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Reacciones adversas a medicamentos

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by

Beatriz Rojas

on 30 March 2014

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Transcript of Reacciones adversas a medicamentos

Alérgico con reacción selectiva
Beatriz Rojas Hijazo
Sección Alergología. Hospital Royo Villanova

REACCIONES ADVERSAS
A MEDICAMENTOS

Reacción adversa por medicamentos (RAM): Todo efecto no deseado producido tras la administración de un fármaco a dosis apropiadas persiguiendo un beneficio terapéutico, profiláctico o diagnóstico.

RAM Predecibles: sobredosis, efectos secundarios, interacciones

No predecibles: intolerancia, idiosincrasia, pseudoalergia y alergia
Intolerancia farmacológica:
efecto indeseable, que implica un incremento de un efecto farmacológico característico de la droga, que ocurre con pequeñas dosis del fármaco, sin base inmunológica, con base genética.

Reacciones idiosincrásicas:
respuestas anómalas no relacionadas con las acciones farmacológicas, sin base inmunológica, con base genética y mecanismos relacionados en algunos casos con déficits enzimáticos o metabólicos.

Reacciones pseudoalérgicas:
respuestas adversas que simulan clínicamente una reacción alérgica IgE mediada pero en las que no existe una base inmunológica demostrable
REACCIÓN ALÉRGICA O DE HIPERSENSIBILIDAD:
Reacción adversa a un fármaco mediada por un mecanismo inmunológico.

Se caracteriza por:
- ser específica
- estar mediada por anticuerpos o linfocitos
- ser recurrente si el paciente se vuelve a reexponer al fármaco

Dos fases:
1) Inducción de una respuesta inmunitaria específica
como consecuencia de la exposición inicial al fármaco
2) Aparición de los síntomas cuando se produce la reexposición
MECANISMOS IMPLICADOS EN ALERGIA A MEDICAMENTOS (CLASIFICACIÓN DE GELL Y COOMBS)
Tipo I:
reacciones IgE-mediadas

Tipo II:
reacciones citotóxicas o citolíticas. Mediadas por IgG o IgM.

Tipo III:
reacción mediada por inmunocomplejos IgG e IgM.

Tipo IV:
reacción mediada por células inmunes específicas

Fecha de la reacción
Nombre comercial del fármaco, vía y frecuencia de administración
Motivo de la prescripción
Cuantas dosis había tomado cuando tuvo la reacción
Tiempo trascurrido entre la última dosis tomada y la reacción (período latencia)
Síntomas que aparecieron
Tratamiento que recibió
Si ha tomado posteriormente ese fármaco o alguno de su grupo
Si había tomado el fármaco anteriormente
Antecedentes previos de reacción (pral. factor riesgo)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE R.A.M.
Anafilaxia/ reacción anafilactoide
Urticaria/ Angioedema
Broncoespasmo
Erupciones exantemáticas
Exantema fijo medicamentoso
Dermatitis de contacto
Fotodermatitis
Manifestaciones clínicas más frecuentes de R.A.M.

URTICARIA:
Pápulas pruriginosas, eritemato-edematosas, de formas, tamaños y localización variables, con halo claro, cuya duración generalmente es menor de 24h.


ANGIOEDEMA:
Edema (inflamación) blanco o eritematoso, asintomático o levemente pruriginoso, generalmente localizado en zonas laxas (labios, párpados, lengua, faringe, laringe), de menos de 48 h. de duración.
URTICARIA / ANGIOEDEMA
EXANTEMA MACULOPAPULAR ≠ EXANTEMA VIRAL

Pápulas y máculas eritematosas fijas y persistentes, pruriginosas, que palidecen con la vitropresión, y no evolucionan a la formación de ampollas o pústulas.

Inicio en tronco, con más intensidad en zonas de presión y en los pliegues. Progresión centrífuga, afectando posteriormente a extremidades. Distribución simétrica.
EXANTEMA MACULOPAPULAR

Pápulas y máculas eritematosas, no pruriginosas, urticaria, vesículas, pústulas que se localizan en diversas áreas del tegumento cutáneo-mucoso.
Período prodrómico con fiebre, artralgias, mialgias, cuadro catarral, poliadenopatías.
EXANTEMA VIRAL

Placa eritematosa de 5-10 cm, con bordes bien definidos,
pudiendo contener ampollas.
Síntoma inicial: prurito o quemazón
Evolución en 2-3 semanas, dejando pigmentación residual de color marrón.
La readministración del fármaco causal reproduce la lesión en el mismo lugar en que apareció en la primera ocasión.
EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO
Reacción inflamatoria, aguda o crónica, a sustancias que entran en contacto con la piel.
El eccema agudo se caracteriza por prurito, eritema y vesiculación
El eccema crónico se caracteriza por prurito, xerosis, hiperqueratosis y fisuración.
Los medicamentos más conocidos que producen eccema de contacto son antibióticos tópicos (gentamicina, neomicina), antihistamínicos tópicos, anestésicos locales.
DERMATITIS / ECCEMA DE CONTACTO
Es una reacción cutánea adversa que se debe a la exposición simultánea a ciertos medicamentos (por ingestión, inyección o aplicación tópica) y a la radiación ultravioleta.
Afectan a las áreas expuestas a la luz (cara, V del cuello, dorso de manos)

Existen dos tipos:
Fototoxia y fotoalergia
FOTODERMATITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS
Fototoxia:
reacción no inmunológica, que puede aparecer en cualquier persona. Se manifiesta como una respuesta exagerada
de eritema solar (eritema, edema, vesículas)

Fotoalergia:
reacción inmunológica, debida a un mecanismo de hipersensibilidad de tipo IV, aparece en personas previamente sensibilizadas. Se manifiesta como eccema de contacto (pápulas, vesículas, exudación, descamación)

En la práctica clínica puede resultar difícil diferenciar una reacción fototóxica de una fotoalérgica.
FOTODERMATITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS
Historia clínica
Para las reacciones alérgicas de tipo inmediato se utilizan pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con lectura inmediata (a los 15´)
Para las reacciones alérgicas de tipo retardado se utilizan o bien pruebas cutáneas intradérmicas con lectura tardía a las 48 horas, o bien pruebas epicutáneas (pruebas de parche) con lectura a las 48 y 96h.
Fotoparches
IgE total y específica frente a Penicilinas, cefaclor, Insulinas, protamina
Niveles de Triptasa
Pruebas de provocación o exposición controlada
Desensibilización
Pruebas de alergia
Antihistamínicos
cetirizina, hidroxizina,
terfenadina, fexofenadina, Azelastina,
ciproheptadina, ebastina,mequitazina,
mizolastina, 7 días
loratadina, terfenadina, prometacina,
ranitidina, famotidina, cimetidina 3 días
Ketotifeno 30 días

Antidepresivos
Tricíclicos, algunas fenotiazinas 15 días

Cromoglicato, nedocromil,
Montelukast No interfieren resultados
Suprimir durante
Medicamento
Medicamentos que pueden interferir con las pruebas cutáneas y tiempo que deben de evitarse para su realización
Historia clínica
Para las reacciones alérgicas de tipo inmediato se utilizan pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con lectura inmediata (a los 15´)
Para las reacciones alérgicas de tipo retardado se utilizan o bien pruebas intradérmicas con lectura tardía a las 48 horas, o bien pruebas epicutáneas (pruebas de parche) con lectura a las 48 y 96h.
Fotoparches
IgE total y específica frente a Penicilinas, cefaclor, Insulinas, protamina
Niveles de Triptasa
Pruebas de provocación o exposición controlada
Desensibilización
Pruebas de alergia
4
3
2
Historia clínica
Para las reacciones alérgicas de tipo inmediato se utilizan pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con lectura inmediata (a los 15´)
Para las reacciones alérgicas de tipo retardado se utilizan o bien pruebas intradérmicas con lectura tardía a las 48 horas, o bien pruebas epicutáneas (pruebas de parche) con lectura a las 48 y 96h.
Ante una sospecha de dermatitis fotoalérgica de contacto se utilizan los Fotoparches
IgE total y específica frente a Penicilinas, cefaclor, Insulinas, protamina
Niveles de Triptasa
Pruebas de provocación o exposición controlada
Desensibilización
Pruebas de alergia

Es un procedimiento de riesgo para el paciente. Se hará siempre que no exista un tratamiento alternativo o éste sea menos eficaz.

