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0- 727336454

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by

Luna Clara

on 16 June 2014

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CASO CLÍNICO:
Trastornos de Personalidad

R1 Psiquiatría
CONCEPTO PERSONALIDAD
PERSONALIDAD:
Implica patrones estables de conducta,expresiones de un estilo de vida, de una manera de ser.Estos patrones estables nos permiten predecir como un sujeto va a reaccionar ante una determinada circunstancia. Son mecanismos psicológicos y conductuales idiosincrásicos que configuran nuestra identidad.
Recorrido
longitudinal
RASGOS DE PERSONALIDAD:
Son pautas duraderas y estables de pensar, percibir y relacionarse con uno mismo y con los demás.
Las etapas de desarrollo de la personalidad son: infancia, adolescencia y llegada a vida adulta, donde la personalidad queda prácticamente configurada.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
CONCEPTO
Son trastornos graves del carácter y de las tendencias comportamentales que afectan a varios aspectos de la personalidad y se acompaña de alteraciones personales y sociales de forma considerable.

Existen 3 requisitos:
Estos trastornos aparecen ya en la segunda infancia y se mantendrán toda la vida.

Durante adolescencia y principios de edad adulta los comportamientos alterados son más evidentes cuali y cuantitativamente.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con las transformaciones de personalidad. (Son situaciones secundarias a algo que acontece en su vida, situaciones estresantes, crónicas e intensas que pueden dar lugar a cambios en la personalidad de una forma tardía; o secundaria a una enfermedad mental, aunque lo más frecuente es que haya habido un trastorno cerebral orgánico. Ejemplo: TCE.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
D/D
CLASIFICACIÓN
-Respuesta inflexibles y desadaptadas frente al estrés.
-Incapacidad para desenvolverse en el mundo laboral e incapacidad de relación en el mundo afectivo.
-Tendencia a fusionar sus límites con los demás, invaden la vida de los demás. En muchos casos no controlan sus propios límites.
Nunca llegaremos al diagnóstico desde una observación transversal, siempre necesita una perspectiva longitudinal.
-Buena Entrevista clínica con evaluación longitudinal.
-El paciente tiene que describirse a sí mismo.
-Descripción a través de familiares y amigos.
-Test de Rorschach y Test MMPI ( 500 preguntas), existen cuestionarios para rasgos comportamentales.

-SIEMPRE DESCARTAR EXISTENCIA DE PATOLOGÍA ORGÁNICA.
Al menos 3 Criterios:
•Comportamientos y conductas disarmónicas, incontrolados que afectan a varias áreas, afectividad, control de impulsos en relación a los demás.
•Deben ser conductas estables y persistentes.
•Claramente desadaptadas al medio.
•Se manifiestan de forma temprana (2ª infancia y adolescencia) y persisten en edad adulta.
•Deterioro e incapacidad de varias funciones, dentro del ámbito laboral y social.
•Vivencias muy displacenteras, aparecen de forma tardía junto con una mejoría del comportamiento desajustado.
•No pueden ser atribuibles a otra situación (enfermedad mental u orgánica).
Trastorno de personalidad: Sus peculiaridades no le resultan desagradables (
Egosintónicas
) y perturba al entorno (
Aloplásticas
). No hay alteración del juicio.
Trastornos Neuróticos: El enfermo considera anormal su comportamiento(
Egodistónico
) y sufre con ello (
Autoplástico
).
Los sistemas nosológicos diferencian entre:
-Trast. Psiquiátrico: Eje I
-Trast. De Personalidad: Eje II

La DSM- IV reconoce 11 tipos, clasificados en 4 grandes grupos:
CLUSTER A, B y C
y una última categoría para trastorno de personalidad no especificado.
CLUSTER A:
Trastorno Paranoide.
Trastorno Esquizoide.
Trastorno Esquizotípico.
CLUSTER B:
Trastorno Disocial.
Trastorno Límite o Borderline.
Trastorno Histriónico.
Trastorno Narcisista.
CLUSTER C:
Trastorno Evitativo.
Trastorno Dependiente.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
*Trastorno de personalidad no especificado.
"CLUSTER A"
Trastorno Paranoide
Trastorno Esquizoide
Trastorno Esquizotípico
"CLUSTER B"
"CLUSTER C"
Características de Personalidad:
-Excesiva sensibilidad a contratiempos.
-Rencorosos y desconfiados o suspicaces.
-Combativos y querulantes.
-Autoreferenciales y preocupados por conspiraciones.
-Tenso, hipervigilante y carente de humor.
-Reservados, inaccesibles y conspirantes.
-Fríos, distantes y autosuficientes.
-Exigen profesionalidad y no afectividad.
DSM-IV
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

