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Fisioterapia pediátrica basada en la evidenca científica

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Monica Alonso

on 26 November 2012

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Transcript of Fisioterapia pediátrica basada en la evidenca científica

¿Qué significa ese concepto?
¿Dónde buscar artículos con evidencia?
¿Todo los estudios tienen el mismo nivel de evidencia?
Aplicación en la práctica clínica Fisioterapia pediátrica
basada en la evidencia científica CONCEPTO DE FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA La fisioterapia basada en la evidencia científica intenta incorporar a la práctica clínica aquellas técnicas e intervenciones, incluyendo los modelos y marcos de intervención, que se han demostrado eficaces, siendo imprescindible que además sean efectivos y eficientes en cuanto a la relación coste/beneficio. DÓNDE BUSCAR EVIDENCIA CIENTÍFICA FUESTES PRIMARIAS
Revistas científicas, tanto en papel como online
Libros de texto NIVELES DE EVIDENCIA EVIDENCIA CIENTÍFICA
TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA
PCI NI SE RECOMIENDA
NI SE DESAPRUEBA Estiramientos musculares

Sólo existe un estudio con grado de recomendación A respecto a esta técnica e indica que no disminuye la espasticidad ni combinados con botox ni de forma aislada.
Tampoco sirven para elongar el músculo.
Se pueden encontrar estudios no analíticos y opiniones de experto que contradicen lo anteriormente citado. MUY RECOMENDABLE EVIDENCIA CIENTÍFICA
MODELOS DE INTERVENCIÓN EN FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA INTERVENCIÓN INDIVIDUAL SEGÚN MODELO EXPERTO
La evidencia sobre este tratamiento se basa en los tratamientos del fisioterapeuta con el niño, de forma individual y sin contar con educación familiar.
Existen algunas técnicas de fisioterapia pediátrica que pueden incluirse dentro de este modelo como la estimulación de la marcha con descarga de peso, las férulas seriadas, etc. Con buena evidencia científica a corto plazo, pero que faltan estudios que demuestren que los resultados se mantienen a largo plazo. CONCLUSIONES Después de comprobar la evidencia de estos modelos de intervención podremos aclarar qué significa que un modelo de actuación o una intervención debe ser EFICAZ, EFICIENTE Y EFECTIVA La práctica basada en la evidencia hace referencia al uso del mejor conocimiento disponible para guiar la decisión e integra la experiencia individual con la evidencia científica (Palisano. 2006) Las decisiones terapéuticas basadas en la evidencia van a contemplar las opciones que ofrecen las intervenciones eficaces, planteando objetivos realistas teniendo en cuenta el pronóstico y evolución esperada, por ejemplo según el GMFCS (Rosembaum et al. 2002). Este planteamiento relativamente reciente en España, respecto a la fisioterapia, contrasta con los métodos clásicos de atención utilizados por muchos profesionales y defendidos por instituciones del ámbito socio-sanitario infantil como pudieran ser técnicas de rehabilitación concretas o modelos de intervención individual en salas de fisioterapia. FUENTES SECUNDARIAS
También existen numerosas bases de datos nacionales e internacionales, online o en papel, donde poder buscar artículos de estudios científicos con diversa evidencia
Pubmed (www.pubmed.com)
Base de datos de las Universidades: EBSCHO, etc. FUENTES TERCIARIAS
(Evitar contaminación de información)
Pedro (www.pedro.org.au)
Hooked on Evidence (www.apta.org)
Cochrane Library (www.cochrane.org/reviews)
AACPDM (www.aacpdm.org/publications/outcome) Agenda de investigación de la American Physical Therapy Association:
1.Estudios científicos básicos
2.Investigación clínica
3.Educación y/o desarrollo profesional
4.Epidemiología
5.Servicios de salud y política
6.Fuerza laboral
7.Validación y adaptación de “escalas” de medición
http://ptjournal.apta.org/content/91/2/165.full Section on Pediatrics (SOP) :
a)Las prioridades de investigación en pediatría
b)La traducción de éstas para los profesionales
c)Capacidad de llevar a cabo los resultados a la práctica clínica en pediatría.
http://www.pediatricapta.org/pdfs/sopresearch-agenda.pdf Botox*
Control postural
Férulas seriadas
Estimulación marcha con descarga de peso
Ejercicio aeróbico
Therasuit
Vendaje neuromuscular Estiramientos musculares
Estimulación eléctrica
Bobath
Vojta
PETO
Foltra
Doman Delacato
Botox* Estimulación eléctrica