Hospitalización en la UCI

Suspender beta-bloqueantes 24h. antes

Contraindicada en reacciones tardías graves como síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica (NET) o el DRESS (rash por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos) y si existe afectación grave de un órgano o sistema vital (hepatitis, miocarditis, nefritis, anemia o trombocitopenia grave inducida por fármacos)
La desensibilización es un fenómeno que se define como el estado de no respuesta de tejidos o células al que se llega tras la exposición repetida al fármaco.

El propósito es inhibir temporalmente la capacidad de respuesta alérgica al fármaco.

Se administran dosis subóptimas progresivamente crecientes.
Una vez alcanzada la dosis óptima no hay que interrumpir la
administración, ya que el estado de no respuesta es temporal.
DESENSIBILIZACIÓN A MEDICAMENTOS
Introducción de nuevos fármacos, nuevos esquemas de tratamiento para enfermedades infecciosas, oncológicas o inflamatorias crónicas
Exposición periódica y repetida aumento incidencia de reacciones de hipersensibilidad a fármacos
La desensibilización permite continuar con el tratamiento, con el consiguiente impacto sobre el pronóstico de la enfermedad
La desensibilización debe ser realizada por un alergólogo.

Cada paciente requiere una valoración individualizada de la reacción presentada, de:
la gravedad de la misma
su diagnóstico
los factores de riesgo en cada paciente
la indicación de realizar una desensibilización en cada caso
la ubicación en la que esta debe ser realizada
TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA
Adrenalina al 1/1000 i.m. 0,3-0,5 ml en adultos (en niños 0,15-0,30 ml): tto. de elección inicial
Control de la tensión arterial y pulso
Establecer una vía venosa periférica
Antihistamínico vía oral o parenteral
Corticoides orales o parenterales
+/- Oxigenoterapia con Ventimask al 40% a 4-8 l/min
+/- β2-agonistas inhalados: salbutamol o terbutalina
REACCIONES ADVERSAS A LOS AINE
CLASIFICACIÓN QUÍMICA DE ALGUNOS AINE
Dvos. ác. salicílico Ácido acetilsalicílico,
Acetilsalicilato de Lisina, Salicilamida
Dvos. Ác. Acético Diclofenaco, Aceclofenaco, Ketoprofeno,
Indometacina
Dvos. Ác. Arilpropiónico Ibuprofeno, Dexibuprofeno,dexketoprofeno,
naproxeno, ketoprofeno, flurbiprofeno,
Dvos. Ác. Nicotínico Ácido niflúmico, Clonixinato de lisina,
Isonixina, Morniflumato
Oxicames Piroxicam, tenoxicam, Lornoxicam
Pirazolonas Metamizol, propifenazona, fenilbutazona
Dvos. naftilalcanona Nabumetona
CLASIFICACIÓN DE ALGUNOS AINE SEGÚN LA CAPACIDAD DE INHIBICIÓN DE LAS ISOFORMAS DE LA CICLOOXIGENASA
Inhibidores potentes de la
COX-1 y COX-2 AAS, Piroxicam, Diclofenaco, indometacina,
ketorolaco, naproxeno, ibuprofeno,
ácido mefenámico

Inhibidores débiles de la
COX-1 y COX-2 Paracetamol, salsalato, Isonixina

Inhibidores de la
COX-2 parcialmente selectivos Meloxicam

Altamente selectivos
de la COX-2 Celecoxib, Etoricoxib, Nabumetona?
Dvos. Ác. antranílicos Ácido mefenámico,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS REACCIONES A LOS AINE
Reacciones de tipo cutáneo, respiratorio y sistémico

En ocasiones ocurren en pacientes con enfermedades subyacentes: rinitis crónica, sinusitis, pólipos nasales, asma bronquial o urticaria y/o angioedema crónicos

AINE del grupo pirazolonas y dvos. ác. acético principales causas de reacción anafiláctica

Hipersensibilidad selectiva a un grupo de AINE
Idiosincrasia a AINE
REACTIVIDAD CRUZADA DE LOS AINE INHIBIDORES DE LA COX-1 CON LOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2 Y PARACETAMOL
AINE Inhibidores de la COX-1 responsables de las reacciones idiosincrásicas a AINE

AINE Inhibidores de la COX-2 (meloxicam, coxibs, nabumetona) y Paracetamol suelen mostrar buena tolerancia en pacientes con idiosincrasia a AINE

Paracetamol y Meloxicam pueden mostrar sensibilidad cruzada con el AAS y el resto de los AINE pero generalmente a dosis elevadas
En los pacientes con urticaria y angioedema por AINE la alternativa más segura es el paracetamol. Los coxibs y el Meloxicam pueden producir en ocasiones reacciones en estos pacientes si se usan a dosis elevadas (poco frecuente).


En pacientes con asma asociada a intolerancia a AINE y en pacientes con triada ASA la mejor alternativa son los coxibs. El paracetamol a altas dosis puede provocar en estos pacientes reacciones (poco frecuente).
SÍNDROME DE LA TRÍADA DE LA ASPIRINA (ASA-TRIADA)
Se caracteriza por un infiltrado eosinofílico de toda la mucosa de la vía respiratoria (nasosinusal y bronquial).


Rinosinusitis crónica con poliposis nasosinusal
+
Asma intrínseco
+
Idiosincrasia a AINE
"LTP" (Proteína transportadora de lípidos)
Forma parte de un grupo de proteínas de defensa del reino vegetal.

Estas proteínas están implicadas en los sistemas de protección frente a las invasiones de patógenos y plagas (virus, bacterias, hongos, insectos, .....).

Se localizan fundamentalmente en las cubiertas exteriores de los vegetales (hojas, frutos, piel), lo que justifica la mayor alergenicidad de las pieles, respecto de la pulpa en las frutas.

La alergia a estas proteínas se relaciona con reacciones sistémicas graves por ello es importante la evitación de los alimentos que puedan producirle al paciente una reacción.
ejercicio físico intenso (caminar rápido, deporte, bailar)
o
consumo de alcohol
o
toma de AINE
INTOLERANCIA DIGESTIVA POR AAS
Es un efecto secundario de los AINE que ocurre con más frecuencia e intensidad con el AAS
PACIENTE QUE DICE SER ALERGICO A AAS
Paciente que al preguntarle por qué dice ser alérgico a AAS responde que porque cuando toma AAS presenta dolor abdominal, náuseas y vómitos
ANGIOEDEMA INDUCIDO POR IBUPROFENO
PACIENTE CON SÍNTOMAS CUTÁNEOS POR AINE
Varón de 22 años, con rinitis y asma alérgicos por hipersensibilidad a ácaros que en varias ocasiones, tras la toma de Ibuprofeno presenta, a la hora, angioedema palpebral bilateral.
En los casos de alergia a AINE
la anamnesis es más importante que las pruebas cutáneas
Prueba de provocación oral con AAS para saber si es una
hipersensibilidad selectiva a AINE dvos. del ác. arilpropiónico o
una idiosincrasia a AINE.