(1) sospechan, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar
(2) preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios
(3) reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra
(4) en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores
(5) alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios
(6) percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar
(7) sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
1.T. Delirante estructurado y establecido.
2.Esquizofrenia paranoide.
3.T. Esquizotípico.
D/D:
Es extraño que este paciente busque tto espontáneamente. Normalmente es su entorno sociofamiliar. A veces hay que realizar un ingreso involuntario. Se resisten al tto debido a la suspicacia.
Los fármacos suelen buscar alivio de la ansiedad acompañante.
Antipsicóticos a dosis bajas: RISPERIDONA 1-2 mg/día.
Lamentablemente, las creencias falsas de un paranoide tienden a fortalecerse con los años, imposibilitando, en muchos casos, cualquier posibilidad de tratamiento.
Tratamiento:
-Anhedonia, frialdad, distanciamiento e inexpresividad afectiva.
-Pobres respuestas a elogios y críticas.
-Desinterés sexual y escasas o nulas relaciones íntimas.
-Preferencia por fantasías y actividades en solitario.
-Excentricidades, retraídos, pocas relaciones sociales.
Características de la personalidad
Actitud en la entrevista:
-Tranquilos, distantes y reservados.
-No soportan el contacto visual.
-Poco sociables y espontáneos.
Criterios
DSM-IV
Un patrón profundo de desapego social y un rango limitado de expresión emocional en situaciones interpersonales, tal como indican cuatro (o más) de los síntomas siguientes:

(1) no desea ni disfruta de las relaciones íntimas, incluyendo el formar parte de una familia
(2) escoge casi siempre actividades solitarias
(3) muestra poco interés en tener experiencias sexuales con otra persona
(4) disfruta con pocas actividades
(5) es indiferente a la alabanza o a la crítica
(6) muestra desapego, frialdad o embotamiento emocionales
(7) carece de confidentes o amigos íntimos distintos a los miembros de su familia
D/D:
1.Otros de Cluster A.
2.TP Evitación: También distanciamiento social, pero debido al miedo al rechazo o al ridículo.
3.Trast. Eje I: T. Delirante, Esquizofrenia y depresión psicótica.
4.Síndrome de Asperger: Similar aislamiento y dificultad para establecimiento de relaciones, aunque el Asperger, a pesar de que no reciba atención médica temprana, comienza en la infancia.
Si existen síntomas comórbidos,
como depresión, AD.
Psicoterapia:
Grupos de ayuda. El hecho de poder compartir en igualdad de condiciones y de un modo no invasivo, facilita la integración, la superación de los temores y los sentimientos de aislamiento.
Tratamiento:
Características de personalidad:
- Sufrimiento emocional.
- Alejamiento interpersonal.
- Distanciamiento de la realidad.
- Sentirse esquizotípico "solo ante el peligro".
¿EXISTE LA PERSONALIDAD?
La personalidad es una construcción hipotética.
En la clínica no hay una posibilidad de observación inmediata de la personalidad. El estudio clínico de la personalidad exige una evaluación longitudinal, esto es muy diferente al diagnóstico médico. Hay que mirar la biografía del paciente, no tanto el síntoma del momento.
Existen muchos modelos diferentes, uno de los más importantes es el factorial léxico (significa que el lenguaje nos describe la personalidad del individuo):
Tipología de la personalidad de
Catell con sus 16 factores
(Catell y Kline, 1977) y
el modelo de los cinco factores de Costa y McCrae
(Costa y McCrae, 2004):
Permiten distribuir al individuo a partir de:
-Sus predisposiciones temperamentales
-Su inteligencia
-Su vida emocional
-Su manera de interactuar con el medio (interacción con semejantes).
Modelo de los cinco factores de Costa y McCrae , 2004
Actitud en la entrevista
"No puedes confiar en nadie" (Milton y Davis, 2001)
"Puedes llamar a la puerta, pero no hay nadie en casa" (Milton y Davis, 2001)
SUJETOS EXTRAÑOS
Elevado psicotismo y esquizotipia.
Vulnerabilidad para Trastornos Psiquiátricos.
No se modifican con el tiempo.
Excéntricos, reservados, extraños, desconfiados, pobre relación interpersonal, posibles brotes psicóticos.

