)

МНТК

Разрыв сетчатки и отслойка сетчатки (OD)

Разрывы сетчатки

МНТК

«Решетчатая дистрофия» приводит в 19% случаев к разрывам сетчатки (Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease,2004)

Решетчатая дистрофия

5. Клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% ее площади)

4. Сквозные разрывы с локальной отслойкой (до 10% ее
площади)

3. Сквозные разрывы (клапанные, с «крышечкой», дырчатые с тракциями)

2. «Предразрывы», наличие витрео- или эпиретинальных тракций

1. Изменения без предразрывов

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПВХРД)

По стадиям ПВХРД

Классификация

1. Изменения без «предразрывов»

3. Сквозные дефекты без локальной отслойки или локального ретиношизиса

4. Сквозные дырчатые дефекты (атрофические и/или с эпиретинальными тракциями)

5. Клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% ее площади)

2. «Предразрывы» или локальный шизис

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПХРД)

По стадиям ПХРД

Классификация
Full transcript