Pruebas cutáneas en prick con Ibuprofeno: Negativas
IDIOSINCRASIA A LOS AINE

Evitará el empleo por cualquier vía de Salicilatos, Pirazolonas, AINES Indolacéticos, arilpropiónicos, arilacéticos, fenamatos, oxicams
La prueba de provocación con AAS fue positiva (presentó urticaria y angioedema a los 15´ de tomar la dosis acumulada de 400 mg de AAS)
le daríamos Nolotil a este paciente en caso de que necesitara analgesia?

NO!

Porque el Nolotil® es una pirazolona (AINE)
Evitará el empleo por cualquier vía de AINE arilpropiónicos. No existe contraindicación para el empleo de AINE de otro grupo (Salicilatos, Pirazolonas, AINES Indolacéticos, arilacéticos, fenamatos, oxicams)
HIPERSENSIBILIDAD SELECTIVA
A AINES DVOS. DEL ÁC. ARILPROPIONICO
(Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, etc)
Si la prueba de provocación con AAS hubiera sido negativa

El meloxicam y celecoxib (inhibidores de la COX-2) suelen ser fármacos seguros en reacciones idiosincrásicas a AINE, pero hay que comprobar su tolerancia
Prueba cutánea en prick con Celecoxib y Meloxicam, y en prick e intradérmica con Paracetamol: Negativas

Prueba de exposición oral con Celecoxib, Meloxicam y Paracetamol hasta la dosis de 1gr : Negativas
ANGIOEDEMA CRONICO
PACIENTE CON EPISODIOS DE ANGIOEDEMA, EN OCASIONES TRAS LA TOMA DE DICLOFENACO
Varón de 26 años, mecánico de maquinaria grande, que practica la agricultura en sus ratos libres, sin AP de interés
Presenta episodios de angioedema labial, de manos y pies, en alguna ocasión tras la toma de Diclofenaco y sin relación con ningún desencadenante en la mayoría de las ocasiones. La frecuencia de los episodios es de uno a la semana.
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Diclofenaco y Aceclofenaco, que resultan: Negativas

Pruebas epicutáneas con la batería estándar de contactantes, la de AINES y la de antimicrobianos, que resultan: Negativas

Análisis de sangre (bioquímica, hemograma, complemento C3, C4, C1q, Inmunoglobulinas, TSH, Autoanticuerpos, Serología VHB, VHC e Hidatidosis): Normales y Negativos
Uno de los días que viene a nuestras consultas para hacer lectura de los parches presenta un nuevo episodio de Angioedema

Se decide realizar prueba de exposición oral con dosis progresivamente crecientes de Diclofenaco: Positiva
Se decide poner tratamiento durante 6 meses con
Cetirizina 10 mg, un cp por la mañana y Atarax® un cp
por la noche para controlar episodios de AE y volver a
repetír exposición oral con Diclofenaco en el caso
de que el paciente esté estable.

Hasta nueva revisión evitará cautelarmente el empleo de AINE

Sabemos que los AINE pueden provocar en un alto porcentaje
de casos exacerbación de la urticaria o el angioedema
en pacientes con urticaria y/o angioedema crónicos activos
La actividad de la enfermedad (urticaria y angioedema crónico) parece decisiva en las reacciones a AINE
ASMA INDUCIDA POR AINE
Crisis agudas de asma desencadenadas por AINE en sujetos con asma crónica (grave y corticodependiente) y rinosinusitis +/- poliposis nasal.
Reacción dosis-dependientes y cruzada para todos los AINES que inhiben la COX1.
Deben evitarse la aspirina y los AINE inhibidores de la COX1.
Suelen tolerar los inhibidores de la COX-2 (p.e.celecoxib) meloxicam y paracetamol
PACIENTE CON ANAFILAXIA TRAS LA INGESTA DE IBUPROFENO y FRESAS
Mujer de 44 años diagnosticada de rinoconjuntivitis polínica, asma alérgica por hipersensibilidad a epitelio de cobaya y alergia alimentaria por hipersensibilidad a frutas rosáceas. Presentó un episodio de disfagia, disfonía, angioedema facial, prurito palmoplantar y disnea a la hora de tomar ibuprofeno y a la hora y media de tomar fresas. No ha vuelto a tomar fresas ni Ibuprofeno. Hasta la fecha toleraba fresas y frutos secos. Vivienda con cobaya
Pruebas cutáneas con inhalantes: Positivas para perro, cobaya, gramíneas, LTP
Pruebas cutáneas con alimentos: Positivas para cacahuete, manzana, melocotón
Espirometría: Parámetros dentro de la normalidad. PB positiva.
Pruebas cutáneas en prick-test y prueba de exposición oral con Ibuprofeno: Negativa
ALERGIA A LOS ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS
Inmediatas: Ocurren >1h. tras la admón. fco. Anafilaxia, hipotensión, edema laríngeo, urticaria/angioedema, sibilancias. Mec. IgE mediado
REACCIONES INMEDIATAS (ANAMNESIS)
IMPORTANTE:
tipo de síntomas
Adyuvantes en la aparición de reacciones de alergia
Por ello se recomienda en pacientes sensibilizados a LTP evitar la toma de alimentos vegetales (frutos secos, frutas, hortalizas, verduras, cereales) durante las 4-6h. antes y después de la toma de antiinflamatorios, alcohol o la realización de ejercicio físico
Alimentos vegetales en los que con mayor frecuencia podemos encontrar presente esta proteína:
frutas rosáceas
higos, moras
uvas
cítricos como limón o naranja
cereales comoo maíz y arroz
espárrago
lechuga
frutos secos
SE DESCARTA ALERGIA A IBUPROFENO
ALERGIA ALIMENTARIA. HIPERSENSIBILIDAD A FRUTAS ROSÁCEAS
ASMA Y RINITIS PERSISTENTES LEVES. HIPERSENSIBILIDAD A EPITELIO DE PERRO, COBAYA Y POLEN DE GRAMÍNEAS
SENSIBILIZACIÓN ASINTOMÁTICA A FRUTOS SECOS
Aceleradas: Ocurren entre 1 y 72h. Urticaria/angioedema, edema laríngeo y sibilancias. Mecanismo no aclarado/ IgE
Tardías: Ocurren a partir de las 72h. Exantema, nefritis, anemia, neutropenia, trombocitopenia, enfermedad del suero, fiebre, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, exantema fijo medicamentoso. Mec tipo IV.
MUY IMPORTANTE: TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA APARICIÓN DE LA REACCIÓN Y EL ESTUDIO, ya que la sensibilidad de los métodos diagnósticos en las reacciones inmediatas disminuye con el tiempo, debido al descenso de IgE, sobre todo en las reacciones producidas por Aminopenicilinas.
dosis, cuánto tiempo llevaba tomándolo, período de latencia, vía
tratamiento recibido para la reacción
última tolerancia a los BL
episodios similares previos
REACCIONES NO INMEDIATAS
No suelen ser graves
Exantemas maculopapulosos y urticarias +F.
Puede tratarse de cuadros virales
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
en prick e intradérmicas con Penicilina G, Ampicilina, Amoxicilina, PPL, MDM (+/- Ác. clavulánico, cefalosporinas implicadas).
Lecturas a los 15-20 minutos para las R. inmediatas
Lecturas a las 48 y 72h. para las R. tardías
Alta sensibilidad (70%) y muy alta especificidad (100%).
En las reacciones inmediatas la sensibilidad de las pruebas disminuye con el tiempo
En las reacciones no inmediatas la sensibilidad de las pruebas cutáneas permanece durante años, aunque es menor que para las inmediatas
Pruebas cutáneas
Pruebas epicutáneas en parche
Se realizan para las reacciones no inmediatas
Sensibilidad menor que la de las pruebas cutáneas intradérmicas
Determinación de anticuerpos IgE específicos in vitro
(CAP-system)
Tiene baja sensibilidad y alta especificidad.
Un resultado positivo indica paciente alérgico pero no evita la necesidad de confirmar diagnóstico mediante pruebas cutáneas
Pruebas de exposición a simple ciego
Algoritmo diagnóstico de las reacciones alérgicas por penicilinas
Están contraindicadas en dermatitis exfoliativas, DRESS, Lyell...
En las reacciones no inmediatas se necesita mayor dosis para producir la reacción
15 min
Provocación con BP
-
Intradermo con PPL/MDM
Prick con PPL/MDM
Prick con fármaco implicado
Intradermo con fármaco implicado
20 min
-
Alérgico con reactividad cruzada
1 semana
15 min
-
Provocación con fármaco implicado
20 min
-
-
No alérgico o re-evaluación en un mes
Algoritmo diagnóstico de las reacciones alérgicas por cefalosporinas
HIPERSENSIBILIDAD A CEFALOSPORINAS
ANAFILAXIA TRAS LA ADMINISTRACIÓN I.M. DE UNA PENICILINA NO PRECISADA
Varón de 57 años, que desde desde su juventud dice ser alérgico a Penicilina y derivados. Asegura que con motivo de una infección respiratoria le administraron una Penicilina i.m. que no sabe precisar, presentando a los pocos minutos disnea, erupción urticariforme y mareo, que cedieron con tratamiento.

