Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

No description
by

Wirangrong Suklim

on 2 February 2016

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

ปัญหาที่ 1
มีไข้ เนื่องจากมีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

ปัญหาที่ 3

มีอาการอ่อนเพลียและมีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็คโทรไลต์ในร่างกาย เนื่องจากรับประทานอาหารและน้ำได้น้อย
ปัญหาที่ 4
บกพร่องในการทำกิจวัตรประจำวันเนื่องจากนอนติดเตียง

ปัญหาที่ 2

มีโอกาสเกิดภาวะเนื้อเยื่อของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เนื่องจากการทำงานของปอดมีประสิทธิภาพลดลง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อมูลสนับสนุน
S : ญาติบอกว่าผู้ป่วยมีไข้มาตลอด
O : T = 38.4oC
O : X-ray ปอด พบ Infiltration at right lung
O : ลักษณะเสมหะมีสีเขียวขุ่น ข้น เหนียว
O : ผล Gram Stain พบ Moderate Gram Negative Diplococci
O : ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC = 13.80 x 103/uL ( 4.5-10 )
Neu = 84.4% ( 50-70 )

การวิเคราะห์ข้อมูล
เมื่อมีเชื้อโรค หรือปัจจัยอย่างอื่นก็ตามที่ไม่ใช่เชื้อโรคเข้าสู่ปอด ทั้ง 2 สาเหตุนี้ทำให้ปอดมีการติดเชื้อ ทำให้เนื้อปอดเกิดอักเสบและบวม จากนั้นผู้ป่วยมีไข้และมีเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น เพื่อมาจับกินเชื้อโรคที่เข้าสู่ร่างกาย เมื่อร่างกายมีการติดเชื้อหรือเกิดสาเหตุอื่นๆที่ทำให้เป็นไข้ จะมีสิ่งที่ไปกระตุ้นให้อุณหภูมิset point ที่ไฮโปธาลามัสสูงขึ้น สิ่งนี้เราเรียกว่า pyrogen หรือสารก่อไข้ ซึ่งอาจเป็นสารที่สร้างขึ้นจากแบคทีเรียหรือไวรัสในกรณีที่มีการติดเชื้อ หรือเป็นสารที่สร้างจากเม็ดเลือดขาวของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเอง เมื่อ set point ในศูนย์ควบคุมอุณหภูมิในไฮโปธาลามัสนี้ถูกตั้งให้สูงขึ้น เป็น 38-39 oC จากการกระตุ้นของสารก่อไข้ ไฮโปธาลามัสก็จะต้องสั่งการร่างกายให้เกิดกลไกในการสร้างความร้อนเพื่อให้อุณหภูมิของร่างกายขึ้นไปถึงค่า set point ผู้ป่วยจึงมีไข้
จุดประสงค์การพยาบาล
เพื่อลดไข้ และป้องกันไม่ให้ติดเชื้อเพิ่ม
เกณฑ์การประเมินผล :
1.อุณหภูมิร่างกาย = 36.5-37.4 oC
2.ผล X-Ray ปอดปกติ
3.เสมหะลดลง ลักษณะไม่เหนียว ไม่มีสี
4.ผล Gramstain/Hemoculture ไม่พบเชื้อ
5.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC = 4.5-10 x 103/uL , Neu = 50-70%

กิจกรรมการพยาบาล :
1.ตรวจวัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง หากผู้ป่วยมีไข้ อุณหภูมิร่างกายมากกว่า 38oC เช็ดตัวลดไข้ เพื่อช่วยให้ความร้อนระบายออกจากร่างกาย และประเมินอีกครั้งหลังจากเช็ดตัวลดไข้ 30 นาที
2.ให้ยาลดไข้ Paracetamol เมื่อมีไข้
3.ดูแลให้ได้รับยา Ceftriaxone ขนาด 2 กรัมวันละครั้งทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา และสังเกตผลข้างเคียงจากการให้ยา ได้แก่ ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องอืด เป็นต้น
4.สังเกตลักษณะ สี กลิ่นของเสมหะ ส่งตรวจ Sputum gram stain, AFB, C/S พร้อมติดตามผลตรวจ
5.ดูแลรักษาความสะอาดของร่างกายและสิ่งแวดล้อมรอบๆตัวผู้ป่วย เพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ
6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

ข้อมูลสนับสนุน
ข้อมูลสนับสนุน :
S : ญาติบอกว่าแรกรับมา ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยหอบมาก
O : อัตราการหายใจ 44 ครั้ง/นาที
O : ฟังปอด พบว่า Crepitation both lungs.
O : X-ray ปอด พบ Infiltration at right lung.
O : O2 saturation = 98%
O : ลักษณะเสมหะมีสีเขียวขุ่น ข้น เหนียว