Factores de segundo orden de Catell
: Introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente, independientes.
Actitud en la entrevista:
- Estresado, aunque aparentemente tranquilo.
-No soportan contacto visual.
- Poco cercano en la entrevista y muy desconfiado.
- Lenguaje extraño, rico en metáforas incluso soliloquios.
La CIE-10 considera este trastorno dentro de los trastornos psicóticos.
DSM- IV
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o percepivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos:

(1) ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)
(2) creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas)
(3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales
(4) pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado)
(5) suspicacia o ideación paranoide
(6) afectividad inapropiada o restringida
(7) comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar
(8) falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado
(9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Esquizofrenia
Trastornos psicóticos crónicos.
D/D:
Tratamiento:
Antipsicóticos atípicos en dosis bajas mejoran la ansiedad social y los síntomas pseudopsicóticos.

Psicoterapia: La orientación en habilidades sociales les puede ayudar a hacerles frente a situaciones de la vida social.
"Soy excéntrico, diferente, raro"
(Milton y Davis, 2001)
Trastorno Disocial
SUJETOS INMADUROS
Resistentes a la adquisición de aprendizaje social.Gran impulsividad.
Pueden estabilizarse o mejorar con el tiempo. Dramáticos, emotivos, inestables emocionalmente, exagerados, escaso control de impulsos, relaciones interpersonales que acaban mal.

Factores de segundo orden de Catell:
Extrovertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente, dependientes.
Trastorno Borderline o Límite
Trastorno Histriónico
Trastorno Narcisista
SUJETOS TEMEROSOS
Personalidades “neuróticas” suelen cronificarse. Ansiosos, temerosos.

Factores de segundo orden de Catell:
Introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente, dependientes.
"Haré lo que quiera y cuando quiera"
(Milton y Davis, 2001)
Características de la personalidad:
-Inicio a la edad temprana de 15 años. Aunque el diagnóstico se aplique sólo en adultos.
-Insensibilidad y sangre fría ante sentimientos ajenos.
-Indiferencia y no asumisión de normas sociales.
-Mala tolerancia a la frustración. Reaccionan con conductas agresivas.
-Ausencia de sentimiento de culpa junto con justificación de sus actos. Son insensibles al castigo.
-El rasgo más frecuente es la irritabilidad.
-Incapaces de mantener relaciones afectivas.
-Mal control de la impulsividad.
-Irresponsables e incapaces de planificar.
-Escasa valoración del riesgo. A veces se les valora de valientes.
-Frecuente abuso de tóxicos.
-Se esconden bajo la frase “Tiene un carácter fuerte o es un valiente”.
Caricatura extrema
de lo masculino
Actitud en la entrevista:
-Actitud encantadora, se esfuerza mucho para ser educados.
-Intentan aparentar normalidad absoluta.
-Al aparecer normas o comentarios familiares aparece la personalidad.
-No acuden a la entrevista de forma voluntaria, niños (padres) y adultos (familia).
Hay historia de figuras maternas demasiado tolerantes y padres excesivamente débiles, pero la emergencia del trastorno es tan temprana que es difícil de ver esto. Hoy en día se le da más importancia a la carga genética.
DSM- IV
A) Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:

(1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención
(2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar nombres falsos o estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer
(3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
(4) irritabilidad y agresividad, tal como lo indican peleas físicas o agresiones constantes
(5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
(6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas
(7) falta de remordimientos, tal como lo indica la indiferencia o la justificación de haber dañado, maltratado o robado a otros

