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Perturbações da Eliminação em crianças e adolescentes

Avaliação e Intervenção Clínica com Crianças e Adolescentes
by

Joana Adaixo

on 22 October 2013

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Transcript of Perturbações da Eliminação em crianças e adolescentes

Perturbações da Eliminação
na infância e na adolescência
Joana Melo Adaixo
Autor:
Avaliação e Intervenção Clínica com Crianças e Adolescentes
Docente: Bárbara Machado
A – Emissão fecal repetida em locais inadequados (por exemplo, na roupa ou no chão), quer involuntária, quer intencional.

B – Pelo menos um episódio por mês durante um mínimo de 3 meses.

C – Idade cronológiaca pelo menos de 4 anos (ou um nível de desenvolvimento equiv).

D – O comportamento não é devido exclusivamente aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (Por exemplo, laxantes), nem a um estado físico geral, excepto se envolver um mecanismo que implique obstipação.

Critérios de Diagnóstico para Encoprese
A – Emissão repetida de urina na cama ou nas roupas (involuntária ou intencional).

B – O comportamento é clinicamente significativo, manifestando-se com uma frequência de 2 episódios semanais durante pelo menos 3 meses consecutivos ou pela presença de uma mal estar clinicamente significativo ou de um défice social, académico (laboral) ou noutras importantes áreas de funcionamento.

C – Idade cronológica pelo menos de 5 anos (ou um nível de desenvolvimento equivalente).