ผู้ป่วยเจ็บป่วยด้วยโรค Pneumonia และการฟังปอดพบเสียง Crepitation both lungs เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่ปอดและมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ โดยไอมีเสมหะสีเขียว ลักษณะข้นและเหนียว เมื่อมีเสมหะมากขึ้นในบริเวณถุงลมของปอดจึงทำให้เมือกเหล่านี้ไหลเข้าสู่ถุงลมฝอย ทำให้พื้นที่ในการจะแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ลดลง รวมทั้งหลอดลมตีบแคบ จึงทำให้ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยหอบ
การวิเคราะห์ข้อมูล
จุดประสงค์การพยาบาล
เพื่อให้ไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อของร่างกายขาดออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
1.อัตราการหายใจ = 16-24 ครั้ง/นาที
2.ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ (Crepitation, Wheezing, Rhonchi เป็นต้น)
3.ผล X-Ray ปอดปกติ
4.O2 sat = 95-100%
5.ไม่มีเสมหะ/เสมหะลดลง เสมหะไม่เหนียว ไม่มีสี
6.ไม่มีลักษณะของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียวหรือเย็น
หายใจหอบเหนื่อย

กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนจากระดับความรู้สึกตัว ลักษณะการหายใจ อาการหอบเหนื่อย การตรวจสภาพสีผิว ปลายมือปลายเท้า
ตรวจวัดสัญญาณชีพทุก 2-4 ชั่วโมง ตามสภาพผู้ป่วย เพื่อจะได้ให้การพยาบาลผู้ป่วยได้ทันท่วงที
2.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้ปอดได้ขยายได้เต็มที่
3.ดูแลให้ได้รับยา Berodual 1 nebule พ่นทุก 6 ชั่วโมง เพื่อให้ฤทธิ์ยามีการขยายหลอดลม ทำให้ผู้ป่วยมีการหายใจที่ดีขึ้น
4. Suction clear airway เมื่อมีความจำเป็นเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ลดการอุดกั้นของเสมหะ ที่ท่อทางเดินหายใจ เพิ่มประสิทธิภาพในการหายใจ โดยการดูดเสมหะนั้นได้ใช้ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์จาก Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals เรื่อง การดูดเสมหะในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Tracheal Suctioning of Adults with an Artificial Airway)
5.วัดประเมิน V/S ทุก 4 ชั่วโมง ประเมินระดับความรู้สึกตัว ภาวะพร่องออกซิเจนฟังปอด วัด O2 saturationเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงผู้ป่วย
6.ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ลดการทำกิจกรรม เพื่อลดการใช้ออกซิเจน

ข้อมูลสนับสนุน
S : ญาติบอกว่าผู้ป่วยรับอาหารได้น้อยลง รับอาหารได้บางมื้อ
S : ญาติบอกว่าผู้ป่วยดูเพลียๆ เหนื่อยๆ ไม่เหมือนเดิม
O : ริมฝีปากแห้ง ดูมีอาการอ่อนเพลีย
O : I/O = 2120/1050
O : ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Na = 135 mmol/L (136-145)
Cl = 90 mmol/L (98-107)
Alb = 3.3 mg/dl (3.5-5.2)

การวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ป่วยได้รับอาหารและน้ำน้อย ส่งผลทำให้มีความผิดปกติของสมดุลสารน้ำและอิเล็คโทรไลต์ ส่งผลให้มีอาการอ่อนเพลีย ปริมาณสารน้ำเข้า-ออกไม่สมดุล
จุดประสงค์การพยาบาล
มีอาการอ่อนเพลียลดลง สารน้ำและอิเล็คโทรไลต์ในร่างกายมีความสมดุล
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการอ่อนเพลีย
2.ริมฝีปากไม่แห้ง
3.ผู้ป่วยรับอาหารและน้ำได้มากขึ้น
4.ปริมาณสารน้ำเข้า-ออก มีความสมดุล
5.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Na = 136-145 mmol/L
Cl = 98-107 mmol/L
Alb = 3.5-5.2 mg-dl

กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ได้รับ BD (1:1) 250 cc x 4 feed + น้ำตาม 50cc/feed ตามแผนการรักษา
เพื่อให้ได้รับอาหารและน้ำตามความต้องการของร่างกาย พร้อมประเมินว่าผู้ป่วนสามารถรับอาหารได้หรือไม่ มี Content เหลือมากหรือไม่ ท้องอืดท้องเฟ้อ แน่นท้องหรือไม่

2.ดูแลให้ได้รับยาหลังอาหาร ดังนี้ ASA 1x1 O pc, BCO 1x3 O pc, Folic 1x1 O pc และ glipizide 1x1 O pc เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาครบตามแผนการรักษา

3.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

ข้อมูลสนับสนุน
S : ญาติบอกว่าผู้ป่วยดูเพลีย ทำอะไรนิดหน่อยก็เหนื่อย
S : ญาติบอกว่าต้องช่วยเหลือแกเวลาทำอะไร เพราะแกพูดไม่ได้ ขยับยาก
O : แขนข้างขวากำลังปกติ แขนข้างซ้าย และขาทั้ง 2 ข้าง อ่อนแรงเล็กน้อย
O : ผู้ป่วยนอนติดเตียง ไม่สามารถเดินและนั่งด้วยตัวเองได้ ต้องมีคนช่วย
ไม่สามารถปฎิบัติกิจวัติประจำวันได้ on bed rest

