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TEMA 6: Acto Quirúrgico y patología quirúrgica en el primer nivel de atención

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cirugia UNAM

on 10 October 2012

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TEMA 6:Acto Quirúrgico y patología quirúrgica en el primer nivel de atención 6.5.1 ilustración de procedimientos de cirugía menor
6.5.2 Procedimientos de cirugía menor
6.5.2.1 Infraestructura mínima en una sala de cirugía menor
6.5.2.2 Equipo de reanimación
6.5.2.3 Fármacos
6.5.2.4 Equipo básico para realización de cirugía menor
6.5.2.5 Material especial para CM
6.5.2.6 Equipo de suturas básicas para CM
6.5.2.7 Material complementario
6.5.2.8 Maniobras básicas en cirugía menor
6.6.1 Reconocimiento de posoperatorio del paciente de cirugía menor Capítulo VI Estudios dirigidos a detectar la patología intraperitoneal.

Estudios de laboratorio básico: BH; QS, Tiempos de coagulación, examen de orina. (PIE, amilasa, lipasa, PFH).

Estudios de gabineta: telerradiografía detorax y placas simples del abdomen Abdomen agudo 6. Acto quirúrgico y clasificación de la patología quirúrgica menor susceptible de tratamiento en el primer nivel de atención
6.1 Comprensión de la patología quirúrgica urgente que requiere diagnostico oportuno y envío temprano.
6.2 Intervención del médico cirujano en el preoperatorio del paciente con patología quirúrgica no complicada en el primer nivel de atención y su envío oportuno.
6.3 Acto quirúrgico
6.3.1 Bases de la analgesia y preparación de procedimientos médico-quirúrgicos.
6.3.1.2 Principios de anestesia y preparación anestésica.
6.3.1.3 Anestesia local
6.3.1.4 Anestesia general Capitulo VI Lipomas, quistes y nuevos son los tumores cutáneos benignos más frecuentes que pueden ameritar manejo quirúrgico.

Tratamiento. Escisión fusiforme alrededor de la lésión, dejando un margen mínimo de 2mm de piel sana en todo su contorno, llegando hasta la hipodermis Lesiones dermatológicas Capítulo VI 6.3.2 Diferencia entre las suturas absorbibles y no absorbibles
6.3.3 Posiciones corporales para la exploración clínica y ante la lesión.
6.3.4 Práctica de incisión, hermostasia, separación, tracción, disección y sutura
6.3.5 Reconocimiento de las complicaciones en cirugía menor
6.4 Aplicación de las bases dde la analgesia en procedimientos quirúrgicos
6.4.1 Compresión de la fisiopatología del dolor quirúrgico
6.4.2 Reconocimiento del dolor de la herida quirúrgica
6.4.3 Establecimiento de la analgesia de heridas superficiales Introducción En la consulta diaria del médico se ve una serie de patologías de naturaleza quirúrgica cuya resolución corresponde a diversas especialidades médicas, pero que podrían se atendidas directamente por el médico atención primaria.

La cirugía menor comprende aquellas interveciones realizadas conforme a un conjunto de técnicas quirúrgicas regladas y orientadas al tratamiento de cuiertas afecciones:

1. Bajo anestesía local,
2. En régimen ambulatorio,
3. Sin problemas médicos coexistentes de riesgo y que habitualemte no requiren manejo posoperatorio. Beneficios 1. La población en general está familiarizada con su Centro de Salud, de manera que les es fácil y cómodo accedera él.

2. El paciente conoce generalemente a los profesionales
que le puedan tratar en un proceso quirúrgico, disminuyendo la ansiedad que precede a todo tipo de interveción.

3. Alivia la presión y lista de espera en otros niveles
de atención con posible disminución de costos para el
sistema sanitario.

4. Recuperación de la práctica habitula del antiguo médico de cabecera de nuestro país .-Valorar correctamente la patología

-No intervenir si el diagnostico o las opciones de
tratamiento no están claras.

-No intervenir patologías sospechosas de malignidad.

-Valorar adecuadamente al paciente.

