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Enfermedad Diverticular

Internado Cirugía Digestiva Hospital Eduardo Pereira 2013
by

Alberto Schilling Cuellar

on 24 January 2013

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Transcript of Enfermedad Diverticular

Alberto Schilling
Interno Cx Digestiva HEP 2013 Enfermedad Diverticular Diverticulitis Manifestaciones Clínicas Resumen Representa una micro o macroperforación de un diverticulo, resultado de una erosión en la pared diverticular por aumento de la presión intraluminal y/o presencia de materia fecal espesada, seguido de inflamación, necrosis y finalmente la perforación.

Si la perforación está contenida por grasa pericolónica o mesenterio se producirá un absceso. Si se encuentran órganos adyacentes podrán formarse fistulas u obstrucciones. En cambio, si la perforación no se encuentra contenida podrá producirse peritonitis. Epidemiologia, Etiologia y Fisiopatologia Epidemiología Introducción Enfermedad Diverticular Divertículo vs Pseudodivertículo / Diverticulosis vs Diverticulitis

La Enfermedad Diverticular es común y su incidencia va en aumento

La prevalencia está relacionada con la edad

La gran mayoría permanece asintomático Según presencia de complicaciones No complicada - Corresponde a Diverticulosis (70%) y usualmente es un hallazgo.

Pueden referir : flatulencia, hinchazon, calambres, diarrea o constipación.

Dificil de diferenciar de cuadros funcionales. Complicada - Corresponde a Diverticulitis (15-25%) o Hemorragia Diverticular (5-15%) USA - 5%- 40% a los 40a (raro), 50% 65a y 80% a los 80a
Mayor prevalencia en países desarrollados
Países Occidentales - sigmoides/adquirido
Países Orientales - cecal/congénito
Chile - RM, VIII y XII Etiologia Baja Resistencia de la pared + Aumento de presión intraluminal
Relacion con estilo de vida Fisiopatologia Areas de debilidad + engrosamiento musc. circular + hiperelastosis a nivel de tenias
Ley de laplace Las manifestaciones clinicas de la enfermedad diverticular dependen de la presencia de complicaciones

La diverticulitis representa una micro o macro perforación de un divertículo

La diverticulitis puede ser simple ( 75% - sólo inflamación) o complicada ( 25% - presencia de absceso, fistula, obstrucción o perforación).

El diagnóstico de diverticulitis se basa en la historia clínica y el examen fisico. El TAC con contraste es el examen complementario de elección.

La hemorragia diverticular se caracteriza por hematoquezia indolora. El resto del ex fisico suele mostrarse normal. El examen inicial de elección para diagnostico y tratamiento es la colonoscopia. Clinica Dolor cólico en FII (70%), nauseas y vómitos ( 20-60%), constipación (50%), diarrea (25-35%). Al examen físico, se observa abdomen sensible en cuadrante inf izq, masa palpable(20%) y distensión abdominal. Puede haber fiebre leve. Diagnóstico Busca establecer extensión enfermedad
y descartar lesión neoplásica Hemorragia Diverticular Resultado de la erosión del vaso que nutre el diverticulo.
Con el tiempo, el vaso responsable de la debilidad de la pared queda separado del lumen solamente por mucosa. De esta forma, se expone a injuria que lo lleva a engrosar la capa intima y adelgazar la media. Estos cambios lo debilitan volviéndolo susceptible a ruptura hacia el lumen. Clínica Hematoquezia indolora autolimitada (75%). El 20% recidiva. Raramente coexiste con diverticulitis. El examen físico, habitualmente, no demuestra otros hallazgos. Laboratorio Leucocitosis leve. Pruebas hepaticas normales. Amilasa puede estar levemente elevada (obs peritonitis). Analisis de orina puede ser util (urocultivo puede revelar fistula colovesical) Imagenes Caso Clínico La historia clínica y el examen físico son esenciales.
En el episodio agudo se deben realizar exámenes complementarios para descartar otras patologías.
El estudio electivo contempla el uso de colonoscopia. Evaluación de Urgencia ( episodio agudo) Radiografía de abdomen simple ( y de tórax) para descartar aire libre, ileo u obstrucción

TAC de abdomen ( con contraste) - Test de elección
Puede mostrar:
Aumento de densidad de la grasa pericólica, 2º a la inflamación - 98%
Divertículo colónico - 84%
Engrosamiento pared colónica - 74%
Flegmon, fluidos o abscesos pericólicos - 35% Evaluación Electiva Colonoscopia
( contraindicado en fase aguda por riesgo perforación - 1º 6 sem) Tratamiento Enf. Diverticular Asintomática Diverticulitis complicada Diverticulitis Aguda Abscesos intraabdominales Pericólicos, en el fondo de saco de Douglas ( abscesos pelvianos) o subfrénicos. Se sospechan cuando la fiebre no cede al tratamiento atb o persiste la masa palpable. Fístulas comunicación entre dos vísceras huecas. Ppalmente de 2 tipos: colo-vesical ( más frecuente) caracterizada por signos de infección de via urinaria, neumaturia y fecaluria; y colo-entérica, que se manifiesta con diarrea o esteatorrea. Obstrucción Intestinal Consecuencia del edema, espasmo muscular y cambios inflamatorios. Peritonitis Poseen elevada mortalidad ( 6% - fibropurulenta y 35% fecal). Pueden deberse a perforación libre al peritoneo o a ruptura de absceso peridiverticular. Diagnóstico Diferencial (DD) Principales DD de Enf. Diverticular, en las diversas etapas y complicaciones son: Colon irritable en etapa inicial