D – O comportamento não é devido exclusivamente aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por exemplo, diurética) nem a uma situação física geral (por exemplo, diabetes, espinha bífida ou epilepsia).
Critérios de Diagnóstico para a Enurese
Classificação
"As perturbações de eliminação traduzem dificuldades no reconhecimento de sensações e no controlo de funções orgânicas."
"Todas as crianças começam por ser naturalmente incontinentes, e progressivamente vão adquirindo o controlo das funções fisiológicas (...)"
Caracterização Clínica
Geralmente entre os 2 e os 4 anos de vida, a criança adquire o controlo dos esfínteres e reconhece sensações associadas à bexiga cheia.
Mudanças:
Físicas;
Cognitivas;
Socioafectivas;
Competências de autonomia (sono, alimentação e higiéne)
Epidemiologia
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
Principais Alterações
Encoprese
Factores de Pré-Disposição
Factores de Pré-disposição Pessoais
Factores Biológicos
Factores Psicológicos
Vulnerabilidade Genética
Anormalidades do tracto urinário
Fraca sensibilidade rectal
Vasopressina anormal dos ritmos cicardianos
Atraso desenvolvimental com deficiência intelectual ou física
Factores de Pré-disposição Contextual
Factor Pais-Criança nosprimeiros anos de vida
Exposição a problemas familiares nos primeiros anos de vida
Inicio tardio do treino do uso da sanita
Desorganização familiar
Factores Precipitantes
Fissura anal
Doença gastrointestinal
Obstipação crónica
Dieta pobre em fibra
Treino intestinal
Abuso sexual anal
Quando?
Entre os e os anos, deverá ser feita uma avaliação cuidadosa da fase de desenvolvimento em que se encontra a criança relativamente ao controlo dos esfincteres.
Caso se verifiquem dificuldades ao nível deste controlo por parte da criança (4-5 anos).
Na época de entrada para o ensino básico.
Intervir
Como?
O mais cedo possível, antes da entrada para o ensino básico
Quando são detectadas dificuldades ao nível do desenvolvimento relativamente ao controlo dos esfincteres na criança.
A partir dos e anos de vida da criança
Anabela, 6 anos, enurese diúrna ("Faz muitas pinguinhas") e nocturna. Mantém o uso de fraldas durante a noite. Referida pelo médico de família, problemas dermatológicos por estar sempre molhada.
Tímida, pouco disciplinada, imatura, muito dependente da mãe (dorme com ela durante a noite, porque o pai trabalha fora durante a semana).
Mãe inicialmente pouco interessada na intervenção.
Caso Prático
Enurese
Atraso Desenvolvimental
Fala
Linguagem
Aprendizagem
Atraso nas Competências motoras
Infecções do tracto urinário
Encoprese
Infecções do tracto urinário
Comorbilidade
Etiopatologia
Encoprese
Sonambolismo
Sleep Terror disorder (Perturbação de terrores nocturnos)
Especificar quando:
Apenas diurna -
Apenas nocturna -
Nocturna e diurna -
Passagem de urina apenas durante o sono nocturno.
Passagem de urina durante as horas em que se encontra acordo.
Uma combinação dos dois subtipos acima mencionados.
Avaliação
Instrumentos
Entrevista
Clínica
Virginia Encopresis-Constipation Apperception Test
1 - Recolha de dados pessoais sobre a criança, pessoas com quem vive, e a frequência de creche, jardim infância e escola.
2- Formulação aberta do pedido de ajuda (“O que os preocupa? Porque marcaram a consulta? Vem por desejo dos pais, da criança ou por referência do médico, do educador, outro?”)
3 -Definição objectiva do problema, recolhendo informação sobre o estado actual do problema e dos condicionalismos temporais e situacionais em que ocorre. O quê? Quando? Com que frequência? Em que locais?
4 - Quais as palavras que a criança usa para o acto de urinar e evacuar? (Esta informação deve permitir, desde logo, a elaboração duma primeira hipótese sobre o tipo de perturbação, a cronicidade, o grau em que afecta a vivência quotidiana e em que preocupa a criança e os familiares, e alguns dos elementos que podem estar a contribuir para a sua manutenção. A partir daqui a entrevista deve dirigir-se ao aprofundar e sistematizar a informação que pode ser relevante para definir o programa de intervenção.)
5 - História do problema: Quando houve uma primeira identificação da situação como problemática? Quem colaborou nessa identificação? Que estratégias foram ensaiadas? Que resultados obtiveram? Houve avaliação, diagnóstico ou sugestões do médico?
6 - Como foi a aprendizagem do controlo? Quando começou? Quais os métodos usados? Quando tirou as fraldas? Progressos e dificuldades. Colaboração da criança.
7 -Despiste de problemas gerais de saúde e de desenvolvimento. Comportamento da criança na escola, com os amigos ou os outros adultos. Saúde geral da criança? Doenças agudas, hospitalizações, doenças crónicas? Como é no geral, o comportamento da criança no cumprimento de regras, na aceitação de rotinas? A criança tem medos específicos relacionados com a sanita ou o levantar-se de noite? Tem pesadelos? A criança apresenta sinais de ansiedade? Ou de depressão?
8- Problemas no contexto familiar que possam afectar a definição do problema ou o delineamento da intervenção? Familiares doentes, Problemas de espaço, disponibilidade de tempo, etc.
9 – Estratégias parentais mais comuns: Quais as estratégias mais usadas e descritas como mais eficazes para levar a criança a cumprir regras, seguir ordens (deitar, vestir, arrumar brinquedos, lavar os dentes, etc.)? Qual o nível de eficácia parental auto-avaliada.
10 – Significações parentais sobre a causa, consequências , evolução e tratamento do problema? Até que ponto os pais acreditam que é possível resolver o problema?
Recolha de informação geral
Recolha de informação para as perturbações de enurese
(Luísa Barros, 2004)
(Luísa Barros, 2004)