B) El sujeto tiene al menos 18 años.
C) Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.
D) El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio maníaco.
D/D:
1. Trastorno de la personalidad Narcisista: La conducta antisocial suele ser más temeraria e impulsiva.
2. Transformación de la personalidad: Previamente la personalidad no estaba afectada. Cuadro orgánico debido a lesión cerebral ( cuadro demencial, TCE…)
3. Trastornos Neuróticos: Rasgos clínicos comunes. Síntoma guía siempre presente: ANGUSTIA. En el Trastorno de personalidad disocial no existe angustia, el síntoma guía es la agresividad.
Tratamiento:
Controlar impulsividad. Necesitamos inducir paulatinamente el pensamiento entre el impulso y la acción, para lo cual se confrontará con la responsabilidad ante las consecuencias de las acciones cometidas, buscando cómo anticiparse a ellas para evitarlas.
"Me enfadaré mucho
si intentas dejarme"
(Milton y Davis, 2001).
PERSONALIDAD INESTABLE EMOCIONAL
Característica de Personalidad:
-Tendencia al acto impulsivo sin valorar las
consecuencias, sin autocontrol.
-Explosiones de ira (actos violentos).
-Humor inestable y caprichoso.
-Escasa capacidad de planificación.
- Comienza en la edad adulta.
Actitud en la entrevista:
-Impresibilidad.
-Cambios rápidos de humor.
Distintas manifestaciones:
- "Internalizantes"
- "Externalizantes"
La perturbación psiquiátrica más temible, porque da lugar a sintomatología alternante- histriónica, obsesiva, antisocial y psicótica a una velocidad que hace inoperantes los ttos.
Inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen. Van recibiendo distintos diagnósticos, la mayoría esquizofrenia, y no responden al tto. Pueden adherirse patológicamente a los terapeutas, de los que parecer depender activamente.
DSM- IV
A. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de uno mismo y en la afectividad y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, tal como lo indican cinco (o más) de los siguientes items:
(1) impulsividad en al menos dos áreas, que puede ser potencialmente peligrosa para el sujeto (p. ej., gastos, sexo, conducción temeraria, abuso de sustancias psicoactivas, atracones, etc.)
(2) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla
(3) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
(4) ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves
(5) alteración de la identidad: imagen o sentido de sí mismo inestable de forma acusada o persistente
(6) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por alternar entre los extremos de idealización y devaluación
(7) esfuerzos titánicos para evitar un abandono real o imaginario
(8) amenazas, gestos o conductas suicidas recurrentes o comportamientos de automutilación
(9) sensaciones crónicas de vacío
D/D:
TP Cluster B.
T. Afectivos Bipolares (TAB).
Comorbilidad:
-T. Afectivos: Depresión mayor>Distimia>TAB II
-T. de Ansiedad: TPEP (61% mujer y 35% hombre)
-T. Uso de sustancias (41% mujer y 65% hombre)
-T. de comportamiento alimentario: +frec Bulimia (30% mujer y 10% hombre), Anorexia (25% mujer y 7% hombre)
Tratamiento:
AD: ISRS, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo.
Tto Psicoterapéutico: es fundamental en este tipo de trastorno. Puede emplearse psicoterapia individual, p. de apoyo, p. psicodinámica, terapia cognitivo conductual, terapia familiar y terapia de grupo.

La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la práctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afectados por TLP aunque las tasas de abandono pueden ser problemáticas.
Caricatura extrema
de lo femenino.
"Hazme el centro de tus atenciones"
(Milton y Davis, 2001)
Características de Personalidad:
-Teatralidad y sugestionabilidad.
-Búsqueda de atención, apoyo y aprobación de forma exagerada.
-Afectividad lábil y superficial.
-Relaciones egocéntricas.
-Indulgencia para sí y para los demás.
-Facilidad para sentirse herido o rechazado.
-Deseo constante de aprecio y atención.
-Conductas compulsivas para conseguir sus deseos.
Actitud en la entrevista:
-Atractiva, seductora.
-Buscan contacto visual.
-Volubles y lábiles al expresarse.
-Necesidad de dependencia y aprobación.
DSM- IV
A. Un patrón general de excesiva emotividad y búsqueda de atención que empieza al principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos, tal como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) expresa las emociones de manera teatral, exagerada y como si estuviera representando una escena
(2) es sugestionable, es decir, es fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias
(3) manifiesta una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
(4) está incómodo en situaciones en las que no es el centro de la atención
(5) la interacción con los demás se caracteriza a menudo por conductas sexualmente seductoras o provocativas de forma inapropiada
(6) utiliza constantemente la apariencia física para llamar la atención
(7) el estilo del habla es excesivamente impresionista y no incluye detalles
(8) considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad
Comorbilidad:
-Comparten rasgos con diferentes trastornos de Cluster B.
-Eje I: Los que + se relacionan son los
T. del estado de ánimo, T. de Ansiedad y T. del tipo Somatomorfo.
Tratamiento:
El tto psicoterapéutico es fundamental, suele utilizarse de manera aislada o combinado con fármacos.