-Informar al paciente y obtener su concentimiento

-Identificar la topología de la zona

-Enviar todas las muestras extirpadas para su análisis histórico

-Derivar al paciente al siguiente nivel ante la duda en el diagnóstico Interveción segura Concepto: Toda alteración de la integridd de la piel causada por medios físicos, químicos o biológicos que provocan una solución de continuidad en los tejidos blandos.

Objetivos terapéuticos:

-Controlar la hermorragia
-Evitar la infección
-Recuperar la forma y función de la zona afectada

Tipos de heridas:
1. Simples: Las que tienen bordes regulares y poco profundas
2. Complejas: Tienen forma irregular; pueden presentar
daño vascular de los bordes lesionados Herida cutánea Por su grado de contaminación en:
-Limpias. Tiene menos de 6h de evolución, bordes nítidos,
sin suciedad ni materiales extraños y libres de bacterias.

-Contaminadas. 6 a 12 h de evolución; en cara y manos 12
a 24 h; causadas por traumatismo, contienen material
extraño, polvo y tejido desvitalizado.

-Infectadas. 12 h de evolución. Incluye a las mordeduras.
En manos y cara: 24 horas. Micoroorganismos en desarrolllo, signos de infección, tejido muerto, supuración e inflamación Herida cutánea El tipo de cierre dependerá del tiempo transcurrido
y del tipo de herida.

El cierre primario (sutura directa de la herida)
permite una mejor reconstrucción anatómica, se
debe de intentar siempre en cara y manos para
preservar mejorsu posible forma y función

El cierre secundario (o por segunda intención) es
más lento y de peor resultado estético, pero es
imperativo en las heridas infectadas Tratamiento Definicíon: Ácúmulo de ps en tejidos blandos
superficies o infección de un quiste epidérmico, o
en cavidades producidas por la propia destrucción
bacteriana de tejidos. Absceso cutáneo Tratamiento
Fase celulitis: Antibiótico y aplicación de compresas calientes.

Detectada la fluctuación: Desbridación quirúrgica y realizar curación diaria

Referir a las áreas especializadas quirúrgicas en caso necesario Saco cerrado de epitelio derivado de
anexos de epidermis y con material
líquido semisólido, de bordes lisos,
redondeados, móviles, de tamaño
variable.

Tratamiento. Escisión fusiforme.
Con incisión en forma de ojal en la
parte sobreelevada del quiste. El
huso de piel cortado queda
adherido a la cúspide del quiste, lo
que permite la tracción mediante
mosquito. Quiste epidérmico Patología quirúrgica urgente que require
diagnóstico oportuno y envío temprano El notable incremento de las interveciones quirúrgicas de urgencia obliga a la búsqueda de métodos, que permitan mayor dinámica de trabajo, con mayor calidad en la presentación de la asistencia médica. Abdomen agudo
En nuestro medio es una causa frecuente de morbilidad operatoria de urgencias, por lo que la historia clínica y una correcta y oportuna evaluación continúan siendo primordiales en el diagnóstico y tratamiento Abdomen agudo Métodos dianósticos no invasivos. (USG, TC, RM)

Métodos diagnósticos invasivos (punciones guiadas o no por USG, laparoscopia o endoscopia diagnóstica).

Complicaciones del abdomen agudo: cronodependientes

"Es más conveniente para el paciente una laparotomía exploradora por un diagnóstico incierto, que un diagnóstico preciso con retraso quirúrgico."

"Un estudio avanzado no sustituirá nunca una buena historia clínica con una buena exploración" Abdomen agudo -Antecedentes
-Historia clínica con interrogativo minucioso de las características del dolor.
-Síntomas acompañantes (fiebre vómito).
-Diferenciar el cuadro de abdomen agudo del dolor abdominal por otras causas.
-Determinar si el proceso es de terapéutica médica o quirúrgica.

Referencia temprana a la especialidad quirúrgica. Detectar en forma oportuna posibles complicaciones Intervención del médico cirujano
en el preoperatorio en el primer nivel de atención y su envío oportuno -Sangrado de la herida
-Hematoma
-Infección de la herida
-Dehiscencia de sutura -Prevención. Realización de buena hemostasia durante el acto quirúrgico. Evitar el consumo de ácido acetil salicílico.