Después de este episodio no ha vuelto a tomar Penicilinas. Ha tomado Ciprofloxacino, Eritromicina y Claritromicina, con buena tolerancia.
En los casos de alergia a antibióticos, sobre todo en
las reacciones inmediatas con Penicilinas, las pruebas
cutáneas son más importantes que la anamnesis,
a diferencia de los antiinflamatorios
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Penicilinas: Negativas
IgE específica frente a Penicilina G, V, Ampicilina y Amoxicilina: <0,35 KU/L.
Pruebas de exposición oral con dosis progresivamente crecientes de Amoxicilina y Penicilina V: Negativas
HIPERSENSIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS BETA-LACTAMICOS
La posibilidad de encontrar una prueba cutánea positiva en una reacción inmediata disminuye con el intervalo de tiempo trascurrido entre
la reacción y el estudio, debido a un aclaramiento de los Anticuerpo IgE específicos
Al mes de las pruebas cutáneas y la exposición se repitieron las pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Penicilinas: Positivas en prick para Ampicilina y Penicilina G, y en intradérmica para Penicilina V.
El paciente evitará el empleo, por cualquier vía, de antibióticos de la familia de la Penicilina, incluyendo Penicilinas semisintéticas, Ampicilina, Amoxicilina, Imipenem, Aztreonam y Cefalosporinas (excepto Cefuroxima y Ceftriaxona, cuya tolerancia ha sido comprobada en consulta)
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Cefuroxima y Ceftriaxona, que resultaron: Negativas
Prueba de exposición oral con Cefuroxima-axetilo e i.m. con Ceftriaxona, que resultaron: Negativas
Pruebas cutáneas
determinantes penicilinas
HIPERSENSIBILIDAD
A BETALACTÁMICOS
-
+
Pruebas cutáneas
cefalosporinas
+
HIPERSENSIBILIDAD
A CEFALOSPORINAS
-
Prueba de exposición
cefalosporina implicada
-
+
NO ALERGIA
HIPERSENSIBILIDAD
A CEFALOSPORINAS
Valorar exposición controlada
penicilina o cefalosporina
diferente cadena lateral
HIPERSENSIBILIDAD
SELECTIVA
HIPERSENSIBILIDAD
CRUZADA
HIPERSENSIBILIDAD
CEFALOSPORINAS
-
+ Penicilina
+ Cefalosporinas
REACTIVIDAD CRUZADA
La reactividad cruzada entre penicilinas es elevada.
El mayor uso de la Amoxicilina ha propiciado un aumento de las reacciones selectivas.
La incidencia de reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es del 10-15%.
La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas y entre cefalosporinas entre sí ocurre cuando comparten una cadena lateral idéntica o similar.
Las alternativas terapéuticas se realizarán con al menos 2 cefalosporinas diferentes, una oral y otra parenteral: Cefuroxima, Ceftriaxona, Cefditoreno, Ceftibuteno, Cefixima.
URTICARIA Y ANGIOEDEMA TARDÍOS TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO
Niño de 7 años que en dos ocasiones, con motivo de infecciones respiratorias le prescribieron Amoxicilina-ácido clavulánico presentando a los 7 días ronchas eritematosas, pruriginosas, generalizadas con angioedema de manos y pies.

Posteriormente al episodio no ha vuelto a tomar Penicilinas.
MONOBACTÁMICOS
OTROS ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
CARBAPENÉMICOS
Imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem
Estructura química similar a la penicilina
Habría que esperar una reactividad cruzada importante, sin embargo existen pocos datos publicados.
La precaución la norma
Aztreonam
Contiene solo un anillo monocíclico
Los pacientes alérgicos a BL toleran habitualmente la administración del mismo.
Ceftazidima único BL con cadena lateral similar que el Aztreonam
CLAVÁMICOS
Ácido clavulánico
Es un BL inhibidor de la betalactamasa
Puede producir reacciones específicas a este compuesto
No tiene reactividad cruzada con Penicilinas ni cefalosporinas.
Sulbactam y Tazobactam moléculas con estructura química similar. Evitar por precaución.
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Penicilinas, con lectura tardía a las 48h., que resultaron: Negativas

Prueba de exposición oral con dosis progresivamente crecientes de Amoxicilina-ác. clavulánico y tratamiento de prueba domiciliario durante siete días, que resulta: Positiva (al sexto día el paciente presenta lesiones habonosas en axilas, antebrazos y cuello)
URTICARIA/ANGIOEDEMA TARDÍOS POR AMOXICILINA
Prueba de exposición oral con dosis progresivamente crecientes de Penicilina V, Cefaclor, Cefalexina, con tratamiento de prueba domiciliario durante 7 días, que resultaron: Negativas.
Evitará el empleo de Aminopenicilinas (Amoxicilina, Ampicilina). No existe contraindicación para el empleo de otros antibióticos betalactámicos (Penicilinas naturales, cefalosporinas).
DESCAMACIÓN EN PALMAS DE AMBAS MANOS TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE AMOXICILINA
Varon de 54 años que después de 4 días de estar tomando Amoxicilina por una infección respiratoria presenta descamación en pulpejos, cara interna de los dedos y palmas de ambas manos.
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Penicilinas, con lectura tardía a las 48 y 72h., que resultan: Negativas.
Pruebas epicutáneas con Penicilinas, con lectura a las 48 y 96h., que resultan: Negativas.
DERMATITIS EXFOLIATIVA POR AMOXICILINA
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Cefuroxima, Ceftriaxona y Prueba de exposición oral con dosis progresivamente crecientes de Cefuroxima y Ceftriaxona, que resultan: Negativas
El paciente evitará el empleo, por cualquier vía, de antibióticos de la familia de la Penicilina, incluyendo Penicilinas semisintéticas, Ampicilina, Amoxicilina, Imipenem, Aztreonam y Cefalosporinas (excepto Cefuroxima y Ceftriaxona, cuya tolerancia ha sido comprobada en consulta)
URTICARIA A LAS 72H DE LA ÚLTIMA DOSIS DE CEFUROXIMA-AXETILO
URTICARIA TARDÍA POR CEFUROXIMA-AXETILO
Varón de 42 años que, con motivo de una infección respiratoria, tomó Zinnat® 500/12h durante 6 días presentando, a los tres días de suspender el tratamiento, lesiones habonosas aisladas, en tronco, EESS y EEII
Hay casos descritos de reacciones IgE mediadas que pueden aparecer hasta 72h. después de la administración del fármaco
ALERGIA A CEFUROXIMA
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Penicilinas (Peni G, Ampi, Amoxi, PPL, MDM), Cefuroxima y Ceftibuteno, que resultaron: Positivas en prick para Cefuroxima. Negativas para el resto.
Evitará el empleo de Cefuroxima por cualquier vía, así como el empleo de otras Cefalosporinas, excepto Ceftibuteno, cuya tolerancia ha sido
comprobada en consulta. No existe contraindicación para el empleo
de antibióticos de la familia de la Penicilina, incluyendo Penicilinas
naturales, Penicilin G, V, semisintéticas, Ampicilina, Amoxicilina.
Prueba de provocación oral con dosis progresivamente crecientes de Amoxicilina y Ceftibuteno, que resultan: Negativas
ANAFILAXIA TRAS LA TOMA DE AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO
Mujer de 30 años que con motivo de una sinusitis le prescriben Amoxicilina-clavulánico 875 presentando con la primera dosis y a la hora prurito palmoplantar que se generalizó, angioedema lingual, habones generalizados y disfagia.

