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Caso Clínico Medicina Interna

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by

Oscar Acosta

on 26 August 2014

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Transcript of Caso Clínico Medicina Interna

Caso clìnico
Medicina Interna

Motivo de consulta
Paciente inicia su padecimiento el día 04/04/14 con mareo, hiporexia, cefalea, más tarde presenta crisis convulsivas tónico clónico generalizadas, aparentemente sin pérdida de control de esfínteres, paciente tuvo pérdida del estado de alerta por aproximadamente 10 minutos.
S.V. ingreso
TA 139/70 FC:72x` FR:20x` sO2:82% Temp: 36º C Glasgow: 10
Eritrocitos: 2.65 millones/uL
Hemoglobina 8.00gr/dl
Hematocrito: 25.8%
VGM: 97.36
Concentraciòn media Hb: 30.19pg
RDW: 15.8 fl
Plaquetas: 298x10^3/mm3
volumen plaquetario medio: 8.5 fl
Leucocitos: 8.62x10^3/mm3 (8620/uL)
Neutròfilos totales: 82% (7068/uL)
Neutròfilos segmentados: 82% (7068/uL)
Eosinòfilos: 1.00% (86/uL)
Basòfilos: 0.00% (0/uL)
Monocitos: 7.0% (603/uL)
Linfocitos: 10.00% (862/uL)
Fosfatasa alcalina: 83 UI/L
Proteìnas totales: 5.0 g/dL
Albùmina sèrica: 2.0 g/dL
Globulina: 3.00 g/dL
Relaciòn Albumina/Globulina: 0.67

Lorenzo Hipolito Zuñiga, 70 años
Originario de Tamazunchale, S.L.P.
Ocupaciòn: Campesino Escolaridad: Primaria incompleta
Religiòn: cristiano
AHF: se desconocen
APNP: exposiciòn a humo de biomasa(tiempo no especificado)
APP: TB miliar dx enero 2014, tratamiento Dotbal 3 tabletas diarias
Alergias negadas

Color: amarillo
Aspecto: transparente
Densidad: 1.005
pH 7.0
Glucosa: -
Proteìnas: -
Sangre: huellas
Bilirrubina directa: 0.1 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0.20 mg/dl
Bilirrubina total: 0.3 mg/dl
TGO (AST): 11 UI/L
TGP (ALT): 22 UI/L

pH: 7.488
pCO2: 33.2 mmHg
pO2: 47.9 mmHg
Lactato: 1.3 mmol/L
HCO3: 25.2 mmol/L
CO2 total: 26.2 mmol/L
Exceso de base sanguìnea: 1.7 mmol/L
Saturaciòn de oxìgeno: 85.5%

Diagnòsticos...
Presentación clínica
Presentaciones

C: Necrosis caseosa
B: Células epitelioides y célula gigante multinucleada

L: Inflitrado linfocitario
Diagnóstico
Estudio de líquido cefalorraquídeo
Cultivo
Sensibilidad de 25 a 70%
Positivo en 10 a 50% de los adultos
Baciloscopía
Sensibilidad <20% (aumento a 86 -91% con múltiples muestras)
Con 6 ml de LCR observados por 30 minutos
Análisis molecular
Amplificación de ácidos nucléicos (NAA)
Análisis por PCR (Esp 80 a 100%, sens 25 a 80%)
Detección de Antígeno
Adenosindeaminasa (ADA)
Nivel de ácido tuberculoesteárico
Biometria hemàtica
EGO
Gasometrìa
Pruebas de funcionamiento hepàtico
Quìmica sanguìnea




Electrolitos sèricos
Glucosa sèrica: 123 mg/dl
Ùrea: 10 mg/dl
Creatinina: 0.4 mg/dl
BUN: 4.67 mg/dl

Sodio: 145 mmol/L
Potasio: 2.7 mmol/L
Cloro: 117 mEq/L
Exploraciòn fìsica:
Paciente caquèctico. Letárgico, retira al dolor, apertura ocular espontánea, lenguaje incomprensible, F.O. normal. Pupilas isocóricas normorreflécticas, sin datos de afección de nervios craneales, Extremidades hipotróficas, F.M. 4/5, REM normales, Sensibilidad conservada tacto y dolor. Posteriormente se observó hipotonía hemicorporal izquierda, ataxia, y dismetría ipsilateral. Conjuntivas pálidas. Mucosa oral regular estado de hidratación. Cuello sin adenomegalias, pulso carotídeo presente. Campos pulmonares con hipoventilación generalizada, estertores finos, no sibilancias. Ruidos cardiacos ritmicos, de buena intensidad, sin agregados. Abdomen en Batea, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan megalias, ruidos peristálticos presentes de buena intensidad. Pulsos perifèricos presentes.
Dr Francisco Mendoza
MIP Acosta

