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Tegumentos, cabeça e pescoço

Exame Físico
by

Rosa Pestana

on 27 March 2014

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Transcript of Tegumentos, cabeça e pescoço

CENTRO DE COMPETÊNCIAS TECNOLOGIAS DA SAÚDE
CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM I : Concepção e Prática
1º ano – 2º semestre
2012/2013 Tegumento, Cabeça e Pescoço Discentes: Catarina Silva
Fabiana Gomes
Lina Costa
Rosa Pestana
Sílvia Nunes
Docente: Prof. Gregório Magno Funchal, 22 de Março de 2013 Índice Tegumento:
Pele
Pêlos, Cabelo e Couro cabeludo
Unhas
Cabeça e Pescoço:
Cabeça
Olhos
Ouvidos
Nariz
Boca e Faringe
Pescoço Tegumento É constituído por pele, unhas, cabelo e couro cabeludo.
Para fazer a avaliação da função e integridade dos tegumentos é utilizado:
a observação;
a palpação;
e o olfacto. Pele A avaliação da pele revela alterações de oxigenação, circulação, nutrição, hidratação e lesão tecidual localizada.





O risco de lesões cutâneas são resultado de traumatismos da pele durante a prestação de cuidados. Deve-se avaliar a pele frequentemente de forma a identificar lesões primárias precocemente antes que possam agravar-se, tornando-se em lesões secundárias que requerem cuidados mais extensos. Parâmetros de avaliação da pele História Clínica
Cor
Hidratação
Temperatura
Textura
Turgor
Existência de edemas ou lesões História Clínica Cor A avaliação da cor da pele inicia-se em zonas que não estão expostas ao sol
A tonalidade observa-se nas regiões plantar e palmar, lábios, língua e leitos ungueais.
A vascularização tem influência na cor da pele, zonas de pressão localizada podem originar petéquias. Hidratação Diz respeito à humidade e oleosidade.
Não se deve se utilizar luvas para fazer a palpação das superfícies cutâneas.
Pele normal é macia, porém nas pregas cutâneas costuma ser mais húmido.
Pele seca é frequente em pessoas que usam quantidades excessivas de sabão no banho. Temperatura A temperatura depende da quantidade de sangue que circula pela derme.
Para fazer uma avaliação rigorosa da temperatura, palpa-se a pele com o dorso da mão, compara-se, assim, as partes contra laterais. Textura Designa-se textura às características da superfície e das estruturas mais profundas da pele.
Para avaliar esta propriedade da pele, deve-se palpar levemente com a ponta dos dedos; a palpação profunda pode revelar irregularidades.
A textura varia com a idade devido à diminuição de colagénio. Turgor Normalmente a pele perde elasticidade com a idade.
Para avaliar o turgor, deve-se fazer uma prega cutânea na zona do esterno ou na face posterior do antebraço. Edema Na presença de edema deve-se palpar para determinar a mobilidade, a consistência e a elasticidade.
No caso de existência de depressão após a palpação, estamos perante um edema com godet. Para avaliar um edema com godet deve-se exercer força com o polegar durante vários segundos, aliviando posteriormente.
A profundidade da depressão é registada para depois determinar o grau do edema. Lesão Observar quanto à:
Cor
Localização
Textura
Dimensão
Forma
Tipo
Disposição
Distribuição
Odor
Quantidade
Consistência A palpação permite determinar:
Mobilidade
Contorno
Consistência

Deve-se palpar levemente, abrangendo toda a extensão da lesão. Ensino do Auto-Exame Cabeça e Pescoço O exame da cabeça e do pescoço engloba cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, faringe e pescoço (gânglios linfáticos, artérias carótidas, glândula tiroideia e traqueia)
A avaliação da cabeça e do pescoço é feita por:
Observação;
Palpação;
Auscultação. História Clínica Despiste de traumatismo craniano
Manifestação de sintomas neurológicos (ex: cefaleias, vertigens, convulsões, falta de visão ou perda de consciência
Dados sobre a profissão do paciente Inspeção e palpação Examina-se a cabeça do paciente (posição, tamanho, forma e contornos)
A inclinação da cabeça para um lado pode significar perda unilateral de audição ou de visão Crânio:
Forma arredondada
Protuberâncias na região frontal e na região occipital. Inspeção e palpação O traumatismo está na base das deformações cranianas locais. Inspeção e palpação Palpar o crânio para detetar nódulos ou massas.