-Tratamiento. compresión de la herida 15 min. y si es caso necesario colocación de vendaje compresivo.

-En caso necesario se puede aplicar un bolsa de hielo en la zona en periodos de 10 min repetidos durante las horas siguientes. Sangrado de la herida Prevención. Suturar por planos para evitar espacios muertos en el interior de la herida. Realización de buena hemostasia y colocar apósito compresivo en zonas vascularizadas.

Tratamiento. Evacuación del hematoma, realizando a travás de la herida, o retirando algún punto de forma temprana. Hematoma Diagnóstico
Sospecha cuando exista un enrojecimiento mayor de 0.5 cm en los margenes de la herida, se confirma evacuando material purulento espontáneamente o por expresión de la herida.

Prevención
Técnica de asepsiay antisepsia correcta, buena hemostasia, sutura con monofilamento, evitar tensión en la herida. Antibiótico profiláctico en pacientes de alto riesgo (heridas
sucias o contaminadas).

Tratamiento.
Retirar los puntos para la evacuación del material purulento, muestra para cultivo microbiológico (diabéticos, inmunodepremidos, etc), antibiotico amoxicilina - ácido clavulánico o un macrólido. Dejar cerrar por segunda intención. Infección Prevención. Evitar la excesiva tensión de la sutura, seguir líneas de Langer.

Tratamiento. Dehiscencia reciente (antes de 12 h) se puede suturar si no hay infección, con técnicas dedisección subcutánea.En caso contrario se dejará cicatrizar por segunda intención. Dehiscencia de sutura Introducción:
-En la antigüedad: Uso de cicuta, beleño, y cáñamo (esponja saporifera)

-Siglo XlX: Morton nace la anestesia.

-Componente hipnótico y analgésico que pueden ser provocados por diversos fármacos y suyo estado es reversible.

-En la práctica clínica habitual se divide en loco regional y general Acto quirúrgico y principios anestesia -Tiene como objetivo permitir una inducción y recuperación más fácil y segura.

-Disminuir la dosis del anestésico.

-Reducir la ansiedad del paciente para favorecer un mejor control del dolor antes y después de la operación. Preparación anestésica Informar al paciente:

-Tiempo de ayuno (8 a 10h).

-Tiempo estimado de la intervención.

-Técnica anestésica y riesgo anestésico.

-Firma del concentimiento informado Preparación para el paciente Ansiolíticos. Benzodiacepinas: disminuyen la ansidad y producen amnesia.

-Neuoléticos. Fenotiazinas: potencias los afectos
anestésicos y disminuyen el vómito.

-Anticolinérgicos. Disminuyen secreciones en la vía aérea, disminuyen la secreción salival y estimula el centro respiratorio.

-Opiáceos. Reducen la dosis del anestésico y deprimen el reflejo de la tos. Disminuyen el dolor. Premedicación anestésica -Más frecuentemente emplead, se administran medicamentos capaces de bloquear de manera reversible la conducción de los impulsos nerviosos, causando parálisis sensitiva y motora.

-Dosis: se incrementa administrando más volumen o aumentando su concentración.
Para disminuir la absorción vascular del anestésico se agrega epinefrina: Concentración de
1:200 000. Anestesia local Administración del fármaco en el sitio donde se va a realizar el procedimiento quirúrgico, bordes de una herida y en tejidos superficiales Infiltración local -El material de sutura debe seleccionarse con base en el conocimiento de la situación clínica del paciente en quien se utilizará.

-Las condiciones locales del tejido que se afrontará.

-El tipo de herida y el grosor de la sutura por la tensión a la que se someterá.

-Características de la suturas:
Estéril. No electrolítico, no capilar, no alergénico y no carcinogélico. Con mínima reacción en tejidos y sin propensión al crecimiento bacteriano. Mínima reacción tisular. Materiales de sutura -Aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla, mesa de exploraciones, para el manejo del enfermo por el personal médico y paramédico.