1 – Descrição operacional dos actos de urinar durante o dia e durante a noite, na actualidade. Quando, onde, com que frequência, em que quantidade? O que acontece antes e depois? Ainda usa fraldas?
2 – A criança tem consciência da vontade de urinar? Consegue reter a urina por uns segundos? Minutos? A criança faz “pinguinhas”, molha a roupa durante o dia?
3 – Existem (existiram alguma vez) queixas de dor, ardor, dificuldade ao urinar?
4 – Há mudanças segundo a estação do ano? Ou conforme dorme em casa dos pais ou de outros – amigos, avós, casa de férias, acampamento? Há acidentes na escola, na rua, nos transportes, em casa de amigos?
5 – O que acontece quando a criança molha a roupa de dia? Quem a muda? Qual a reacção da criança e dos adultos envolvidos?
6 – A criança dorme sozinha? A casa de banho fica longe? Quais os arranjos que foram feitos para facilitar a ida à casa de banho de noite?
7 - quando molha a cama de noite? Acorda? Quem muda a roupa? A criança vai dormis para a cama dos pais/irmãos/avós?
8 – Como é que os pais avaliam as consequências do problema? E a criança?
9 – Alguma vez foi conseguido o controlo diurno? Nocturno? A que chama de controlo? Quantas vezes por dia a criança urinava em média? Quem controlava o momento de ir à casa de banho? O que acontecia em saídas, viagens, etc.? Qual o máximo tempo que passou sem acidentes?
10 – Em casos de enurese nocturna: Havia alguma restrição de líquidos, nomeadamente ao fim do dia?
11 – Se há períodos de controlo, que explicação é encontrada pela família ou pela criança? Se os episódios de enurese só ocorrem alguns dias, períodos, que associação é feita pela família, criança?
12 – Qual a reacção da criança ao problema? Parece estar interessado em encontrar uma solução? Parece acreditar que é possível encontrar uma solução?
13 – Qual a reacção dos pais? E de outros familiares? O que é que os pais pensam que é a causa do problema? Porque é que acham que as tentativas de solução anteriores falharam?
14 – Existem familiares que tiveram o mesmo problema? Quando e como o resolveram? A criança sabe disso?
15 – Perguntar directamente à criança (adaptando à idade e nível de compreensão e colaboração):
Consegues sentir quando vais fazer xixi? Podes descrever o que sentes?
Como te sentes quando te molhas?
O que fazes quando te molhas?
Porque achas que isto (enurese) acontece contigo?
O que é que os teus pais fazem/dizem quando vêem?
Gostavas de resolver este problema?
O que é que já tentaste resolver para o resolver?
16 – Que tipo de explicações têm sido apresentadas e de soluções propostas pelos profissionais (médico, educador) ou familiares e amigos contactados?
17 – Avaliação médica: A criança foi avaliada por um médico por causa da enurese? Que exames foram feitos? Que tratamentos/estratégias foram recomendadas?
Recolha de informação para as perturbações de encoprese
Hospital
Intervenção Farmacológica
Enurese
O uso de fármacos tende a ser de mais fácil adesão por parte das famílias, mas apenas permitem um controlo temporário do problema ou redução das suas consequências mais negativas, sendo que, geralmente, só têm efeito enquanto são tomados, apresentando taxas de recaída muito elevadas.
A medicação apenas demonstrou alguma eficácia nos casos de grande intolerância, agressividade e uso da punição por parte dos pais, em que há alguma eficácia na redução da intolerância parental e no aumento da auto-estima da criança.
Uma desvantagem importante no uso de medicação para a enurese é a eventual influência das concepções de identidade, causalidade e controlo desta perturbação.
Insucesso!
Encoprese
Achenbach Child Behavior Checklist
- Permite o despiste rápido e razoavelmente seguro de eventuais problemas de comportamento associados.
(Achenbach, 1994; Gonçalves e Simões, 2000 cit. in Luísa Barros, 2004)
(Cox, Ritterband, Quillian, Kovatchev, Morris, Stutphen e Borowitz, 2003 cit. in Luísa Barros, 2004)
- Pretende avaliar se o comportamento da criança se caracteriza sobretudo por preocupações com a dor ou com conflitos com os pais sobre as rotinas das idas à casa de banho, e se a criança tem problemas de comportamento restritos ao funcionamento intestinal ou mais genéricos.
Limpeza dos intestinos
Regularização do transito intestinal e aumento da matéria fecal
Promoção do exercício físico
Uso de laxantes
- Na encoprese retentiva o tratamento médico deve estar sempre presente, e ser complementado por metodologias educacionais e psicológicas.
- Na obstipação crónica e renitente à intervenção será benéfico poder contar com a colaboração de um enfermeiro e, em alguns casos também, de um nutricionista.
- Tratamento multidisciplinar!
Parental Tolerance Scale
(Morgan, R. & Young, G. (1975). cit. in Carr 1999)
- Pretende avaliar as crenças e atitudes relativas à enurese, dando a perceber o grau de tolerância ou intolerância dos pais face ao problema de enurese dos filhos.
Codificar do seguinte modo:
Com obstipação e Incontinência
Sem obstipação nem incontinência
- Há uma obstipação evidente no exame físico ou história clínica (p. ex.: presença de uma grande massa fecal ao exame abdominal ou rectal), ou história de frequência de evacuação inferior a 3 vezes por semana. Na incontinência as fezes, geralmente, estão escassamente estruturadas e são rara ou continuamente emitidas, sobretudo durante o dia. Na defecação normal, apenas passam pequenas quantidades de fezes e a incontinência resolve-se depois do tratamento da obstipação.
- A obstipação não é evidente na história clínica nem no exame físico. As fezes têm tendencia a ter forma e consistência normais e a emissão é intermitente. As fezes podem ser depositadas num local preferêncial. Esta perturbação está habitualmente associada com a Pertubação de Oposição ou Perturbação do Comportamento ou pode ser consequência de masturbação anal. A emissão sem obstipação parece ser menos comum do que a emissão com obstipação.