Posteriormente no ha vuelto a tomar penicilinas.
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Penicilinas: Positivas en intradérmica para ácido clavulánico.
Negativas para el resto.
IgE total 37,7 UI/ml. IgE específica frente a Penicilina G, Penicilina V, Ampicilina, Amoxicilina <0,10 KU/L
Prueba de exposición oral con Amoxicilina: Negativa
ALERGIA AL ÁCIDO CLAVULÁNICO
Evitará el empleo de ácido clavulánico y cautelarmente de Sulbactam y Tazobactam por tener una estructura química similar al ácido clavulánico.
No existe contraindicación para el empleo de antibióticos tetalactámicos
ERUPCIÓN URTICARIFORME TRAS LA TOMA DE AMOXICILINA-CLAVULANICO
Varón de 19 años, con motivo de una faringoamigdalitis febril tomó Amoxicilina-clavulánico 500 mg/8h. Presentó, al tercer día del comienzo del tto, lesiones eritematoedematosas, ligeramente pruriginosas, que cedieron en 3 días. Se suspendió en ese momento el tratamiento con Amoxi-clav.
Después de este episodio no ha vuelto a tomar Penicilinas.
Ha tomado Pantomicina® con buena tolerancia.
NO EXISTE CONTRAINDICACIÓN PARA EL EMPLEO DE ANTIBIOTICOS
BETALACTAMICOS EN ESTE PACIENTE
SE DESCARTA HIPERSENSIBILIDAD A ANTIBIOTICOS BETA-LACTAMICOS
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Penicilinas: Negativas
IgE específica frente a Penicilina G, V, Ampicilina y Amoxicilina:
<0,35 KU/L.
Prueba de exposición oral con dosis progresivamente crecientes de Amoxicilina-clavulánico: Negativa
En este caso, la reacción fue inducida por otro agente, como una infección viral o a la interacción entre el agente infeccioso y el fármaco.
REACCIONES ADVERSAS POCO HABITUALES A FÁRMACOS MUY UTILIZADOS:
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
QUINOLONAS
CORTICOIDES
ANTIHISTAMÍNICOS
BENZODIACEPINAS
Tratamiento de elección en muchas enfermedades gastro-intestinales y es habitualmente bien tolerado.

Aunque las reacciones de hipersensibilidad son raras, se han descrito reacciones anafilácticas, urticaria/angioedema, sensibilidad tipo IV, Sd. Dress…

El fármaco, con más frecuencia implicado es el Omeprazol.
ALERGIA A INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Para el diagnostico:
Sospecha + historia clínica detallada
Anafilaxia, Urticaria/angioedema, …
Reacciones tardías (>8- 12h)
Pruebas cutáneas en prick-test e intradermorreación.
Valorar alternativas al inicio: ANTI H2 (Ranitidina)

Elevada reactividad cruzada con el resto del grupo de inhibidores de la bomba de protones, aunque se ha observado tolerancia frente a LANSOPRAZOL y RABEPRAZOL (posible alternativa, siempre bajo estudio con pruebas cutáneas y prueba de tolerancia oral controlada).
Evitar AINEs salvo paracetamol.
Evitar Myolastan
Evitar IBP
Mujer 76 años
AP: HTA y dislipemia (tratamiento actual con Tertensif® y Zocor®).
Septiembre 2012- urticaria generalizada (tras tratamiento para el dolor , no recuerda fármacos?, dosis?, p. latencia?, …NO ESTUDIADO
Abril 2013- urticaria generalizada--------4º dosis Ibuprofeno 1/12 h
2º dosis Myolastan® 1/24 h
2ª dosis Omeprazol 1/24 h
URTICARIA GENERALIZADA TRAS LA INGESTA DE VARIOS FÁRMACOS
Pruebas cutáneas AINEs : NEGATIVO
Pruebas cutáneas con Myolastan® (Tetrazepam): NEGATIVO
Pruebas cutáneas en prick test e intradermorreacción con Omeprazol: POSITIVA en ID a 0.01mg/ml a los 20 minutos.

Pruebas cutáneas con alimentos: NEGATIVO
Hemograma, bioquímica, VSG, IgE, parasitos NORMAL

Pruebas de exposición oral controlada:
Ibuprofeno ---------------------------------------------TOLERANCIA
Myolastan (Tetrazepam)-------------------------------TOLERANCIA
Alternativa para los inhibidores de la bomba de protones:
LANSOPRAZOL, RABEPRAZOL

Pruebas cutáneas (prick test e intradermorreacción 1/100 y 1/10) con Inhibidores de la bomba de protones:
Omeprazol--------POSITIVO (ID 0.01mg/ml)
Pantoprazol------ POSITIVO (ID 0.01mg/ml)
Esomeprazol ----- POSITIVO (ID 0.01mg/ml)
Lansoprazol ------ NEGATIVO
Rabeprazol--------NEGATIVO

Exposición oral controlada con LANSOPRAZOL y RABEPRAZOL: NEGATIVAS

DIAGNÓSTICO
Hipersensibilidad a Omeprazol (con tolerancia actual frente a Lansoprazol y Rabeprazol).
Se descarta alergia a Ibuprofeno y Tetrazepam
Amplio grupo de antibióticos sintéticos ----1960.
Núcleo central: anillo-oxo-1,4-dihidroquinoleína