-Determinar por varios factores: el procedimiento quirúrgico , vía de acceso elegida por el cirujano. Técnica de administración de anestesia. Edad. Estura. Peso. Estado cardiopulmonar.

-No causar lesiones vasculares, nerviosas y tensiones musculares de todo el cuerpo, resguardar los globos oculares. Posiciones corporales Posición corporal Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica: incisión, hermostasia, exposición, disección y sutura

Principios de Hestald

-Manejo gentil de los tejidos.
-Técnica aséptica.
-Disección anatómica de los tejidos.
-Hemostasia cuidadosa, usando materiales de sutura fino, no irritante y en cantidad mínima.
.Obliteración de los espacios muertos en la herida.
-Evitar zonas de tensión Acto quirúrgico Incisión Homostasia Separación - Exposición Sutura - Se trata de paciente masculino de 30 años de edad, con antecedentes de HAS controlada, ulcera gástrica y cirugías previas de apendicetomía por apéndice grado II, actualmente cursa con herida punzo cortante de 3 horas de evolución en región anterior de antebrazo izquierdo con bordes bien delimitados, abarcando dermis y epidermis con 5 de longitud Caso clínico 1.- ¿Se trata de una herida simple o compleja?

2.- Por su grado de contaminación ¿Cómo se clasifica?

3.- ¿Qué posición consideraría es la mejor para realizar la sutura?

4.- ¿Qué material utilizará para realizar la sutura incluyendo sutura, aguja, pinzas, protección?

5.-¿Es un cierre de primera o segunda intención?

6.- ¿Cuál es el tipo de anestesia a aplicar y con que anestésico? Preguntas -Masculino de 54 años de edad, obeso, con antecedente de DM de larga evolución sin adecuado control metabólico, acude a consulta refiriendo dolor difuso intenso en región glútea izquierda de 3 días de evolución, que el día de hoy ha incrementado de intensidad impidiendo realizar tareas o inclusive la sedestación. A la exploración física se encuentra dicha región con enrojecimiento localizado en cuadrante superior derecho circunscrito a tumoración de aprox. 3x4 cm, fluctuante, con aumento local de la temperatura, y dolor intenso al tacto. Caso clínico 1.- ¿Cuál es su diagnóstico?

2.- Microorganismo de etiología más frecuente del padecimiento.

3.-¿Cuál es el tratamiento y técnica indicados?

4.-¿Amerita el uso de antimicrobianos? DE SER ASI< INDIQUE POSIBLE ESQUEMA.

5.- Conducta terapéutica posterior al procedimiento. Preguntas -Skin abscess: Medline Plus Medical Encyclopedia Alternative Names. Abscess -skin; Cutaneous abscess; Subcutaneous abscess. References.
Pasternack MS, Swartz MN...
http://www.nlm.nih.goc/../000863.htm
-Case Studies -cSSSI Subcutaneous Abscess Exam
http://www.pfizerpro.com/resources/minisites/zyvox/casestudies.c3s1.html
-Drenaje de Absceso Links a internet -Skin abscess: Medline Plus Medical Encyclopedia Alternative Names. Abscess - skin; Cutaneous abscess; Subcutaneous abscess. References.
Pasternack MS, Swartz MN...
www.nlm.nih.gov/../000863.htm
-Case Studies -cSSSI Subcutaneous Abscess Exam
http://www.pfizerpro.com/resources/minisites/zyvox/casestudies/c2s1.html
-Drenaje de Absceso
www.youtube.com/watch?v=JRY_wNdrkr4&playnext=1&list=PL068857401E89D94A http://www.primerosauxilios.or/primeros_auxilios/clasificación-y-tipos-de-heridas.php

-http://www.primerosauxilios.org/primeros-auxilios/clasificacion-y-tipos-de-heridas.php

-http://www.agamfec.com/pdf/Grupos/Ciruxia_menos/Curso_Cirugia_menor.pdf

-www.youtube.com/watch?v=46HopA_BpqU

www.youtube.com/watch?v=AQkXmGnx4cw&playnext=1&list=PL3E92973B6CD8FBCF Links web
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