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Tratamiento de la patología del suelo pélvico por laparoscopia. Colposacropexia

SEGO 2013
by

Rodolfo Moreno Mira

on 20 November 2014

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Transcript of Tratamiento de la patología del suelo pélvico por laparoscopia. Colposacropexia

Layering & Positioning
CIRUGÍA SUELO PÉLVICO
VÍA ABDOMINAL
VIA LAPAROSCÓPICA
COLPOSACROPEXIA
TÉCNICA
CONCLUSIONES
PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO
PROLAPSO GENITAL

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Rodolfo Moreno Mira
TRATAMIENTO DE LA
PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO
POR LAPAROSCOPIA
Suelo Pélvico.
Hospital Can Misses
Ibiza
HOSPITAL CAN MISSES
> 50% de las mujeres con hijos
10-20% sintomáticas. 11% tributarias de cirugía
1/3 de las histerectomías en mujeres > de 50 años
30% de la cirugía de un servicio de OBG. Recidivas
INCONTINENCIA URINARIA
VÍA VAGINAL
Montoya TI, Grande KB, Rahn DD. Apical vaginal prolapse surgery: practice patterns and factors guiding route of repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012 ;18:315-20.
VAGINAL 80%

ABDOMINAL 20%
VAGINAL: 53% EN CIRUGÍA PRIMARIA

LAPAROSCOPIA/ROBÓTICA: 33.8% RECIDIVAS
Richter
Mc Call
MALLAS TRANSVAGINALES PARA EL PROLAPSO
FDA Safety Communication: UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse July 13, 2011
CONTROVERTIDO
Complicaciones sobreestimadas
Morbilidad especifica
Buenos resultados anatómicos y funcionales
Sung VW, Rogers RG, Schaffer JI, Balk EM, Uhlig K, Lau J, Abed H, Wheeler TL 2nd, Morrill MY, Clemons JL, Rahn DD, Lukban JC, Lowenstein L, Kenton K, Young SB; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Graft use in transvaginal pelvic organ prolapse repair: a systematic review. Obstet Gynecol. 2008 112:1131-42. Review.
LAPAROSCOPIA
SUELO PÉLVICO
REPARACIÓN PARAVAGINAL
Se realiza poco de forma aislada
Su efectividad oscila entre el 76.4 y el 85%
Behnia –Willison 2007 Pullian 2005
No se recomienda sistemáticamente asociada a la CPS. Las tasas de recurrencia en el compartimento anterior son< al 5% con la CPS
Rivoire 2007 Misrai 2007
TERCIO MEDIO DE LA VAGINA: procedimiento clásico
MÚSCULO PUBORRECTAL : menos recurrencias evitándose la colpo-perineorrafia vía vaginal
CUERPO PERINÉ
FIJACION: poliester
MALLA
Aorta con su bifurcación y la arteria iliaca común derecha a unos 30 mm del centro del promontorio
La vena iliaca izquierda que trascurre a 27 mm, en la parte baja de la 5 vértebra lumbar
Los vasos sacros medios entre 4 y 8 mm del punto medio del promontorio
El uréter derecho cruzando por encima de la arteria iliaca común o sobre la iliaca externa
La CPSL ha sido clasificada con un grado de dificultad moderado (3 de 5)
Se calcula que para alcanzar la habilidad técnica completa se necesitan unos 40 procedimientos.
Los tiempos quirúrgicos se reducen con el entrenamiento un 20-30%
CURVA DE APRENDIZAJE
Ensayo controlado y aleatorizado comparando CPS con mallas transvaginalesy en el que se obtiene unos resultados claramente a favor de la CPS a los 2 años en cuanto a curación objetiva 77% vs 43%, reoperación 5% vs 22% y satisfacción

Maher CF, Feiner B, Decuyper EM, Nichlos CJ, Hickey KV, O'Rourke P. Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2011 Feb 7
Jóven, prolapso avanzado, recidiva.
Aumento actual de indicaciones incluso en pacientes mayores
Khan 2013
Ofrece unos resultados robustos y duraderos y un mejor rendimiento que la vía vaginal para el prolapso del compartimento medio, las recidivas y la dispareunia
Es la técnica de referencia en la cirugía del suelo pélvico. Disminuye al máximo el riesgo de recidiva
11 series de >40 pacientes. 1197 pacientes
Tiempo medio operatorio 158 (98-286) minutos. La mayoría sin histerectomía
Tasa de conversión 2.7% Estancia hospitalaria 4.1 días
Reoperacion global 9.5%( 42 prolapsos 33 BLT 21 extracción malla)
Complicaciones mayores: 5.7%