(Buchanan (1992) , Houts et al. cit. in Carr)
Intervenção Psicoterapêutica
Perspectiva Desenvolvimental
As perturbações da eliminação são parte de uma falha desenvolvimental
Terapia Comportamental
Terapia
Sistémica ou Familiar
Foco principal
- Papel padrões de interacção familiar na manutenção do problema
Precipitantes
- Factores de vida stressantes, como o nascimento de um irmão, separação dos pais, interrupção dos cuidados parentais, colocação numa instituição de acolhimento, abuso físico ou sexual e a exposição a um desastre natural podem precipitar enurese secundária e, em algumas circunstâncias, encoprese. A enurese e a encoprese, são mais comuns em crianças expostas a stress crónico associado a um ambiente familiar caótico (discórdia matrimonial, problemas de ajustamento parental e dificuldades financeiras).
Problemas de eliminação podem dever-se a um ambiente familiar caótico
Tratamento:
Terapia familiar
Carência de reforço positivo pelo uso adequado da casa de banho ou a associação do uso desta com dor ou outras experiências aversivas evitam o desenvolvimento ou manutenção de habitos adequados na casa de banho.
Tratamento :
Sensibilização das crianças para as sensações corporais que precedem o acto de urinar ou defecar;
A aprendizagem de comportamentos adequados no uso da casa de banho, deve ser reforçada.
Tratamento -
A intervenção é multidisciplinar e visa corrigir ou compensar um processo de desenvolvimento.
Um diagnóstico de Encoprese na presença de um estado físico geral só é adequado se o mecanismo envolver uma
obstipação
. A incontinência fecal relacionada com outras situações médicas (por exemplo, diarreia crónica, espinha bífida, estenose anal) não justifica um diagnóstico de Encoprese.
O diagnóstico de Enurese não se faz na presença de uma bexiga neurogénica ou na presença de um estado físico geral que causa poliúria ou urgência para urinar (por exemplo, diabetes mellitus ou diabetes insipidus não tratadas) ou durante uma infecção aguda do tracto urinário. Contudo,
o diagnóstico de Enurese é compatível com estas condições se houve incontinência urinária antes do desenvolvimento de um estado físico geral ou se persiste depois de instaurado o tratamento adequado.
Os pais não ensinaram o controlo do intestino
Factores de Protecção Pessoal
Factores Biológicos
Boa saúde física
Factores Psicológicos
QI elevado
Temperamento fácil
Auto-estima elevada
Locus de controlo interno
Auto-eficácia elevada
Estilo de atribuição optimista
Maturidade dos mecanismos de defesa
Estratégias de coping funcionais
Factores de protecção Contextuais
Factores de tratamento sistémico
A família aceita a existência de um problema
A família compromete-se a resolver o problema
A família já resolveu problemas semelhantes anteriormente
A família aceita a formulação do plano de tratamento
Boa coordenação entre os profissionais envolvidos
Sensibilidade étnica e cultural
Factores sistémicos familiares
Boa vinculação pais-criança
Parentalidade autoritária
Boa comunicação familiar
Organização familiar fléxivel
Envolvimento parental
Satisfação matrimonial elevada
Factores de parentalidade
Bom ajustamento parental
Expectativas adequadas sobre o desenvolvimento de um controlo intestinal
Locus de controlo parental interno
Auto-eficácia parental elevada
Auto-estima parental elevada
Modelos internos de trabalho seguros para a relação
Maturidade de mecanismos de defesa
Estratégias de coping funcionais
Factores de rede social
Boa rede de suporte social
Stress familiar reduzido
Veiculação de uma educação positiva
Estatuto socioeconómico elevado
Factores de Manutenção Pessoal
Factores Biológicos
Infecções do tracto urinário
Hipertrofia interna do esfíncter
Baixa sensação do desejo de defécar associada a obstipação e incontinência fecal
Incontinência fecal devido ao uso regular de laxantes
Factores Psicológicos
Evitamento de defecar devido à dor associada a uma fissura anal
Crenças de auto-eficácia reduzida devido ao insucesso para tentar solucionar o problema e o estígma associado
Factores de Manutenção Contextuais
Factores de tratamento sistémico
A família nega a existência do problema
A família é ambivalente em relação à resolução do problema
A família nunca lidou com este tipo de problema anteriormente
A família rejeita uma formulação e resolução do problema
Carência de envolvimento coordenado entre os profissionais envolvidos
Insensibilidade étnica e cultural
Factores sistémicos familiares
Reforço do problema comportamental
Super-envolvimento na gerência da encoprese
Organização familiar caótica
Factores de parentalidade
Expectativas inadequadas acerca do desenvolvimento do controlo intestinal
Factores de rede social
Fraca rede de suporte social
Stress familiar elevado
Prognóstico
As Perturbações de Eliminação resolvem-se sem uma intervenção clínica significativa no entanto existe pouca evidência empiricamente sustentada que permita distinguir perturbações de Eliminação com bom prognóstico, de outras mais severas e de maior duração.
A
Encoprese
pode persistir com exacerbações intermitentes, durante anos.
A maioria das crianças com
Enurese
torna-se continente na adolescência, mas em aproximadamente 1% dos casos a perturbação continua na idade adulta.
Segundo o DSM 5:
Intervenção adequada desde cedo
Crianças com um desenvolvimento normativo
Envolvimento parental
Ausência de problemas físicos/cognitivos
Sistema familiar ajustado
Compreensão/aceitação do problema
Boa rede de suporte social
Porém:
(enurese)
Factores Precipitantes