Cáncer de Colon ( en todo momento y puede coexistir)

EII ( Crohn por fístulas y Colitis Ulcerosa por diarrea y sangrado en personas mayores)

Apendicits aguda

Patología urológica reiterativa

Patología ginecológica tubo - anexial Dieta rica en fibra asociada a antiespasmódicos si se agrega dolor Diverticulitis (Aguda) no complicada (75%) Hospitalización ( o no) según criterio clínico - reposo e hidratación
ATB - Ciprofloxacino 500mg vo/MTZ 500mg vo (x2/x3 d) 10-14 días
Antiespasmódicos ( buscapina). Opiáceos NO - aumentan % perforación

* Importante vigilar la disminución de la fiebre y masa palpable y que no aparezcan complicaciones, manifiestas en signos de irritación peritoneal. 70-80% responde. Aprox 1/3 presenta nuevo episodio.

En cuanto a la dieta, regimen liquido y consumir fibra en cuanto resuelva el episodio agudo (2º a 3º dia). Bajo el TAC Diverticulitis No complicada Definida como un engrosamiento de la pared colonica menor a 3 mm sumado a inflamación de grasa pericolonica Diverticulitis Complicada Definida como un engrosamiento de la pared colonica mayor a 3 mm, con flegmón o pequeños abscesos que se puede acompañar de perforaciones o aire diafragmático. Clasificación de Hinchey Destaca el grado de perforación de la Diverticulitis Complicada
I - Absceso o inflamación localizados en espacio pericolónico
II - Absceso pélvico confinado
III - Peritonitis purulenta por perforación del absceso
IV - Peritonitis fecal por perforación del cólon Cirugía Urgencia Electiva Se hace resección y anastomosis en 1 solo tiempo
3 episodios de diverticulitis aguda
1 episodio de diverticulitis complicada
Menores de 50 años
Divertículo gigante ( relación con ca colon)
Cuando no ha sido posible descartar ca colon, la masa palpable persiste y no regresa, fistulas y obstrucciones. Ppios Remover el foco séptico resecando el colon, tratar la obstrucción/ fístula y restaurar la continuidad colonica minimizando la morbimortalidad. Mortalidad 1.3-5% Diverticulitis Complicada Por peritonitis, obstruccion o perforación no localizada
Resucitación - ATB amplio espectro ( ampicilina 2g iv c/6, gentamicina 2mg/kg iv c/8 y metronidazol 500mg iv c/8) y cirugía exploratoria.
Por absceso localizado - Drenaje percutáneo guiado y
mantener hasta 10ml c/24 hr Absceso pericolónico o pélvico: Drenar y resecar mediante Hartmann. 2º tiempo (3 meses) anastomosis colo - rectal termino - terminal

Peritonitis: Laparotomia con aseo peritoneal y resección Hartmann Diagnóstico y Tratamiento Resucitación + evaluación HD, identificación sitio sangrado y diagnóstico y manejo de la causa

Colonoscopia - adrenalina o electrocauterización
Angiografía - vasopresina o embolizacion
Colectomia Paciente varón de 41 años de edad con antecedentes de obesidad mórbida y enfermedad diverticular, presenta el 25/10/12 dg de diverticulitis aguda no complicada tratada con ATB oral, a las 24 hrs presenta dolor abdominal en FII, vómitos y fiebre, asociados a parámetros inflamatorios elevados. TAC abdomen y pelvis: diverticulitis aguda complicada hinchey 2. Ingresa 28/10/12 a HEP, manejo médico, evolución favorable, alta el 06/11/12. Reingresa 06/12/12 con SRIS + y PieloTAC 07/12/12 muestra Plastron FID, con observación de fistula entero vesical, evaluado por urología se descarta. Se traslada a HEP 11/12/12. Se realiza Hartmann 31/12/12. Evoluciona con necrosis de ostomia y SRIS +. 07/01/13 reintervención realizándose nueva colostomía en cuadrante sup der. SRIS en aumento e infección herida operatoria, requiere de 3º intervención 11/01/13. Se realiza laparotomia exploradora más VAC. Se mantuvo en curaciones con VAC y evolucionó favorablemente iniciándose alimentación oral tolerando régimen liviano.
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