AD: ISRS. Los tricíclicos tiene menos respuesta clínica.
Los IMAO han demostrado eficacia en la inestabilidad emocional, aunque no son fármacos de primera línea por su difícil manejo clínico.
Estabilizadores del Humor:Cuando no responde a AD. Primero Valproato.
BZD: Se recurrirá a Vm larga y menor potencial adicctivo: CLONAZEPAM.
Antipsicóticos atípicos: Los + usados en el T. límite. En dosis bajas son útiles en los histriónicos con inestabilidad emocional resistente al tto y también para cuando se requiere una hiposedación o prevención de conductas impulsivas.
"Porque yo lo valgo"
"Mis órdenes son tus deseos"
(Milton y Davis, 2001)
Características de personalidad:
Actitud en la entrevista:
Tratamiento:
Psicoterapia dinámica.
El tratamiento se orienta al refuerzo de las habilidades de afrontamiento y a las habilidades de relación interpersonal. Ayudar al paciente a utilizar sus características narcisistas para desarrollar una imagen de sí mismo basado en auténticos valores de autoestima positiva sin caer en el miedo a la infravaloración.
AD debido a la frecuencia de episodios depresivos.
D/D:
1. Trastorno límite: El narcisista controla mejor sus impulsos, no tiene conductas autolesivas.
2. Trastorno Histriónico: El narcisista tiene a ser arrogante y autosuficiente frente a la vulnerabilidad del histriónico.
3. Trast. Antisocial: Los narcisistas se muestran más capacitados a desarrollar su trabajo adecuadamente, consiguiendo integración social adecuada.
A. Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatía, que empieza al principio de la edad adulta y que se da en diversos contextos, tal como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) un sentido grandioso de la propia importancia
(2) preocupación por fantasías de éxito, poder, brillo, belleza o amor ideal ilimitados
(3) cree que es especial y único y que sólo pueden comprenderle, o sólo debería relacionarse con, otras personas (o instituciones) especiales o de elevado estatus
(4) exige una admiración excesiva
(5) tiene una sensación de “estar en su derecho”, es decir, expectativas poco razonables de recibir un trato de favor especial o la anuencia automática con sus expectativas
(6) tiende a la explotación interpersonal, es decir, saca provecho de los demás para lograr sus propios objetivos
(7) carece de empatía, es decir, es incapaz de reconocer o identificarse con los sentimientos y las necesidades de otras personas
(8) a menudo tiene envidia de los demás o cree que los demás le tienen envidia
(9) presenta actitudes o conductas arrogantes o soberbias
DSM- IV
-Autoestima sólida.
-Egocéntricos.
-Autosuficientes.
-Vengadores
-Baja amabilidad.
-Falta de empatía.
-Exagera los síntomas.
-Intenta captar toda tu atención y busca tu admiración.
Trastorno por Evitación
Trastorno Dependiente
Trastorno Obsesivo-Compulsivo o Anancático
Características de la personalidad:
-Fobia social crónica y generalizada.
-Tristeza por aislamiento.
-Miedo al rechazo.
-Comportamiento inhibido en público
Actitud en la entrevista:
DSM- IV
D/D:
Tratamiento:
"Quiero gustarte, pero sé que me odiarás"
(Milton y Davis, 2001)
-Poco asertivos.
-Alerta ante cualquier fallo que pueda cometer él mismo.
-Temeroso, no mantienen la mirada, contestan con monosílabos.
-Prefieren escuchar a hablar.
A. Un patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se presenta en una serie de contextos, tal como lo indican cuatro (o más) de los siguientes síntomas:

(1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo
(2) es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que les va a caer bien
(3) está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales
(4) se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás
(5) es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en actividades debido a que pueden resultar comprometedoras
(6) demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado
(7) está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inadecuación
-Fobia Social: La fobia social tiene carácter limitado a una situación concreta y el T. por evitación el problema nuclear es la relación interpersonal en cualquier situación, el evitativo tiene sentimientos de incapacidad, inferioridad y baja autoestima; estos sentimientos no aparecen en la fobia social.
Comorbilidad:
-T. Afectivos: + frec T. Depresivos y T. Adaptativos.
-T. Neuróticos: Comorbilidad con fobia social simple o generalizada.
-T. por crisis de pánico con agorafobia y TAG
-T. conducta alimentaria.
Fundamental el abordaje psicoterapéutico, aunque progresa muy lentamente. Le cuesta mucho expresarse de forma abierta.El tratamiento persigue varios objetivos:
-Superar el miedo al fracaso no contar solamente las cosas buenas.
-Mejorar la autoestima.
-No tener sólo pensamientos negativos. Buscar el lado bueno de las cosas.
-Relacionarse con personas que tienen una conducta normal, y aprender con ellos a diferenciar las amenazas reales, imaginadas y accidentales.
-Técnicas de asertividad y de mejora de ansiedad.

AD: ISRS y/o ISRSN, son de 1ª línea asociados a las BZD o a los Betabloq.
BDZ: cómo sintomático coadyuvante para tratar los síntomas ansiosos.

Hay una alto riesgo de invalidez, dependencia familiar y autoinculpaciones.
"Cuida de mi y protegeme"
(Milton y Davis, 2001)
Características de la personalidad:
Actitud en la entrevista:
DSM- IV
-Subordinan deseos y necesidades a los demás, descargan responsabilidades.
-Sentimientos de incompetencia, faltos de confianza.
-Sentimientos de inferioridad e inseguridad.
-Deseo de ser querido y aceptado.
-Relaciones escasas por miedo a ser rechazado.
-Exageración de peligros y riesgos cotidianos.
- Antecedentes de sobreprotección.
- Relaciones patológicas (masoquistas).
-Ansiedad por hablar y modales nerviosos.
-Busca la complacencia del entrevistador.
-Vulnerables a los comentarios, los valora como críticas.
- Indecisa.
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, lo que produce un comportamiento de sumisión y apego y temores de separación, que empieza en el principio de la edad adulta y se encuentra presente en una serie de contextos, tal como lo indican cinco (o más) de los siguientes síntomas:

(1) le es difícil tomar decisiones cotidianas sin una cantidad exagerada de consejo y recomendaciones por parte de los demás
(2) necesita que otras personas asuman la responsabilidad en las áreas más importantes de su vida
(3) le es difícil expresar desacuerdo ante otras personas por temor a perder su apoyo o aprobación (nota: no se incluyen los miedos reales al castigo justo)
(4) se esfuerza en exceso para obtener cuidado y apoyo por parte de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan
(5) se siente incómodo e indefenso cuando está solo, debido a temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo
(6) está preocupado de forma poco realista por el temor de que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo
(7) busca urgentemente otra relación como fuente de cuidado y apoyo cuando termina una relación íntima
(8) le es difícil iniciar proyectos o hacer cosas por propia iniciativa (debido a una falta de confianza en sus propios juicios o capacidades en vez de a una falta de motivación o energía).
Lo más frecuente son los T. Depresivos.
Comorbilidad:
Tratamiento:
Se orienta a tratar las comorbilidades.
No existe ningún fármaco eficaz en este trastorno.