Examinar também os traços fisionómicos, observando pálpebras, sobrancelhas, sulco nasogeniano e boca, quanto a configuração e simetria. Ao rodar, ligeiramente, as pontas dos dedos, no sentido descendente, pela linha central do couro cabeludo e, seguidamente, nos lados da cabeça, é possível encontrar anomalias. Inspeção e palpação Caso exista assimetria na face, observe se ela afeta todos os traços fisionómicos, de um lado, ou só alguns. Olhos O exame ocular é a avaliação da acuidade visual, dos campos visuais e das estruturas oculares internas e externas. Esta avaliação permite detetar alterações da visão e determinar o nível de correção ótica necessário. História Clínica Durante o exame determinar se o utente:
•Está em risco de perder parcial ou totalmente a visão;
•Tem antecedentes de doença ocular (por ex., glaucoma ou cataratas), traumatismo ocular, diabetes, hipertensão ou cirurgia ocular. História Clínica Analisar e informar-se:
•Acerca dos antecedentes profissionais do utente;
•Se o utente necessitou de utilizar óculos de proteção, no trabalho e em atividades de recreio;
•Sobre a periodicidade das consultas de oftalmologia ou optometria;
•Sobre a medicação que o utente está a fazer;
•Se o cliente tem antecedentes familiares de perturbações ou doenças oculares. Acuidade Visual A avaliação da acuidade visual, a capacidade para ver pequenos pormenores, testa a visão central. Campos Visuais Estruturas Oculares Externas Para examinar as estruturas oculares externas (sobrancelhas, pálpebras, sistema naso lacrimal, conjuntiva e esclerótica, córnea, pupila e íris), sente-se em frente ao utente, ao nível dos olhos e peça-lhe que o olhe na face. Sobrancelhas Para realizar o exame às sobrancelhas, o utente deve retirar as lentes de contato. Pálpebras Sistema Naso lacrimal Conjuntiva e Esclerótica Córnea Pupila e Íris Estruturas Oculares Internas O examinador especialista ilumina as estruturas internas do olho com oftalmoscópio, conseguindo observar a papila, a integridade dos vasos retinianos, a presença de lesões retinianas, e o aspeto da mácula e da fóvea central. Avaliação da Boca e Faringe Permite percecionar as necessidades básicas de higiene oral do cliente;
Convencionar alimentos condicionantes à saúde oral;
Detetar sinais de possível desidratação
Detetar traumatismos bucais;
Detetar obstrução das vias aéreas;
Assimilar alguns indícios sobre a situação de saúde geral do cliente. Boca: Lábios
Pavimento Bucal
Língua
Mucosa Oral
Gengivas
Dentes
Palato História Clínica: Uso de próteses ou aparelhos;
Hábitos rotineiros: tabagismo e alcoolismo;
Variações repentinas de apetite e peso;
Dores ou lesões na boca;
Hábitos de higiene oral;
Frequência de idas ao dentista. Lábios: Devem estar cerrados;
Despidos de ornamentos. Mucosa: Lábios entreabertos;
Deve ser observada da direita para a esquerda e de cima para baixo; Gengivas: •Gengivas saudáveis apresentam-se rosadas, húmidas, lisas, consistentes e regularmente aderentes aos dentes;
•Gengivas amolecidas ou hemorrágicas podem indiciar patologias periodontais ou escassez de vitamina C no organismo. Dentes: Língua: A língua deve estar mediamente projetada para fora da boca;
Deve ser avaliada por inspeção e palpação. Pavimento Bucal: Onde se encontram grande parte das lesões malignas da boca;
Para avaliá-lo, o cliente deverá manter a língua levantada e apoiada no palato;
A cor, edemas e lesões deverão ser observadas. Palato: A cabeça do cliente deve estar ligeiramente caída para trás e a boca aberta;
Deve-se avaliar as características correspondentes à cor, forma, textura, saliências ósseas ou outras anormalidades;
O palato deve apresentar-se sob a forma de cúpula e de coloração esbranquiçada. Faringe: O enfermeiro deve requerer que o cliente diga “ah!” e observar o reflexo da úvula e do véu palatino que, inervados pelo vago, se devem elevar;
Segue-se o exame aos pilares amigdalinos para apurar a existência ou inexistência de tecido amigdalar.
Atrás dos pilares encontram-se as estruturas referentes à faringe;
As estruturas, quando sãs, são lisas, rosadas e hidratadas. Ouvidos Ouvido Externo:
Pavilhão auricular
Canal auditivo externo
Tímpano
Ouvido Médio:
Cavidade cheia de ar
Três ossículos: martelo, bigorna e estribo
Ouvido interno:
Cóclea
Vestíbulo
Canais semicirculares O enfermeiro: História Clínica Avaliar se o cliente apresentava risco de problemas auditivos, bem como antecedentes de cirurgia ou traumatismo do ouvido;
Avaliar se tem problemas que possam estar associados a problemas auditivos;
Registar comportamentos que apontem para a perda de audição;