Cuerpos cetònicos: -
Bilirrubina: -
Urobilinògeno: 0.2 E.U/dL
Nitritos: -
Cèlulas epiteliales: escasas
Leucocitos: 1-2/C
Bacterias: Escasas
Eritrocitos: 0-2/C

05/04/14
13/04/14
16/04/14
07/04/14:
Citoquimico LCR:
color agua de roca,
aspecto transparente
volumen 5.0 ml
pH 8.0, densidad 1.025
glucosa 7.0 mg/dl
proteínas totales 129 mg/dl
eritrocitos 54cel/mm3
crenocitos 11 cel/mm3
leucocitos 0 cel/mm3,
tinción de Gram no se observaron formas bacterianas
DHL 192 U/L
08/04/14: Cultivo LCR no hubo desarrollo de
microorganismos a las 24 horas

09/04/14: Cultivo LCR no hubo desarrollo de
microorganismos a las 48 horas

10/04/14: Cultivo LCR no hubo desarrollo de
microorganismos a las 72 horas
Laboratorio de patología: informe citopatológico
08/04/14
LCR: descripción microscópica
sobre un fonfo proteináceo se observaron
eritrocitos, linfocitos y macrófagos. Con tinción de
ZN se observaron estructuras basilares en grupo.

DX: TB

Nota: la tincionn ZN fuepositiva para bacilos acido
alcohol resistentes, la tinción tinta china fue
negativa para microorganismos.
Se inicia Dotbal fase intensiva y
se solicitan electroencefalográma
y RMN
Estudios
complementarios

RMN
encéfalo
RMN
contraste
Tuberculosis del SNC
Tuberculosis del sistema nervioso
central (TB SNC) es el 1%
de los casos de tuberculosis.

5 a 10 % de casos de tuberculosis diseminada
Asociación con factores demográficos en 80% de los pacientes.
Relacionados a VIH en 20%
Niños y pacientes VIH+ son población de mayor riesgo

Tuberculosis meníngea
Enfermedad parenquimatosa
Tuberculoma
Absceso tuberculoso
Mielopatía
Tuberculoma
Tubérculo que crece sin abrirse
al espacio subaracnoideo

Por tanto suele ocurrir sin TBM

Lesiones únicas
Manifestaciones
Depende de la localización
Cefalea, crisis epilépticas, papiledema, cráneo hipertensivo
Tuberculomas desarrollan síntomas en semanas a meses
10% asociados a Meningitis
Abscesos de 1 semana a 3 meses
Mayor asociación a fiebre, cefalea y déficit focal
Estudio microbiológico
Parámetros radiológicos
Reforzamiento meníngeo basal
Hidrocefalia
Infartos supratentoriales y de tallo cerebral
Criterios (Kumar)
Refuerzo meníngeo basal
Ventriculomegalia
Tuberculoma
Infartos
Refuerzo meningeo, tuberculoma o ambos: sensibilidad de 89%, especificidad de 100% para TBM

Tuberculomas
Lesiones redondeadas o lobuladas
Hipo o hiperdensas
Paredes irregulares
Refuerzo en anillo con contraste
Usualmente solitarios
Regiones frontal y parietal
Signo de “diana”
El grado de edema es inversamente proporcional a la edad de la lesión
Tratamiento recomendado
Inducción
2 meses
Isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol

Mantenimiento
7 a 10 meses
Hasta 18 meses en tuberculoma
Isoniazida y rifampicina

Corticosteroides
Mejoría en sobrevida pero no en morbilidad en adultos

No se ha probado beneficio en pacientes con VIH

Dexametasona
Curso de 3 semanas
8 mg/día para niños <25 kg
10 mg/ día en > 25 kg y adultos

Cirugía
Útil en casos graves de hidrocefalia

No se ha demostrado beneficio en tratamiento de tuberculomas
Pronóstico
Mortalidad general 20 a 50% (pacientes en tratamiento)
Atención a 4 semanas de inicio de síntomas
80% mortalidad
Secuelas neurológicas en 20 a 30%
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