Mientras que algunos artículos de revisión y opinión de expertos recomiendan el uso de la estimulación eléctrica para mejorar la conciencia corporal y facilitar la actividad motora, existen estudios de evidencia nivel 2++ donde esta estimulación no tuvo ningún efecto significativo en los parámetros de marcha, además de no haber diferencia entre los grupos que la recibieron y el que no. PETO: existen numerosos estudios sobre esta técnica, pero pocos con nivel de evidencia recomendable y éstos con poca fuerza o consistencia interna. Los resultados son muy variados y no concluyentes, incluso en la mejora de la autonomía y AVD que son el pilar del método de tratamiento. Tratamiento del neurodesarrollo y/o Bobath:
No hay resultados consistentes en los muchos estudios de diferente evidencia sobre la función motora, la espasticidad y deformidades y el desarrollo motor. Sin embargo hay decisiete estudios consistentes donde no se encontraron ventajas a nivel cognitivo, lenguaje, dominios sociales y emocionales. No hay mejores resultados si se realiza terapia más veces a la semana. Sorprendentemente, un estudio sólido demostró un alcance de la marcha en el grupo control antes respecto al grupo que realizó Bobath, durante 6 meses de tratamiento.
Respecto a los factores contextuales, y en contra de los resultados esperados debido a la importancia de los padres en este tratamiento, sólo uno de los 14 resultados obtenidos confieren mayor beneficio en la interacción madre-hijo.
No se estudiaron los costes financiaros a largo plazo de este tipo de terapia, el coste en términos de tiempo de la familia, de energía familiar y de relaciones interpersonales. Serían muy interesante estudios con mayor número de muestra y, sobre todo, con subgrupos de muestra, es decir, basándose en el SCFMG para comparar con un subgrupo control, haciendo de este modo, mejorar la consistencia interna y validez científica. Vojta: no existen estudios recomendables sobre los resultados de esta metodología, tan sólo opiniones de experto y un estudio español en prematuros, pero sin grupo control y donde el grupo de acción no tenía lesión neurológica, por lo que tiene poca relevancia. Foltra: no hay evidencia científica recomendable sobre los resultados positivos de esta metodología en niños con PCI. Existen algunos estudios pero de casos únicos y varios de ellos con pacientes adultos con TCE. Doman-Delacato: no existe evidencia científica sobre este tratamiento, además de basarse en teorías antiguas del aprendizaje y control motor con suficiente evidencia para ser validadas respecto a las teorías ontogenéticas y filogenéticas No existe evidencia científica sobre los resultados a largo plazo de la toxina botulínica respecto a la disminución de la espasticidad, sóla o combinada con yesos seriados, y la mejora de la amplitud articular combinada con yesos seriados u ortesis dinámicas. No existen estudios con nivel de evidencia III o superior que midan el efecto de la terapia de fuerza/resistencia después del botox. Hay pruebas de nivel inferior, series de casos sin grupo control, que muestran mejoría de fuerza en el músculo agonista. Tan solo existe un estudio nivel IV donde se midieron la estética y la carga del cuidador, sin resultados concluyentes.
Ningún estudio ha valorado el coste financiero de proporcionar esta terapia. BOTOX* BOTOX*: Teniendo en cuenta que el botox provoca atrofia muscular durante un período de 4 a 6 meses, los estudios demuestran que durante ese tiempo la toxina botulínica ayuda a disminuir espasticidad y mejorar rango articular.
Existen tres estudios nivel III y superior donde se evidencian mejoras durante la marcha, pero únicamente evaluando la función corporal y no la actividad y participación para vincular con las distintas dimensiones de la CIF. Ejercicio aeróbico: existen estudios de evidencia II-III que demuestran las mejoras en la condición física como la frecuencia cardiaca, pero que si se disminuye la carga de actividad deportiva, también disminuyen las mejoras. No existe evidencia sobre mejoras en la composición corporal ni en los componentes de la CIF. No hay información sobre efectos secundarios como aumento de espasticidad, problemas médicos, traumas musculo-esqueléticos o fatiga. Se requiere realizar más estudios para identificar los componentes específicos de la intervención aeróbica más eficaces Control postural: existen varios estudios de evidencia I-II-III que demuestran la efectividad del control postural para prevenir deformidades o enlentecer la progresión de éstas dependiendo del nivel de afectación del SCFMG.
La evidencia sobre los resultados en la remodelación ósea de la cadera mediante programas de bipedestación precoces están muy evidenciados. Therasuit: sólo existen 2 estudios con nivel de evidencia III que demuestran una ganancia de fuerza y una mejora del control motor a corto plazo para niños de afectación moderada y/o leve, pero no hay evidencias a largo plazo. Vendaje neuromuscular: hay estudios de evidencia III y IV sobre la efectividad en el control motor mientras se está utilizando en niños con afectación moderada y leve, pero no existen estudios con evidencia recomendable que demuestren la efectividad de esta terapia en el aprendizaje motor. Estimulación de la marcha con descarga de peso: existe evidencia con buenos resultados para niños con PCI niveles II y III del SCFMG sobre en el ritmo cardiaco después de 12 semanas de entrenamiento con 20 minutos diarios, mejoras significativas en las dimensiones D y E del GMFM, mejora significativa en los parámetros temporales de la marcha (velocidad, longitud de paso y cadencia), pero no en la cinemática. No hay cambios en la flexibilidad y en la fuerza muscular Férulas seriadas para equino: existe evidencia sobre las mejoras en la longitud de paso y zancada. Hay algunos estudios que demuestran que los "casting" reducen la espasticidad y esta disminución se mantiene durante 6 -12 meses después del tratamiento. EVIDENCIA CIENTÍFICA TÉCNICAS NO FISIOTERAPÉUTICAS PCI Liberación de adductores para prevenir la subluxación de cadera