Se o cliente teve um problema auditivo recente, investigar o início e factores contribuintes;
Verificar se possui algum aparelho auditivo e como faz normalmente a limpeza dos ouvidos. Pavilhão auricular Para realizar a avaliação, o cliente deverá estar sentado. O enfermeiro: Canal auditivo e tímpano Os clientes não devem mover a cabeça durante o exame, para evitar a lesão do canal e da membrana timpânica. Os lactentes e crianças pequenas frequentemente precisam de ser contidos.
Se o cliente tiver algum aparelho auditivo deverá removê-lo. Procedimento de examinação com o uso do otoscópio Acuidade auditiva O enfermeiro: Deve perceber se o cliente apresenta perda de audição a partir de resposta na conversação.
Deve fazer com que o cliente remova qualquer aparelho auditivo que esteja usando;
Quando há suspeitas de perda de audição, o enfermeiro deve verificar a resposta do cliente à voz sussurrada; Testa um ouvido enquanto o cliente oclusa o outro com o dedo
Fica em pé a 30 a 60cm do ouvido que está sendo testado. Enquanto tapa a sua boca de maneira a que o cliente não seja capaz de ler os seus lábios.Deve primeiramente sussurrar suavemente em direção ao ouvido não ocluso. Depois testa-se o outro ouvido para comparar;Quando está presente a perda de audição, existem testes que podem ser efetuados, empregando um diapasão ou a audiometria. Nariz e seios perinasais Cliente deverá estar sentado durante o exame.
Usar uma lanterna para uma avaliação mais percetível e usar um espéculo nasal para inspecionar localizações mais profundas das narinas. História Clínica Saber se o cliente esteve exposto a poeiras ou poluentes, bem como se teve alergias e outros problemas que possam levar a problemas nasais;
Se tem antecedentes de uso de sprays ou gotas nasais, e se sim, é necessário saber com que frequência, duração e quantidade;
Perguntar se ressona ou se tem dificuldade de respirar pelo nariz. Nariz O enfermeiro: Para avaliar a permeabilidade das narinas: Seios perinasais O enfermeiro:
Deve palpar as áreas faciais frontais e maxilares avaliando a hipersensibilidade;
Seio frontal deve ser apalpado, exercendo pressão com o polegar para cima e sob a sobrancelha do cliente.
A pressão não deve ser exercida sob os olhos. Nariz e seios perinasais Cliente deverá estar sentado durante o exame.
Usar uma lanterna para uma avaliação mais percetível e usar um espéculo nasal para inspecionar localizações mais profundas das narinas. Questionar o utente em relação à presença de lesões, erupções, alterações na cor da pele ou traumatismos.
Determinar o que pode estar por trás das alterações.
Em relação à exposição ao sol, questionar se usa protetor.
Perguntar sobre antecedentes alérgicos, medicamentos tópicos e antecedentes familiares. Pescoço A avaliação do pescoço compreende:
Músculos do pescoço;
Gânglios linfáticos cervicais;
Artérias carótidas;
Veias jugulares;
Glândula tiróide;
Traqueia. História Clínica Questionar se o utente teve recentemente uma constipação ou infeção e se sente fatigado.
Perguntar ao utente sobre antecedentes de problemas da tiróide, traumatismos cranianos e/ou cervicais.
Questionar se está a fazer medicação para a tiróide. Músculos do Pescoço Deve-se observar as grandes estruturas do pescoço:
Simetria a nível dos músculos;
Alinhamento da traqueia;
Existência de ingurgitamento subtil no pescoço. Flexão dos músculos Pede-se ao utente para fletir o pescoço em direção ao peito, posteriormente faz a hiperextensão.
O utente deverá movimentar a cabeça da direita para a esquerda e depois movimentar no sentido orelha-ombro. Gânglios Linfáticos Para examinar os gânglios linfáticos o utente deverá se encontrar com o maxilar para cima e a cabeça ligeiramente inclinada para trás.
A palpação deverá ser sistemática e bilateralmente para comparar.
É de notar que a palpação é feita com os três dedos do meio de cada mão, em movimentos suaves e circulares. A observação de gânglios deverá ser feita na seguinte ordem: Occipitais;
Pós –auriculares;
Pré-auriculares;
Retrofaríngeos;
Submadibulares;
Supraclaviculares.* *Face à observação e palpação dos gânglios supraclaviculares, o utente deverá fazer a flexão da cabeça e relaxar os ombros.
*Os dedos indicador e médio encaixam na clavícula.
Deverá se observar o local, tamanho, forma, características, consistência, mobilidade, sensibilidade e temperatura dos gânglios. Glândula Tiróide Encontra-se na face ântero-inferior do pescoço, à frente e lateralmente da traqueia.
Deve-se observar a região inferior do pescoço em relação à presença de massas e simetria.