RESULTADOS
Seguimiento medio 24.6 m
Satisfacción 94.4%
Curación objetiva 92%
Recurrencias: 9.5%
Reoperaciones x prolapso 6.2% Erosion: 2.7%
Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, Barret E, Galiano M, Cathelineau X, Vallancien G. The Current Status of Laparoscopic Sacrocolpopexy: A Review. Eur Urol. 55 (2009) 1089-1105
Buenos resultados. Escasas complicaciones y recurrencias
CPS LAPAROSCÓPICA
AUTOR
SEGUIMIENTO
CURACIÓN
COSSON 2000
12 m
94%
BAESSLER 2005
100%
HIGSS 2005
66 m
79%
SALVATORES 2006
6-36 m
100%
SARLOS 2008
44.4 m
93
GADONNEIX 2004
48 m
83%.95%
5.1%
6.5%
21-36% rectoceles tr. defec
7.8%
2% reintervención 4% erosión
10.1%

83
46
140
100
101
AGRAWALA 2007
24 m
97-100%
2.7%
MISRAI 2007
97
14.3
89%
ROZET 2005
363
14.6 m
96%
3%
CHERET 2001
44
72 m
100%
18.1%
ANTIPHON 2004
108
75% obj -95%
5.5%
PARAISO 2005
56
NR
12.5%
ROSS 2005
51
56 m
93%
5.8%
RIVOIRE 2007
138
33.7 m
88-89%
7.9%

Las complicaciones son similares que en la cirugía vaginal (ITU hemorragia, hematoma) y no requieren intervención o solo intervención farmacológica. En mallas transvaginales la mayoría requiere IQ
VAGINAL
MALLAS TV
48
24
3.9%
1.3%
32.6+19.8
17.1+13.8
COLPOSACROPEXIA
52
26.5+20.1
2,3%
7.827
5.369
3.425
15.3%
17.1%
14.5%
5.8%
7.1%
8.5%
ESTUDIOS
PACIENTES
SEGUIMIENTO
COMPLICACIONES
REOPERACIÓN POP
REOPERACIÓN TOTAL
Diwadkar GB, Barber MD, Feiner B, Maher C, Jelovsek JE.
COMPLICATION AND REOPERATION RATES AFTER APICAL VAGINAL PROLAPSE SURGICAL REPAIR: A SYSTEMATIC
REVIEW. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113:367-73. Review.
Maher C, Feiner B, Baessler K, Adams EJ, Hagen S, Glazener CM. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Apr Review.
GRANESE 2009
SERGENT 2011
165
43
94,9%
119
34
97%
FIJACIÓN PROMONTORIO
PERITONIZACIÓN
MALLA POSTERIOR
PROMONTORIO Y DISECCIÓN VESICO-VAGINAL
COLPOSACROPEXIA LAPAROSCÓPICA
CAMPO
COLPOSACROPEXIA
SUSPENSIÓN ÚTERO-SACROS
SUSPENSIÓN LATERAL
REPARACIÓN PARAVAGINAL
EFECTIVIDAD: 81-100%
COMPLICACIONES 2.5%
ATENCIÓN AL URÉTER
NECESITA COMPLEMENTAR CON VÍA VAGINAL

Lin LL, Phelps JY, Liu CY. Laparoscopic vaginal vault suspension using uterosacral ligaments a review of 133 cases. J Minim Invasive Gynecol. 2005;12:216-20.
EFECTIVIDAD: 82.2%
EROSIÓN 5,5%
TIEMPO 193 MIN
EVITA LESIONES VASCULARES Y NERVIOSAS??
NO CONTROLA BIEN EL COMPARTIMENTO POSTERIOR

Dubuisson J, Eperon I, Dällenbach P, Dubuisson JB. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse by lateral suspension with mesh. Arch Gynecol Obstet. 2013 Feb;287:307-12.
RECTOCELE
BURCH
La laparoscopia es poco empleada para la reparacion del rectocele y enterocele de forma aislada
Series escasas y poco numerosas
Efectividad del 80%.
Lyons 1997
La banda libre de tensión medio-uretral es la referencia

El Burch laparoscópico podría ser una alternativa ante fracasos repetidos de las bandas libres de tensión

Ward K, Hilton P; United Kingdom and Ireland Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence.
BMJ. 2002 Jul 13;325(7355):67.
Prevalencia del 23%. IOE el tipo más frecuente
5% han sufrido cirugía por este motivo
PROLAPSO GENITAL
INCONTINENCIA URINARIA
The Prevalence of Urinary Incontinence in Women in four European Countries . BJU 2004; 93:324-30
EFECTIVIDAD 29-98%
EFECTIVIDAD 85%
HISTERECTOMÍA TOTAL: evita reintervenciones por elongación del cérvix y malignización?. Muy extendida la idea de que dejar el útero aumenta la recidiva si bien esto no está demostrado
Walters y Karran 2008

HISTERECTOMÍA SUBTOTAL: práctica muy extendida actualmente con el objetivo de conservar un punto de anclaje sólido, disminuir erosiones e infecciones y mantener la vascularización pericervical y vaginal
Wattiez 2001

CONSERVACIÓN UTERINA: muchas series de colpohisteropexia obtienen los mismos resultados. Cada vez mas demandado
. Barranger 2003
En la colposacropexia tratar sólo la IOE FRANCA u OCULTA con bandas libre de tensión.