Infecções do tracto urinário
Doença gastrointestinal
Obstipação
Vida com stress elevado
Abuso sexual em criança
Enurese
1. Informação específica sobre as evacuações (completar a informação dada inicialmente): Quantidade e tipo de fezes, frequência das evacuações, regularidade.
2. Como eram as fezes e as evacuações durante a primeira infância, durante a alimentação láctea e depois da transição para a alimentação diversificada?
3. Quando começaram os episódios de encoprese?
4. Identificou algum episódio eventualmente traumático associado so início da encoprese?
5. A criança mostra ou relata dor ao evacuar? Queixa-se de dores de barriga? Houve algum episódio de sangue nas fezes? De ferida no ânus?
6. A criança tem uma história de obstipação? Desde quando? Que tratamentos já fez, e com que resultados?
7. Que medicamentos usa regularmente?
8. A criança consegue limpar-se bem? Precisa de ajuda para vestir-se/despir-se?
9. Tipo de alimentação: descrição em pormenor das refeições base, com ênfase na quantidade de líquidos, frutas e vegetais e fibras; Quantidade de produtos lácteos. Comparar o que a criança come em casa e na escola.
10. Perguntar diretamente à criança (adaptando à idade e nível de compreensão e de colaboração):
-Consegues sentir quando vais fazer cocó? Podes descrever o que sentes?
-Como te sentes quando te sujas?
-O que fazes quando te sujas?
-Porque achas que isto (encoprese) acontece contigo?
-O que é que os teus pais fazem/dizem quando vêem?
-Gostavas de resolver este problema?
-O que é que já tentaste fazer para o resolver?
11. Descrição de comportamentos associados aos acidentes. A criança esconde-se? Esconde a roupa suja? Tenta limpar-se? Manipula as fezes? Muda a roupa sozinha? Finge que nada aconteceu?
12. Avaliação médica: A criança já foi avaliada por um médico por causa da encoprese? Descrever em pormenor as opiniões/explicações do médico? Que exames foram feitos? Que tratamentos/estratégias foram recomendadas?
Terapia
Cognitivo Comportamental
Foco principal
- Ensinar os clientes a confrontar as crenças irracionais.
Foco principal
- Adaptação do comportamento ao ambiente
Eficácia:
Existem evidências empíricas que comprovam que as intervenções comportamentais têm sucesso no tratamento das Perturbações de Eliminação.
(Buchanan, 1992; Clayden et al., 2002; Houts, 2003; Murphy & Carr, 2000; Walker, 2003)
Eficácia:
Existem evidência que demonstram que a terapia familiar pode ser tão eficaz quanto a terapia comportamental
(Richman, 1983, cit. in Carr, 1999)
(Carr, 1999)
(Carr, 1999)
Tornar o indivíduo consciente dos seus pensamentos automáticos e transformá-los.
(Corey, 2009)
Eficácia -
Taxa de sucesso elevada.
A intervenção deve ter como objectivo ultrapassar as falhas ou desvios que ocorreram nos vários níveis de desenvolvimento
Perspectiva Integrada
Sendo as perturbações de eliminação um processo multideterminado, a sua avaliação deve ser cuidadosa tendo em conta os vários factores que podem estar na base desta perturbação.
Modalidade de Intervenção
Psicoeducação
Dotar os pais de conhecimentos sobre as diferentes fases desenvolvimentais da criança (físico, cognitivo e psicossocial)
Transmitir aos pais os conhecimentos necessários sobre a enurese e a encoprese como uma falha no desenvolvimento (uma falha na aprendizagem do controlo da bexiga) ou um problema físico compreensível
Estabelecimento de rotinas de idas à casa de banho
Reforço positivo
Dísciplina
Ambiente familiar calmo e seguro
Responsividade às pistas da criança sobre idas à casa de banho
Alimentação rica em fibras
Sublinhar que as recaídas são inevitáveis é importante
Rehearsal (Ensaio)
Resolução gradual do problema
Uma hora antes da criança se ir deitar:
- A criança deita-se na cama, conta até 50, vai à casa de banho tenta urinar e volta para a cama.
Isto ajuda a criança a desenvolver o hábito de visitar a casa de banho e urinar.
Clearing the faecal mass (Ajuste da massa fecal)
Geralmente, em crianças com obstipação crónica é necessário o uso regular de laxantes para previnir o resurgimento de massa fecal
A aplicação deste tratamento deve ser realizada por um pediatra!
Treino de limpeza e sistema de recompensa
Tem como objectivo aumentar a probabilidade de a criança não urinar na cama, reforçando o controlo da bexiga. (Carr, 1999)