Existe evidencia recomendable sobre la cirugía bilateral de las subluxaciones de cadera, ósea y de tejido blando.
Por el contrario, los estudios que se han realizado sobre los tratamientos preventivos con botox y control postural no son concluyentes en niños no deambulantes. Gastrotomía en niños con problemas de deglución

La evidencia sobre sus buenos resultados respecto al peso, la altura, las reservas de grasa, el crecimiento óseo son muy favorables a esta técnica médica, existiendo varios estudios pero de baja evidencia debido a que no había grupo control (no es ético dejar de realizar el tratamiento cuando están en peligro de muerte). Además si se administra una dosis recomendada de calcio, fósforo y vitamina D en la alimentación enteral, los resultados en desarrollo óseo y contra la osteoporosis precoz (y por lo tanto las fracturas) son muy buenos. Por otro lado, también ayuda al control de las aspiraciones y del reflujo gastroesofágico junto a la medicación pertinente, de forma más clara que con medicación, disminuyendo los riegos de asfixia y los problemas respiratorios frecuentes.
También existen estudios que demuestran mejoras en la actividad, vida social, disposición emocional y confort de las personas intervenidas de gastrotomía.
Por otro lado, se han evaluado los factores ambientales encontrando buena evidencia sobre las mejoras en la facilidad de alimentar al niño, la satisfacción del cuidador, la disminución del estrés y la funcionalidad familiar.
Todos estos estudios demostraron que los mejores resultados se dan cuando el tratamiento se realiza antes de llegar a la desnutrición. Sobre las complicaciones: existen tasas importantes de complicaciones menores, pero también de mayores como hemorragias gastrointestinales o neumonías; teniendo en cuenta que cuanto más tardío se realice el tratamiento más posibilidad de complicaciones. Baclofeno intratecal para PCI espástica

Existe evidencia sobre las mejoras en las deformidades ortopédicos, incluso hasta llegar a anular cirugías en casi la mitad de los pacientes. Disminuye la fuerza, pero mejora el control voluntario del movimiento tanto en MMSS como en MMII, aunque sin variar la velocidad. También está descrito la disminución del dolor.
Respecto a la CIF: no hay mejoras evidentes en la fisiopatología, pero sí en actividades como el funcionamiento diario, cuidado personal, actividades manuales, transferencias y marcha en los niños menos afectados, posicionamiento en los niños más afectados; y control oral y habla. Respecto a los contextos sociales cabe destacar que se han detectado algunos problemas para aceptar este tratamientos en las escuelas, pero en general es bien aceptado por el entorno, pero es caro y sobre todo si se compara con el precio de la rizotomía dorsal selectiva que tiene efectos similares y con menor coste Baclofeno intratecal para PCI distónica