La terapia psicológica se considera el tratamiento más efectivo para ayudar gradualmente a que las personas con esta afección hagan elecciones más independientes en la vida.
Se deben fijar unos objetivos claros al paciente, para que vaya abandonando el sentimiento de inutilidad, según vaya consiguiendo esos objetivos, aunque siempre hay que contar con que el dependiente verá con suspicacia los avances terapéuticos que le lleven a independizarse. Hay que enseñarle habilidades conductuales y a tomar decisiones.
"No quiero equivocarme"
(Milton y Davis, 2001)
Características de la personalidad:
Actitud en la entrevista:
DSM- IV
-Indecisión, duda y preocupación.
-Perfeccionismo y escrupulosidad.
-Preocupación excesiva por el trabajo.
-Incapacidad para expresar sentimientos tiernos, exclusión de placeres y relaciones.
-Pedantería y convencionalismo.
-Rigidez, terquedad e intolerancia.
-Programación al detalle a largo plazo.
-Posturas físicas rígidas e indumentaria discreta.

-Serios, poco habladores pero con respuestas detalladas.

-Escasas manifestaciones de risa y llanto.

- Elevada autoexigencia.

- Racionalizan para tranquilizarse.
A. Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se presenta en una serie de contextos, tal como lo indican cuatro (o más) de los siguientes síntomas:

(1) preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de la actividad
(2) un perfeccionismo que interfiere con la finalización de la tarea
(3) dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y de las amistades (no atribuible a una necesidad económica obvia)
(4) es reacio a delegar tareas o a trabajar con otros, a menos que se sometan exactamente a su forma de hacer las cosas
(5) muestra rigidez y obstinación
(6) inflexibilidad sobre temas de moral, ética o valores
(7) incapacidad para deshacerse de objetos gastados o inútiles incluso aunque no tengan un valor sentimental
(8) adopción de un estilo avaro en los gastos para sí mismo y para los demás
D/D:
TOC: En el trastorno de personalidad existe una ausencia de obsesiones y compulsiones. El TOC es egodistónico, el TP es egosintónico. No es fácil diferenciarlo.
En principio, no tiene nada que ver con el famoso trastorno obsesivo-compulsivo o "TOC"; de hecho, para evitar confusiones, en la CIE-10 a este problema le llaman “trastorno anancástico de la personalidad”. No obstante, sí es frecuente que en una misma persona coincidan ambos trastornos, aunque no necesario, ni mucho menos.
Comorbilidad:
TOC: probabilidad de comorbilidad alta (hasta 60%) pero la relación no es exclusiva.
T. Afectivos: Depresión mayor endógena. TAB y Distimia.
T. Ansiosos
T. psicosomáticos: Son frecuente las quejas psicosomáticas. Su alto nivel de autoexigencia y autocontrol les predispone a evento cardiovasculares agudos.
T. Conducta Alimentaria: El + frec comórbido es la Anorexia restrictiva y el trastorno por atracones.
T. personalidad esquizotípico y evitativo.
Tratamiento:
Psicoterapia: Cognitivo conductual.
La meta general es modificar, o al menos reinterpretar los “supuestos personales”, de modo que sean más flexibles:
Disminuir las exigencias de seguridad
Disminuir las exigencias perfeccionistas
1.Enfoque de resolución de problemas de modo secuencial. Recoger y manejar Pensamientos Automáticos asociados a estos problemas. En la misma línea se genera un programa de actividad semanal
2.Ansiedad y somatizaciones: Uso de meditación y relajación.
3.Tomar conciencia de que actividades de ocio y placer también son necesarias, aunque no mejoren la productividad.
4.Parada y distracción del pensamiento.
5.Disminuir perfeccionismo
AD: ISRS Efecto antiobsesivo: SERTRALINA, CITALOPRAM.
Ansiolíticos: En pacientes con altos niveles de ansiedad, incluso a veces se admon. Antipsicóticos.
COMORBILIDAD GENERAL
-T. Ansiedad y depresión (T. Límite)
-Intentos de suicidio (T. Obsesivos y T. Límite)
-Alcoholismo y toxicomanías (T. Disocial, Límite y Paranoide)
-Episodios psicóticos (T. Límite y Paranoide)
-Conductas parasuicidas (T. Límte y T. Histriónico).