Poderá ser mais fácil pedir ao utente para beber água, pois isto permite uma visualização da tiróide anormalmente aumentada.
A palpação da tiróide deve ser feito apenas por enfermeiros mais experientes. Traqueia Situa-se ao centro, acima da incisura supra-esternal.
O deslocamento lateral da traqueia pode ser provocado pela presença de massas ou anomalias pumonares.
A palpação poderá ser feita com o utente sentado ou deitado
Com o polegar e o indicador é feita a palpação através do deslize. Pêlos, cabelo e couro cabeludo Para o enfermeiro avaliar minuciosamente o estado em que se encontra os pêlos, cabelo e couro cabeludo de um utente. Para efetuar um exame aos pêlos é necessário analisar a sua distribuição, espessura, textura e lubrificação. Em relação ao couro cabeludo verificar a limpeza do mesmo, observando-o quanto a infeção ou contaminação. Historia clínica procedimentos: Se o utente utilizar peruca, devemos explicar-lhe que precisa de a retirar para melhor observação do couro cabeludo. Ao longo da inspeção Explicar que pode haver necessidade de separar partes de cabelo Conferir a existência de anomalias Durante a examinação verificar a existência de lesões no couro cabeludo, pois muitas vezes elas passam despercebidas principalmente num cabelo grosso. Ao remexer o cabelo observar a sua cor e espessura. Diferente tipos de cabelo Será normal se for preto, castanho, ruivo e louro. Grosso ou fino e com aspeto sedoso. Também pode ser liso, encarolado ou ondulado. Consoante a idade, o cabelo modifica-se Apresenta-se grisalho, branco ou amarelado. É normal termos alterações No sexo masculino, o idoso perde pêlos na face ao contrário do sexo feminino ganha pêlos no mento (queixo) e na região supralabial. Fica mais fino, assim como os pêlos das axilas e da região púbica. O cabelo pode sofrer alterações perturbações na espessura, textura e na lubrificação. Perturbações como doença febril ou do couro cabeludo podem originar queda de cabelo. Problemas de tiroide podem alterar o estado do cabelo tornando-o fino e quebradiço Também uma má alimentação e o uso excessivo de produtos químicos torna o cabelo áspero, seco, fino e sem brilho. O cabelo é lubrificado pela gordura das glândulas sebáceas. Um couro cabeludo saudável deve apresentar –se : Macio, não elástico, e com coloração uniforme. Se observar equimoses, possivelmente o paciente sofreu traumatismo craniano recentemente. Se está escamoso ou seco provavelmente é provocado por caspa ou psoríase. Uma atenção especial aos folículos do cabelo e dos pêlos da região púbica, pois pode haver pedículos (piolhos) ou outros parasitas. Os pedículos da cabeça e do corpo são muito pequenos, difíceis de ver e de cor branco-acinzentada. Após a sua deteção dar indicações ao utente e progenitores (pais) a cerca de formas de diminuir a transmissão de pedículos , bem como dar instruções sobre medidas de higiene básica, até mesmo lavar e pentear o cabelo. Unhas Consiste na camada transparente de células epiteliais que cobre o leito ungueal. São os vasos sanguíneos existentes no leito ungueal que dão cor subjacente à unha . A zona branca na base do leito ungueal, onde a unha cresce denomina-se lúnula. Avaliação do estado das unhas Questionar o paciente se teve recentemente algum traumatismo nas unhas Se é diabético ou se sofre de doenças vasculares, pois terão influências nos cuidados de higiene recomendados pelo profissional de saúde. Examinar a cor do leito ungueal, rosada nas pessoas de cor clara e tonalidade azulada ou avermelhada nas de pele escura. A espessura , forma e textura da unha devem ser transparentes, lisas e arredondadas e as cutículas sem indícios de inflamação. As unhas têm um crescimento constante, no entanto devido a doença ou lesão torna-se mais lento. Com o envelhecimento as unhas dos pés e das mãos ficam duras, grossas, mais quebradiças, sem brilho e amareladas devido à falta de cálcio. As cutículas também sofrem modificações, tornam-se espessas e estreitam. Procedimentos não apropriados podem ferir as unhas e cutículas Obrigada pela vossa atenção! Os inconvenientes dos pés e das mãos são as calosidades (espessamento da epiderme). Os calos são provocados por atrito e pressão do calçado. Durante o exame o enfermeiro deve ensinar o paciente a forma adequada como tratar dos calos, calosidades ou unhas dos dedos dos pés encravadas. Referências Bibliográficas • Potter, P. A. & Perry, A. G. (2004). Fundamentos de Enfermagem (5ª ed.) Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 258-274
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