El mecanismo de acción del baclofeno para la distonía es especulativo, basado en un teoría de la función de los ganglios basales y en concreto porque esta sustancia aumenta los niveles de GABA inhibiendo la acción del putamen.
Existe poca muestra en estos estudios, pero con buenos resultados respecto a las muecas faciales, el arqueo de tronco y la postura, incluyendo una parada en la progresión de la escoliosis.
Es importante tener en cuenta que no se utilizaron medidas fiables sobre la distonía, por lo que la consistencia interna de los estudios se ve alterada. INTERVENCIÓN INDIVIDUAL SEGÚN MODELO DE ACUERDOS O PACTO CON LA FAMILIA
También podemos incluir algunas técnicas antes nombradas, algunas con evidencia como el ejercicio aeróbico, y otras sin tanta evidencia como Bobath. También sería importante saber si los resultados se mantienen en el tiempo si se deja de practicar la terapia. INTERVENCIÓN CENTRADA EN LA FAMILIA Y BASADA EN RUTINAS
Se basa en la educación de la familia para el entendimiento de la patología del niño, la capacitación de ésta para la crianza durante el día a día y apoyar para encontrar qué rutinas pueden ser facilitadoras de aprendizaje psicomotor. Podríamos encontrar cualquiera de las técnicas anteriores, ya que muchas de ellas como el control postural serían básicas, y para otras se podrían encontrar recursos terapéuticos diarios y en sus rutinas para intentar mantener los resultados obtenidos como la práctica de deporte adaptado. Este modelo de intervención interviene en todos los componentes de la CIF: funciones corporales, actividad, participación en la comunidad, entornos naturales (factores contextuales y factores personales).
Prácticamente todos los estudios sobre los modelos de intervención en fisioterapia pediátrica de los últimos 20 años se basan en este modelo, evidenciando más cambios, con respecto a otros modelos, a nivel de la función motora, en las habilidades de autocuidado, en la participación, en el disfrute de la participación en la comunidad y de la capacidad de juego. Además se han evidenciado mejores resultados que con otros modelos respecto a la calidad de vida familiar, en la relación padres-profesionales y en la capacitación y adherencia de las familias al tratamiento de fisioterapia. Algunos de los autores que han estudiado este modelo y publicado artículos con evidencia recomendabel son:
Robert Palisano y Lisa Chiarello, Turnbull (Beach Center on Disabilities http://beachcenter.org )
Guralnick, King, Dunst, MacKean, Woods & Lindeman, Bailey, Winton, Kelly & Barnard, Bruder, Trivette, Raab, McLean,
http://www.canchild.ca/en/ourresearch/moveplay.asp MODELOS DE INTERVENCIÓN BASADOS EN LA CIF Antilla et al. en 2008 pusieron de relevancia que las intervenciones eficaces son aquellas que se centran en la función y no en el movimiento, por lo tanto podemos incorporar el trabajo activo, la potenciación muscular, la utilización de órtesis, ayudas posturales y ayudas a la movilidad. Contemplando también adaptaciones del entorno físico y social. También serán aquellas que previenen las deformidades musculo-esqueléticas y promueven el entrenamiento de habilidades concretas. Ej. Marcha. Treadmil, elíptica.(Damiano 2011) Y por último, que se centran en mejorar la funcionalidad; en las necesidades de la familia; en promover la participación y la socialización; en mejorar/mantener el estado de forma y en promover el bienestar y la calidad de vida del niño y de la familia (Palisano et al. 2004). Efectiva responderá a intervenciones que consigan mantener en el tiempo las mejoras logradas, es decir, aquellos modelos que no den resultados buenos a corto plazo, pero que se pierdan estos resultados también a corto plazo. Y eficientes serán aquellas intervenciones que el coste/beneficio del modelo sea equitativo, es decir, si los resultados son eficaces y efectivos puede que un coste personal y económico de tratamiento sea eficiente, pero si no es así puede que la terapia no merezca la pena a esos niveles. La fisioterapia basada en la evidencia intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos. LA AUSENCIADE EVIDENCIA NO ES EVIDENCIA DE AUSENCIA NO HAY MENOS EVIDENTE QUE LA FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA… PRUDENCIA!!! NO TOMAR EL NOMBRE DE LA EVIDENCIA EN VANO DEBEMOS OFRECER LA MÁXIMA CALIDAD CON LA MÍNIMA CANTIDAD DE INTERVENCIONES Y EN EL LUGAR MÁS CERCANO AL PACIENTE MAS ALLA DE LA PREVENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA, HAY QUE TENER EN CUENTA LA PREVENCIÓN CUATERNARIA… es decir, el daño del exceso de tratamiento y de diagnostico. LA FISIOTERAPIA BASADA EN LA EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DEBE CONVIVIR CON LA FISIOTERAPIA BASADA EN LA AFECTIVIDAD GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA Validez interna
¿Son correctas las conclusiones del estudio para los pacientes que están siendo estudiados?
Para conseguir una buena calidad se deben minimizar los errores aleatorios por azar o sistemáticos (o sesgos). Validez externa
¿Son aplicables las conclusiones del estudio para mis pacientes?
Cada estudio está condicionado par sus elementos básicos: población, exposición, comparación, efectos o resultados y tiempo de seguimiento
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