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SEMIOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA DEL APARATO DIGESTIVO

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on 12 September 2013

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SEMIOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA DEL APARATO DIGESTIVO
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE: A.A.M
EDAD: 30 años
SEXO: femenino
NACIONALIDAD: argentina
CIUDAD DE ORIGEN: Rio Primero, Córdoba
CIUDAD ACTUAL: Córdoba Capital
OCUPACIÓN: docente de nivel inicial
ESTADO CIVIL: casada
RELIGIÓN: católica
FECHA Y HORA: 16/04/2013, 9.30 horas
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal, náuseas, vómitos y decaimiento
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que ingresa a la guardia refiriendo dolor abdominal punzante y transfixiante, continuo, de inicio agudo y súbito de moderada intensidad (escala EVA 8/10), inicialmente localizado en la zona epigástrica, irradiado en forma de cinturón hacia ambos hipocondrios y el dorso, que fue aumentando en intensidad hasta alcanzar un EVA 10/10, dos horas posingreso.
El mismo se acompañaba de náuseas, seguidas de vómitos copiosos, al comienzo alimenticios para luego hacerse biliosos y que no mitigan el dolor. La paciente atribuye dicha sintomatología a una ingesta copiosa de alimentos colecistoquinéticos, la noche anterior.
La paciente señala además haber tomado analgésicos para calmar el dolor, no logrando disminuirlo y que solamente calmaba al adoptar posición genupectoral; por el contrario se exacerbaba con decúbito supino.
También se constató fiebre, con termómetro de mercurio, de 37,5 °C a 39 °C, de tipo vespertina, cursando con un cuadro de astenia generalizada con mialgias y artralgias.


La paciente refiere a demás estar cursando el puerperio mediato, 30 días posparto, relatando que durante el embarazo presentó episodios esporádico de náuseas y vómitos, que cedieron espontáneamente.
Como antecedente, constatado anteriormente por ecografía abdominal, la presencia de litiasis vesicular, la cual seria intervenida quirúrgicamente en 15 días.
Al ingresar a la guardia, se le ordena la realización de de un exámen hemocitológico, ionograma y gasometría arterial, así como una ecografía y tomografía axial computada de abdomen, por lo cual se decide la internación para diagnóstico y tratamiento correctos.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
MADRE: fallecida de ACV hemorrágico la edad de 68 años.

PADRE: edad actual 72 años, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, diabetes no insulina-dependiente y obesidad.

HERMANOS: dos hermanos varones, de 42 y 38 años, ambos sin antecedentes patológicos.
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
CONDICIONES DE PARTO: eutócico
MENARCA: 14 años
CICLO MENSTRUAL: regular
EMBARAZOS: dos
PARTOS: dos, eutócicos y sin complicaciones
DIURESIS: aproximadamente 2000 ml/ 24 horas, de orina colúrica
CATARSIS: positiva, en ocasiones deposiciones acólicas
SUEÑO: reparador, de aproximadamente 8 horas.
HÁBITO SEXUAL: heterosexual
ALIMENTACIÓN: variada, acostumbra a ingerir comidas ricas en grasa
ACTIVIDAD FÍSICA: no realiza
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: rubeola y parotiditis
CIRUGÍAS: ostesíntesis de húmero derecho
TRAUMATISMOS Y ACCIDENTES: traumatismo automovilístico con diagnóstico de fractura de fémur derecho
ENFERMEDADES CRÓNICAS: colelitiasis asintomática
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
CHAGAS
TUBERCULOSIS
BRUCELOSIS
HIDATIDOSIS
TOXOPLASMOSIS
HEPATITIS A, B Y/O C
SIDA
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
NEGATIVO
ANTECEDENTES CÓSMICO-AMBIENTALES:
Vive con su marido y dos hijos
casa de material
cuenta con todos los servicios
clase económica media
ANTECEDENTES TÓXICOS:
No fuma
Consume esporádicamente bebidas alcohólicas, principalmente cerveza
No consume drogas
ANTECEDENTES INMUNO-ALÉRGICOS:
No presenta patologías alérgicas

Calendario nacional de vacunación completo
ANAMNESIS SISTÉMICA:
SÍNTOMAS GENERALES Y CONSTITUCIONALES: astenia generalizada con artralgia y mialgia
SÍNTOMAS DE CABEZA Y CUELLO: sin particularidad
SÍNTOMAS DE ORL Y OJOS: disminución de agudeza visual
MAMAS: sin particularidad
SÍNTOMAS DE APARATO RESPIRATORIO: sin particularidad
SÍNTOMAS DE APARATO CARDIOVASCULAR: sin particularidad
SÍNTOMAS DEL APARATO DIGESTIVO: náuseas, vómitos, dolor abdominal de 30 días de evolución
SÍNTOMAS URINARIOS: sin particularidad
SÍNTOMAS GINECOLÓGICOS: sin particularidad
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: sin particulridad
SÍNTOMAS DEL S.O.M.A: artralgia
SÍNTOMAS ENDÓCRINOS: sin particularidad
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