1º generación: ac. Nalidíxico, ac. oxolínico, cinoxacino y ac. pipemídico.
2º generación: amifloxacino, ciprofloxacino, enoxacino, norfloxacino, ofloxacino…
Átomo fluor en posición 6
3º generación: levofloxacino, esparfloxacino, …
grupo metilo en 5 y fluor en 8
L-enantiomero del ofloxacino
4º generación: moxifloxacino, trovafloxacino, …
Grupo metoxi en posición 8
Quinolonas
Reacciones de hipersensibilidad 0.1%
Fotosensibilidad (frecuente)
Exantema fijo medicamentoso
Dermatitis sistémicas
Enfermedad de suero, vasculitis, Sd. Steven-Jonhson, pustulosis generalizada,…
Reacciones IgE mediadas: anafilaxia, urticaria/angioedema, …
Historia clínica (sospecha)
Pruebas cutáneas:
Prick test e intradermorreacción (IgE mediadas)
Pruebas del parche (tipo IV)
Fototest
1º generación: Ac. Nalidíxico, Ac. oxolínico, Cinoxacino y Ac. Pipemídico.
2º generación: amifloxacino, ciprofloxacino, enoxacino, norfloxacino, ofloxacino…
3º generación: levofloxacino, esparfloxacino, …
4º generación: moxifloxacino, trovafloxacino, …
Reactividad cruzada:
Resultados contradictorios sin poder definir un patrón claro.
Alta reactividad cruzada entre los de su grupo (1-1, 2-2, 3-3 g.)
Alta reactividad cruzada entre moxifloxacino y ciprofloxacino (4º y 2º generación)
Baja o ausencia de reactividad cruzada entre ciprofloxacino y levofloxacino (2º y 3º generación).
Evitar antibióticos del grupo de las Quinolonas hasta completar estudio
Varón 17 años
AP: rinoconjuntivitis y asma leve intermitente polínico.
Urticaria generalizada a los 30 minutos de la primera dosis de Actira® (moxifloxacino) por episodio de otitis aguda, junto a la ingesta en la cena de sandwich (jamón y queso) y un plátano.
No recuerda contacto previo con Quinolonas. No ha vuelto a tomar más antibióticos.
Si ha tolerado alimentos como sandwich y plátanos con posterioridad. No refiere problemas con alimentos.
URTICARIA GENERALIZADA TRAS LA TOMA DE MOXIFLOXACINO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Prick test con batería de aeroalergenos ambientales (ácaros, hongos, polenes, árboles, epitelios): POSITIVO frente a gramíneas, ciprés y epitelios (perro, gato, caballo).
Pruebas cutáneas con extractos alimentarios (harina de trigo, plátano, gliadina, carne de cerdo): NEGATIVO
ID: sospecha de alergia a Ibuprofeno
HIPERSENSIBILIDAD A OMEPRAZOL. Alternativas???


Se recomienda evitar la administración de INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES, salvo LANSOPRAZOL y RABEPRAZOL con los que se ha objetivado tolerancia en consulta.
TRATAMIENTO
ID: urticaria aguda en relación con la toma de Quinolonas.
DIAGNÓSTICO
Urticaria por hipersensibilidad frente a Quinolonas (con tolerancia actual frente a Levofloxacino).
Rino-conjuntivitis leve intermitente por sensibilidad frente a gramíneas, ciprés y epitelio de animales.
Se descarta alergia alimentaria
Pruebas de exposicion oral controlada con Levofloxacino: TOLERANCIA
Pruebas cutáneas en prick test e intradermorreacción con QUINOLONAS.
TRATAMIENTO
Se recomienda evitar la administración de antibióticos del grupo de las QUINOLONAS.
En caso de precisar un antibiótico del grupo de las Quinolonas se le administrará LEVOFLOXACINO, fármaco cuya tolerancia ha sido confirmada en nuestra consulta.
No son frecuentes. Incidencia de 0.1-0.3% (4% en población de riesgo)
La mayoría son reacciones retardadas (tipo IV) y cursan con sintomatología de tipo cutáneo (eritema, angioedema, exantema, eritrodermia, DAC)
También se han descrito reacciones inmediatas (Tipo I) (urticaria, angioedema, anafilaxia, broncoespasmo)
REACCIONES ALERGICAS A LOS GLUCOCORTICOIDES

Rubor facial y de escote
Sensación de calor
Mareo
Nerviosismo
Efectos secundarios (+frecuente)
Vía de administración (intraarticular, intravenosa)
Velocidad de administración (rápida)
Dosis (supra fisiológicas)
Enfermedades de base (cardiaca, renal…)
Los corticoides son sustancias de bajo PM que actúan como haptenos, siendo necesaria su unión a proteínas para que induzcan una reacción inmunológica.

Muchas veces la reacción inmunológica no se produce con el propio fármaco sino con el producto de su degradación.

Por esto la mayoría de las reacciones con corticoides son retardadas
CLASIFICACIÓN DE COOPMAN Y COLS.
La mayoría de las reacciones debidas a la administración de corticoides por vía sistémica son producidas por corticoides del grupo A. La mayoría de pacientes estudiados toleraban corticoides del grupo C (betametasona, dexametasona) y algunos mostraron tolerancia a corticoides del mismo grupo al que pertenecía el fármaco responsable de la reacción
Las reacciones cruzadas entre los fármacos del mismo grupo son más frecuentes con los corticoides tópicos. No son tan frecuentes en el caso de que los corticoides se administren por vía sistémica
El grupo D1 produce con menor frecuencia reacciones de sensibilización de contacto y tiene una mínima reactividad cruzada con otros grupos.
El grupo D2 presenta una mayor reactividad cruzada con otras moléculas de su propio grupo, así como con los grupos A y budesonida (grupo B).
M.Baeck et al. Corticosteroid cross-reactivity: clinical and molecular modelling tools.
Allergy 2011;66:1367-1374
La clasificación ABCD (D1, D2) fue reevaluada
proponiendo 3 grupos diferentes:
Grupo 1: corticoides no metilados, no halogenados (grupos A, D2 y Budesonida)
Grupo 2: corticoides halogenados con una estructura C16/C17 cis ketal/diol (Grupo B o grupo acetónido)
Grupo 3: corticoides C16-metilados, halogenados (grupos C y D1).
NUEVA CLASIFICACIÓN DE LOS CORTICOIDES
REACCIONES ADVERSAS A CORTICOIDES
ALERGIA A INHIBIDORES DE
LA BOMBA DE PROTONES
ALERGIA A QUINOLONAS
Mujer 53 años de edad
AP: Asma bronquial intrínseco, hiperuricema y dislipemia (tratamiento actual con Singulair 10mg® y Plusvent 500/50®, Pantecta ®, Dolpar ®, Secalip ®, Mirapexin ®, Galaxdar ®, Noctamid ®, Efferalgan ® y Enantyum ®).

En diciembre 2013 a los 30 minutos de la infiltración de rodilla derecha con Celestone® (Betametasona) y Trigon® (Triamcinolona) por vía intrarticular, episodio de prurito cutáneo generalizado con exantema macular facial y en escote acompañado de cuadro presincopal.
MUJER REMITIDA POR SOSPECHA DE ALERGIA A CORTICOIDES
Prueba de exposición intramuscular con dosis crecientes de Triamcinolona : TOLERANCIA
Prueba de exposición intramuscular con Betametasona: TOLERANCIA
Prick test a batería de alimentos, anisakis y látex: NEGATIVO
Pruebas cutáneas con Triamcinolona y Betametasona: NEGATIVAS
Pruebas epicutáneas con batería de CORTICOIDES, con lectura a las 48 y 96 horas: NEGATIVAS
DIAGNÓSTICO
Exantema cutáneo como efecto secundario de los corticoides sistémicos.
Se descarta alergia a triamcinolona y betametasona.
TRATAMIENTO

No existe contraindicación para la administración de corticoides en esta paciente.
Se recomienda evitar la administración de corticoides a dosis altas, por vía sistemica y en preparados depot, dado que en estas situaciones existe elevado riesgo de volver a reproducirse la sintomatología.
ALERGIA A ANTIHISTAMÍNICOS
Hay casos descritos de hipersensibilidad tipo I, IgE mediada con difenhidramina y cetirizina.
En algunos casos el mecanismo implicado es de tipo IV o hipersensibilidad retardada (+F con los compuestos tópicos, sobre todo con fenotiazinas y terfenadina)
En la mayoría de los casos no se puede demostrar el mecanismo de hipersensibilidad implicado.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A ANTIHISTAMÍNICOS
PACIENTE CON ERUPCIONES CUTÁNEAS TRAS MEDICACIÓN ANTIALÉRGICA
Mujer de 23 años que en repetidas ocasiones, tras la toma de Loratadina con motivo la rinitis que padece presenta, con el primer comprimido y a las 7 horas, erupción eritematosa localizada en brazos, cara y tronco, recibiendo tratamiento con corticoides y antihistamínicos en el SEU, cediendo la sintomatología en menos de 24 h.