การวิเคราะห์ข้อมูล
เนื่องจากผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจและนอนติดเตียง ทำให้มีอาการอ่อนแรง ไม่มีกำลัง ทำให้ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองในการทำกิจวัตรประจำวันได้ หรือช่วยเหลือตนเองได้น้อย
จุดประสงค์การพยาบาล
เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวัน
เกณฑ์การประเมินผล
1.มีอาการอ่อนเพลียลดลง
2.ญาติสามารถให้การช่วยเหลือผู้ป่วยได้

กิจกรรมการพยาบาล
1.ช่วยผู้ป่วยในการเคลื่อนไหว เช่น ลุกนั่ง หรือ พลิกตัว แนะนำให้ลดการทำกิจกรรมที่ไม่จำเป็น
เพื่อไม่ให้มีอาการเหนื่อย และเป็นการลดการใช้ออกซิเจน
2.แนะนำผู้ป่วยหากมีอาการเหนื่อย อ่อนเพลียมากขณะปฏิบัติกิจกรรมหรือออกแรง ควรหยุดทำกิจกรรมและพักบนเตียง
3.ดูแล/สังเกตไม่ให้เกิดอุบัติเหตุ เช่น ตกเตียง ท่อช่วยหายใจหลุด เป็นต้น
4.ดูแลให้ได้รับยา Losec 40 mg. v OD ตามแผนการรักษา เนื่องจากการนอนอยู่กับที่เป็นเวลานาน อีกทั้งความเครียดจากภาวะของโรค จะเกิดการกระตุ้นให้เกิดการหลั่งกรดในกระเพาะมากขึ้น อาจทำให้เกิดแผลในกระเพาะ จึงให้ยานี้เพื่อลดกรดในกระเพาะอาหาร

ปัญหาที่ 5
ญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับภาวะของโรค
ข้อมูลสนับสนุน
S : ญาติบอกว่า “ กลัวแกไม่หาย แกไม่เคยเป็นหนักแบบนี้มาก่อนเลย”
S : ญาติมีการซักถามอาการผู้ป่วย และโรคที่ผู้ป่วยเป็น
O : ญาติมีสีหน้าไม่สดชื่น แสดงความวิตกกังวล

การวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ป่วยเป็นโรค Pneumonia ทำให้มีการหายใจล้มเหลว
หายใจเหนื่อย ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ รับประมานอาหารทางปากไม่ได้
ต้องให้ทาง NG-Tube ญาติไม่ทราบเกี่ยวกับภาวะของโรคและไม่ทราบแนวทางการรักษา จึงส่งผลทำให้ญาติมีความวิตกกังวล
จุดประสงค์การพยาบาล
เพื่อคลายความกังวลของญาติ และให้ทราบถึงภาวะที่ผู้ป่วยเป็นและแนวมางการรักษาที่ได้รับ
เกณฑ์การประเมินผล
1.ญาติมีสีหน้าสดชื่นขึ้น ไม่แสดงถึงความวิตกกังวล
2.ญาติซักถามเกี่ยวกับผู้ป่วยน้อยลง สามารถบอกอาการเจ็บป่วยและ
แนวทางการรักษาที่ได้รับได้

กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินระดับความวิตกกังวล โดยประเมินจากสีหน้า ท่าทาง การมีส่วนร่วมในการดูแล
รวมทั้งมีการสร้างสัมพันธภาพด้วยท่าทีเป็นมิตร เห็นอกเห็นใจ ให้การดูแลช่วยเหลืออย่างสม่ำเสมอ พร้อมทั้งเปิดโอกาสให้ญาติซักถามเกี่ยวกับข้อมูลการรักษา เพื่อช่วยลดความวิตกกังวลของญาติในขณะที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา
2.อธิบายให้ญาติทราบถึงสภาวะการเจ็บป่วย คือผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อที่ปอด ทำให้มีอาการหอบเหนื่อย และอธิบายแนวทางการรักษา
3.ประสานงานกับแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติทราบข้อมูลเกี่ยวกับการรักษา ความก้าวหน้าในการรักษา ให้ข้อมูลการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในทางที่ดี และให้คาดหวังหรือผลลัพธ์ในการรักษาตามความเป็นจริง
4.ให้กำลังใจและเข้าใจผู้ป่วยและญาติ โดยใช้คำพูดที่สุภาพ ให้การพยาบาลผู้ป่วยอย่างนุ่มนวล เพื่อสนับสนุนให้ผู้ป่วยและญาติสามารถเผชิญกับสิ่งที่ทำให้วิตกกังวล
6.แนะนำให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย เช่น เช็ดตัวลดไข้ จัดท่าผู้ป่วย เป็นต้น
Full transcript