En los trastornos de personalidad, la comorbilidad es la norma más que la excepción. Cuando un trastorno mental se presenta comórbidamente con un trastorno de personalidad es un factor de mal pronóstico, porque:
-Sus manifestaciones clínicas son más complejas y graves.
-El curso es más tórpido (aumentan tasas de suicidio y cronicidad).
-Menor respuesta a psicofármacos.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
RECOMENDACIONES
GENERALES:
Estrategias Psicoterapéuticas:
-Difícil abordaje.Establecer una adecuada alianza terapéutica con el paciente. Suelen manifestar hostilidad, no cooperan en la evaluación y suscitan rechazo en el personal sanitario.
-Mejorar los aspectos transferenciales y contransferenciales. (No confundir empatía con simpatía, no podemos llorar con el paciente, nos tenemos que poner en su lugar pero debemos seguir siendo operativos para poder ayudar. Hay que ser capaz de acercarse para poder ayudar sin hacer juicios de valor).
-Se pueden tratar o prevenir las comorbilidades asociadas.
-Frecuentemente la crisis se relaciona con cambios o acontecimientos estresantes. Estilo entrevista directivo, estableciendo límites (sin perder la empatía). Cuidado porque la mayoría poseen alto grado de manipulación.
-Preguntar: por tóxicos, problemas judiciales, ideas de suicidio.
-Objetivo: Modificar pautas de comportamiento o actitudes que resultan disfuncionales en el día a día del individuo. objetivos que realmente configurarán un "cambio de chip", una forma de comportarse distinta a la habitual que estaba trayendo problemas. Esto no significa que haya que cambiar de personalidad porque el sujeto siempre va a ser el mismo, sólo mejorará en aquellas cosas con las que tampoco tiene por qué identificarse. Por ejemplo, el individuo tímido tendrá que combatir contra su timidez, y el suspicaz contra su desconfianza.
Se utilizan los fármacos para tratar los síntomas, no el trastorno y también para tratar las comorbilidades.

-AGITACIÓN PSICOMOTRIZ Y VIOLENCIA:
Garantizar seguridad.
Medidas conductuales: actitud firme y tranquilizadora.
Medidas farmacológicas:
Cuadros severos: HALOPERIDOL 5 mg.
Si admite tto oral: BZD alta potencia, como CLONAZEPAM.Tratamiento combinado de fármacos y psicoterapia.

ANTIPSICÓTICOS:A dosis bajas en ideas de referencia, ansiedad fóbica y síntomas obsesivos.

ANTIDEPRESIVOS: ISRS en Depresión y/o Impulsividad.

BZD: Evitar riesgo de dependencia. Dar oportunidad para vencer la ansiedad, sobre todo si es joven. Se utilizan las BZD cuando el paciente no puede aguantar el período de latencia del AD. La gente joven debemos darle la opción de cambiar, vamos a buscar de dónde viene esa ansiedad antes de tratarla.

Anticomiciles y estabilizadores:
TOPIRAMATO en impulsividad.
CARBAMACEPINA en conductas impulsivas, violentas, manifestaciones de ira…
Estrategias farmacológicas:
La evaluación longitudinal actualmente, de los sujetos con trastornos de la personalidad nos ha demostrado que:
-No son desadaptativas en el sentido Darwiniano, ya que no tienen relación con un menor éxito reproductivo.
-Según perspectiva dimensional, existe una curva de distribución normal de los TP, según esto, las conductas pueden ser adaptadas o desadaptadas.
-Un 50% de los disociales consigue significativo éxito social, y no son detectados por el sistema legal ni psiquiátrico.
-Hay trastornos que intentan la adaptación más que otros: límite, paranoide y narcisista. Los antisociales e histriónicos tienen una incorporación extrema a los roles masculino y femenino. Todos ellos intentan cambiar la conducta de los otros para conseguir sus fines.

LOS TRASTORNOS Y LA
ADAPTACIÓN AL MEDIO

BIBLIOGRAFÍA
Millon, T. y Everly, G.S. (1985/1994). La personalidad y sus trastornos. Barcelona Martínez Roca.
CIE-10 y DSM-IV
Atención en Urgencias Psiquiátricas. IAVANTE
Manual de Psicopatología. López Sánchez.
Psicoterapia breve, intensiva y de urgencias. L. Bellak
Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba
Guía del prescriptor. Stephen M. Sthal.
La personalidad y sus trastornos. Martínez Roca.
Psiquiatría práctica en A. Primaria. A. Chinchilla Moreno
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