Con la toma de Hidroxicina, fármaco que estaba tomando por prurito, ha presentado la misma sintomatología que al tomar Loratadina, con angioedema facial y de manos asociado.

Posteriormente ha tomado Polaramine® (Dexclorfeniramina ), que le administraron en el SEU con buena tolerancia.
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con antihistamínicos (dexclorfeniramina, ebastina, loratadina, ketotifeno, cetirizina, clemastina, hidroxicina, mizolastina), que resultan: Negativas

Pruebas epicutáneas con la batería estándar de contactantes (“True Test”) y con cetirizina al 2,5% vas., ebastina 10 mg 2,5% vas., Loratadina 2,5%vas., clemastina al 1 y 10% vas., hidroxicina 2,5%vas., mizolastina 2,5% vas., ketotifeno al 1 y 10% vas., con lectura a las 48 y 96h, que resultan: Negativas
Pruebas de exposición oral controlada con Loratadina, Hidroxicina, Ebastina, Cetirizina, Clemastina, Mizolastina: Positivas para hidroxicina, ebastina, cetirizina y Loratadina (a las 3 horas aparición de máculas eritematosas, puntiformes, moderadamente pruriginosas, localizadas en cara anterior de muñecas, dorso de pies, cara, escote, hombros y abdomen). Negativas para Mizolastina.
DIAGNÓSTICO
ERUPCIÓN CUTÁNEA SECUNDARIA A LA TOMA DE ANTIHISTAMÍNICOS
TRATAMIENTO
Se prohíbe el empleo de antihistamínicos, excepto dexclorfeniramina y mizolastina cuya tolerancia ha sido comprobada
REACCIONES NO ALÉRGICAS
PACIENTE CON INTOLERANCIA
A MÚLTIPLES FÁRMACOS
Mujer de 29 años derivada para pruebas alérgicas a medicamentos

En repetidas ocasiones, tras inyección de Inzitan® Vértigo, presión retrocervical, náusea y prurito en cuello y escote.

Desde dichos episodios padecía vértigo frecuente, vómitos y desarreglos menstruales.

Con inyección de Buscapina® mareo, parestesias y pérdida de conciencia.

Refería “sensación de ahogo” e “hinchazón de párpados”, no objetivado, con “cualquier medicamento oral”
SE DESCARTA HIPERSENSIBILIDAD A LOS FÁRMACOS TESTADOS
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con cianocobalamina, dexametasona, tiamina, lidocaína y Butilescopolamina: Negativas
Prueba de exposición oral con placebo: Positiva (náuseas, escozor faríngeo y ocular, prurito generalizado, “dificultad para respirar”)
Prueba de exposición i.m. con Inzitan® y Buscapina®: Negativas (náuseas, cefalea)
1 Patriarca G, Schiavino D, Nucera E, Colamonico P, Monte Sarchio G, et al. Multiple drug intolerance. Allergological and
Physological findings. J invest Allergol Clin Immunol 1991;1:138-144.
PACIENTE CON INTOLERANCIA
A MÚLTIPLES FÁRMACOS
Paciente que se considera “alérgica a todos los medicamentos”
Los síntomas que aqueja suelen ser subjetivos, mal definidos
Cualquier estudio inmunoalérgico resulta ser negativo
Este “síndrome” suele darse más en mujeres con menor capacidad para expresar emociones.
Existe un factor neurótico que predispone para desarrollar reacción positiva frente a placebo1
1 Patriarca G, Schiavino D, Nucera E, Colamonico P, Monte Sarchio G, et al. Multiple drug intolerance. Allergological and
Physological findings. J invest Allergol Clin Immunol 1991;1:138-144.
Paciente que se considera “alérgica a todos los medicamentos”
Los síntomas que aqueja suelen ser subjetivos, mal definidos
Cualquier estudio de alergia resulta ser negativo
Este “síndrome” suele darse más en mujeres con menor capacidad para expresar emociones.
Existe un factor neurótico que predispone para desarrollar reacción positiva frente a placebo
Varón de 63 años, con AP de HTA, en tratamiento con
Enalapril desde hace un año.
Presenta desde hace 2 meses episodios recidivantes de
angioedema facial con angioedema palpebral, sin otros
síntomas asociados. No lo relaciona con ningún desencadenante conocido
ANGIOEDEMA FACIAL SIN RELACIÓN CON NINGÚN DESENCADENANTE
ANGIOEDEMA SECUNDARIO A LA TOMA DE ENALAPRIL

Recomendamos que el paciente suspenda la toma de Enalapril y utilice medicación alternativa (no IECA) para el control de su tensión arterial, bajo control por su MAP
Pruebas cutáneas en prick-test con la batería de alimentos e inhalantes: Negativas

Análisis de sangre (bioquímica, hemograma, complemento, inmunoglobulinas, TSH, autoanticuerpos, Serología VHB, VHC, Hidatidosis): Colesterol 257. Resto normales y negativos.
Siempre hay que pensar en la posibilidad de que un IECA
sea la causa de un angioedema
La reacción suele ocurrir durante las primeras semanas de
tratamiento, pero puede aparecer después de meses o incluso años.
Se han descrito brotes de forma irregular e impredecible
durante el tratamiento.
Exantemas virales
Toda reacción que pueda aparecer tras la toma de un fármaco no siempre es alergia
EN RESUMEN.........
Gracias por la atención
rojashijazo@yahoo.es
-
-
Efectos secundarios AINE, Corticoides, Opiáceos, IECA
No es necesario estudio de alergia
La historia clínica es muy importante para el estudio alergológico. Manifestaciones clínicas más frecuentes en las reacciones alérgicas:
urticaria, angioedema
broncoespasmo
Anafilaxia (disnea, disfagia, hipotensión).
La LTP (proteína transportadora de lípidos) es una proteína de defensa del reino vegetal que se relaciona con reacciones sistémicas graves en pacientes sensibilizados a ella.
En pacientes sensibilizados a la LTP la toma de AINE puede actuar como adyuvante en la aparición de reacciones.
Por ello se recomienda en pacientes sensibilizados a LTP evitar la toma de ALIMENTOS VEGETALES (frutos secos, frutas, hortalizas, verduras, cereales) durante las 4-6 horas antes y después de la toma de AINE
.
Síncopes vasovagales
tras inyección i.m.
Estudio alergológico para confirmar/descartar alergia a fármacos
AINE
A nivel ambulatorio, en caso de reacción a un AINE evitamos todos hasta hacer estudio. Si dolor Paracetamol hasta 500-600 mg.
PENICILINAS
ANOTAR POR FAVOR EN EL VOLANTE DE PETICIÓN DE CONSULTA:
el/ los fármacos implicados
el tiempo que ha pasado desde que tuvo la reacción
A nivel ambulatorio en caso de reacción a Penicilinas evitar todas hasta estudio, incluyendo Cefalosporinas.
Cefuroxima, Ceftriaxona, Cefditoren, Ceftibuteno, Cefixima
Aztreonam
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
A nivel ambulatorio ante una reacción a algún IBP dar Ranitidina