Requer responsabilidade por parte da criança em lidar com as consequências de molhar a cama (a criança muda os lençois e o pijama).
Bowel retraining (Treino intestinal)
Laxantes
Casa de banho
Gestão de acidentes
Dieta e exercício
Treino de retenção
(Carr, 1999)
Ajuda a criança a obter um aumento da capacidade funcional da bexiga enquanto está acordada e, pretende reduzir a probabilidade de a criança urinar na cama.
É dada uma recompensa à criança, quando há um adiamento bem sucedido!
Treino da "cama seca" (Dry Bed Training)
Alarme de urina
Treino de limpeza
Escalonamento das horas em que a criança é acordada para urinar
Reforço social
Custo de resposta
"Foram demonstradas elevadas taxas de sucesso"
(Bollard e Nettelbeck, 1981; Griffiths, Meldrum e McWilliam, 1982 cit. in Luísa Barros, 2004)
Limitação:
Este procedimento tem sido acusado de ser muito exigente, não só em termos de tempo diário dispendido, como no controlo do comportamento da criança pelos pais.
(Luísa Barros, 2004)
(Luísa Barros, 2004)
Referências Bibliográficas
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed) (DSM-5). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association (2002). DSM IV-TR - Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais. J.C. Fernandes (ed.). 4 ªedição. Lisboa:CLIMEPSI Editores.
Barros, L. (2004). Perturbações de eliminação na infância e na adolescência: da prevenção ao controlo. 1ª edição. Lisboa: CLIMEPSI Editores.
Carr, A. (1999). The Handbook of child and adolescent clinical psychology:a contextuall approach. New York:: Brunner-Routledge.
Corey, G. (2013). Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy. Unites States of America: Brooks/Cole
(Luisa Barros, 2004)
(Luísa Barros, 2004)
(Luísa Barros, 2004)
(Enurese)
(Carr, 1999)
(Luísa Barros, 2004)
Para uma melhor monitorização do problema e aumento da autonomia, a criança deve ir fazendo o registo do adiamento da micção, sendo que deve colorir uma "cara sorridente" sempre que se mantiver "limpa e seca".
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