Rozet 2005, Sarlos 2008
Los pocos estudios randomizados existentes no avalan su superioridad sobre la laparoscopia convencional en enfermedades benignas y malignas.
Mejor ergonomía, corta curva de aprendizaje, entrenamiento virtual y eliminación del temblor operatorio.
La colposacropexia robótica no muestra mejores resultados. Mayor dolor postoperatorio.
Paraiso 2011
Alto coste
La laparoscopia esta aumentado sus indicaciones en el prolapso genital debido a los buenos resultados de la colposacropexia
La colposacropexia por laparoscopia debe estar disponible en la cartera de servicios de cualquier hospital y es preciso aumentar el entrenamiento de los ginecólogos en su uso.
Las demás técnicas laparoscópicas en suelo pélvico son escasamente usadas
No es probable que la cirugía robótica sustituya a la laparoscopia convencional a medio plazo debido a sus altos costes

GRACIAS
Un reciente trabajo concluye que es mas costo efectivo añadir sistematicamente una BLT en la CPS.
Richardson 2013
INCONTINENCIA URINARIA
RICHTER
VAGINAL
SUSPENSIÓN UTERO-SACROS
COLPOSACROPEXIA
ABDOMINAL
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
COLPOCLEISIS
+ IOE
SUSPENSIÓN ÁPEX
El abordaje laparoscópico tiene actualmente un papel fundamental en la patología del suelo pélvico debido a los buenos resultados de la colposacropexia
Mc CALL
SUSPENSIÓN
ILIOCOXIGEA
La técnica quirúrgica y la vía deben adaptarse a las características de la paciente. Todas las técnicas probadas deben estar disponibles.El cirujano debe dominar todas las vías quirúrgicas
CIRUGÍA ROBÓTICA
Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997. Am J Obstet Gynecol. 2003 ;188:108-15.
CONTROVERTIDO
ROBÓTICA
LAPAROSCOPIA
Otros autores excluyen 2 estas maniobras porque refieren mayor dolor y mas trastornos funcionales anorrectales.
Constantini 2009
POLIPROPILENO TIPO I. Mínimo riesgo de infección (1.4%) y erosión.
Agarwala 2007
DISECCIÓN VESICO-VAGINAL
MALLA ANTERIOR
FIJACION MALLA anterior: poliéster
Malla independiente. Doble malla
Diseccion hasta trigono 4-8 cm
Riesgo de transtornos irritativos vesicales
¿SUTURA O ÁGRAFES? no existen diferencias en cuanto a complicaciones con menos tiempo quirurgico con los ágrafes
Bui 2010
PERITONIZACIÓN: disminuye en teoría el riesgo de adherencia e incarceración intestinal. No exenta de riesgos (lesión del uréter o intestino, hematoma) y añade tiempo. Hay autores que no la practican
Elneil 2005
Sutura barbada de policarbonato
RECTOCELE
INTRODUCCIÓN
TÉCNICAS LAPAROSCOPICAS
COLPOSACROPEXIA
ASPECTOS TÉCNICOS
CONCLUSIONES

COLPOSACROPEXIAS LPS
147 CPS
Tiempo: 193,5 min

Histerectomía: 69.2%
Cupula: 23.8%
Conservacion uterina:6,8%
Cirugía IOE: 33,3%

Complicaciones intraoperatorias: 6.9%
Complicaciones postoperatorias: 14,5%
Estancia media: 3,4 días
RESULTADOS
Curación anatómica menor a II grado:
Edad media: 54 años
Paridad: 2.5 hijos
IMC: 26.7 (22,7% obesas)
Cirugía SP previa: 30.1%
Prolapso invalidante: 100%
Sintomatología asociada: 60.2% (40.2% incontinencia)
Compartimento prolapsado
ANTERIOR: 128
MEDIO: 97
POSTERIOR: 68
Seguimiento: 7.7 meses
Satisfechas: 97,1%
Asintomáticas: 69,4%
Síntomáticas 31,1%
Estreñimiento: 13.4%
Urinarios: 11.1%
89,8%
CIRUGÍA
EXPLORACIÓN
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