El fármaco implicado con más frecuencia es el Omeprazol
QUINOLONAS
Alta reactividad cruzada entre los de su grupo (1-1, 2-2, 3-3 g.)
Alta reactividad cruzada entre moxifloxacino y ciprofloxacino (4º y 2º generación)
Baja o ausencia de reactividad cruzada entre ciprofloxacino y levofloxacino (2º y 3º generación).
LANSOPRAZOL, RABEPRAZOL
Rev Esp Quimioter2008;21(1):60-82
por tipo de infección
Prurito palmoplantar característico de reacción alérgica y premonitorio de reacción sistémica.
Hipersensibilidad selectiva a un grupo de AINE
Idiosincrasia a AINE
AINE pirazolonas y dvdos del ác. acético principales causas de reacciones anafilácticas.
ASA-TRIADA
Rinosinusitis crónica con poliposis nasosinusal
+
Asma intrínseco
+
Idiosincrasia a AINE
+
+
+
+
+
+
DESENSIBILIZACIÓN
la desensibilización inhibe la capacidad de respuesta alérgica al fármaco
La desensibilización es un fenómeno temporal
En idiosincrasia a AINE NO PRESCRIBIR NOLOTIL. El metamizol también es un AINE PROHIBIDO EN IDIOSINCRASIA A AINE
AINE inhibidores de la COX-1 son los responsables de las reacciones idiosincrásicas a los AINE
Meloxicam, Coxibs, nabumetona y Paracetamol suelen mostrar buena tolerancia en pacientes con idiosincrasia a AINE.

SOSPECHA DE REACCIÓN VASOVAGAL.
DESCARTAR HIPERSENSIBILIDAD A MEPIVACAÍNA

Mujer de 45 años que durante la inyección de Mepivacaína
en el dentista presenta mareo, náuseas, sudoración y
pérdida de conocimiento.


PACIENTE CON MAREO, SUDORACIÓN,
Y SÍNCOPE DURANTE LA INYECCIÓN DE
UN ANESTESICO LOCAL EN EL DENTISTA

PACIENTE CON MAREO, SUDORACIÓN Y SÍNCOPE DURANTE LA INYECCIÓN DE UN ANESTÉSICO LOCAL EN EL DENTISTA
Mujer de 45 años que durante la inyección de Mepivacaína en el dentista presenta mareo, náuseas, sudoración y pérdida de conocimiento.
SOSPECHA DE REACCIÓN VASOVAGAL
DESCARTAR ALERGIA A MEPIVACAÍNA
Se realizan pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con Mepivacaína, que resultan: Negativas.
Se realiza prueba de exposición subcutánea con dosis progresivamente crecientes de Mepivacaina, que resulta: Negativa.
SE DESCARTA HIPERSENSIBILIDAD A MEPIVACAÍNA
REACCIÓN VASOVAGAL
ALERGIA A BENZODIACEPINAS
ERITEMA PRURIGINOSO DESCAMATIVO EN PACIENTE DE 65 AÑOS
Varón 64 años. Tras 2 meses de tratamiento con Myolastan® (Tetrazepam)
y Airtal® (Aceclofenaco) por cuadro de cervicoartrosis desarrolla eritema pruriginoso descamativo, localizado en cara, espalda y parte alta de tórax.
Pruebas cutáneas en prick e intradérmicas con lectura tardía con Aceclofenaco, Tetrazepam, Diazepam, Lormetazepam, Bromazepam, que resultan: Negativas

Pruebas epicutáneas con Tetrazepam, Diazepam, Lormetazepam, Bromazepam, Aceclofenaco al 10% en vaselina: Negativas
Pruebas de tolerancia oral con Aceclofenaco: Negativa
Pruebas de tolerancia oral con Tetrazepam y Diazepam: Positivas ambas de forma tardía (con clínica similar a la que presentó inicialmente pero en diferente localización)

DERMATITIS ECCEMATOSA POR TETRAZEPAM

SE PROHÍBE LA ADMINISTRACIÓN DE BENZODIACEPINAS EN ESTA PACIENTE
ALERGIA A BENZODIACEPINAS
Reacción de hipersensibilidad tipo IV +F (DAC, fotodermatitis, exantemas fijos), tipo I -F.
Se ha demostrado una reactividad cruzada sobre todo entre Tetrazepam y Diazepam, por tener similar estructura química, pero no siempre se da reactividad cruzada entre benzodiazepinas.
Aunque las pruebas epicutáneas sean negativas la tolerancia siempre ha de ser confirmada con prueba de tolerancia oral.
SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD POR CARBAMAZEPINA

SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON

SÍNDROME DE LYELL
MUJER DE 32 AÑOS EN TRATAMIENTO CON CARBAMAZEPINA QUE PRESENTA EXANTEMA Y ANGIOEDEMA FACIAL

Mujer de 32 años en tratamiento con carbamazepina por neuralgia del trigémino.
A las 3 semanas presenta fiebre, conjuntivitis, artromialgias, odinofagia, exantema generalizado y angioedema facial.


Se le retira la carbamazepina, se le administra corticoides y antihistamínicos y las lesiones desaparecen sin descamación ni hiperpigmentación residual. Es remitida a consultas de alergología.
Análisis de sangre (Hemograma, bioquímica, estudio hepático, hormonas tiroideas, inmunoglobulinas y complemento): Normales y negativos
Pruebas epicutáneas con carbamazepina, fenobarbital y fenitoína con lectura a las 48 y 96 h: Positivas para Carbamazepina a las 48 y 96h. Negativas para el resto.

SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD POR CARBAMAZEPINA
Evitará el empleo de Carbamazepina y de cualquier otro
fármaco anticonvulsivante aromático
(oxcarbamazepina, fenitoína, fenobarbital).
Alternativamente puede emplear anticonvulsivantes
no aromáticos (ac. Valproico, Lamotrigina, gabapentina).

SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD O SÍNDROME DRESS (DRUG RASH WITH EOSINOPHILIA AND SYSTEMIC SYMPTOMS)
Poco frecuente (1/1000-1/10000)
Potencialmente mortal
Características clínicas: leucocitosis y eosinofilia, adenopatías dolorosas, fiebre, erupción cutánea (inicialmente eritematosa y termina siendo purpúrica, en forma de parches), edema facial y periorbitario (25% casos) y afectación sistémica (hepatitis +F, nefritis, neumonitis), mialgias y artritis (21% casos).
Pdo. Latencia:1-6 semanas
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y SÍNDROME DE LYELL O NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
Características clínicas: leucopenia, linfopenia, lesiones cutáneas tipo máculas purpúricas sobre las que aparecen vesículas, ampollas, afectación mucosa, fiebre, afectación sistémica(hepatitis, nefritis, necrosis traqueobronquial), artromialgias.


SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y SÍNDROME DE LYELL O NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
Pdo. Latencia: 1-3 semanas

Etiología: fármacos (sulfamidas, anticonvulsivantes, barbitúricos, aminopenicilinas, piroxicam, nevirapina, fenilbutazona), Neumonía por Mycoplasma e infecciones virus.
SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD O SÍNDROME DRESS
Etiología: antiepilépticos aromáticos (+F), sulfasalazina, alopurinol, captopril, calcioantagonistas, antidepresivos, sulfamidas, minociclina, sulfonas, sales de oro, AINE o antirretrovirales (nevirapina)
Diagnóstico Diferencial: Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (no eosinofilia, no adenopatías)
Todo medicamento es susceptible de poder producir Alergia
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