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CASO CLINICO HIPOTIROIDISMO

#caso #clínico #semiología #anamnesis #medicina #UNC #FCM #HTCA #Argentina #hipotiroidismo #tiroides #metodos #complementarios
by

Angel Rodríguez

on 13 December 2015

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Transcript of CASO CLINICO HIPOTIROIDISMO

HISTORIA CLÍNICA
Directa- Fidedigna
8.30 hs de 17 de Septiembre de 2015
DATOS FILIATORIOS
Nombre: L. S.
Edad: 45
Estado Civil: Casada
Sexo: Femenino
Ocupación actual: Ama de casa
Nacionalidad: Argentina
Procedencia: Córdoba
Domicilio: Nueva Córdoba-Av. Poeta Lugones 134
Religión: Católica
Raza: Caucásica
DNI: 23543887
Fecha de nacimiento: 18/7/1970
Tel: 3517910XXX
Tel. de contacto: 3518912XXX
Obra social: No posee

MOTIVO DE CONSULTA
Falta de menstruación.
Aumento de peso
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
ACTUAL
Refiere la paciente que en el último año presenta cambios en su ciclo menstrual caracterizados por oligomenorrea e hipomenorrea, pasando de ser ciclos de 4/28
a ciclos de 3/40 o 3/45 días, a estos cambios la paciente los atribuía a posible inicio de su menopausia, pero actualmente presenta amenorrea de 3 (tres) meses de evolución.
También en el último año presenta aumento de peso, aproximadamente 12 kg, sin aumento del apetito ni cambios en la ingesta habitual.
Además presenta astenia y somnolencia durante el transcurso del día que le dificultad cumplir con sus tareas cotidianas. Reconoce haber aumentado sus horas de sueño de 7 hs diarias, sin siesta, a 9 hs nocturnas y 3 hs de siesta, no siendo el sueño reparador.
La paciente manifiesta que consultó en el servicio de Ginecología el día 31 de Agosto y fue derivada a nuestro servicio de Clínica Médica del Hospital Tránsito C. de Allende para su estudio y tratamiento.

ANAMNESIS SISTEMICA
Síntomas generales y constitucionales
: No refiere
Síntomas de cabeza y cuello
: No refiere
Síntomas ORL y ojos
: disminución de la agudeza visual cercana
Mamas
: s/p
Aparato respiratorio
: s/p.
Aparato cardiovascular
: s/p.
Aparato digestivo
: constipación 2 deposiciones semanales, materia fecal de consistencia aumentada y escasa; sin particularidades en color ni olor de dos meses de evolución.
Aparato urinario
: s/p.
Sistema nervioso
: somnolencia, bradipsiquia de 3 meses de evolución.
Ginecológico
: disminución de libido
SOMA
: dolor muscular y artralgia en ambas manos, la paciente no recuerda la fecha de inicio. Intensidad 7/10, de carácter sordo, sin irradiación. En reposo, que exacerba al realizar grandes esfuerzos.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES HEREDITARIOS O FAMILIARES
-
Padre:
72 años
HTA diagnosticada a los 68 años (actualmente en tratamiento)

-
Madre
: 68 años
Enfermedad de Alzheimer diagnosticada a los 62 años

-
Hermanos:
3 sanos

- Abuelos
Abuelo paterno: DBT mellitus tipo II, fallecido a los
80 años por neumonía

Abuela materna (88 años): Hipotiroidismo

Abuelo materno: Cirrosis alcohólica diagnosticada a los 45
, fallecido a los 64 por infarto agudo de miocardio

Abuela paterna: Fallecida a los 52 años en accidente
automovilístico

- Tíos:
Tíos paternos: 3 sanos
Tíos maternos: 1 sano, 1 hipotiroideo.

- Hijos: sanos, 9 y 7 años
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
- Condiciones de parto
Parto eutócico a término
Peso al nacer: 3,8 kg
Lactancia materna hasta año y medio de edad
- Desarrollo de la primer infancia
Deambulación: 11 meses
Locuela: 1 año y 4 meses
- Alimentación
De infancia: mixta
Actual: mixta
- Escolaridad:
estudios secundario completo
- Ginecológico
Menarca: 14 años
Ritmo menstrual: cada 28 días por 3-4 días
Fecha de ultima menstruación: 5 de Junio de 2015
Embarazos: 2 - Eutócicos
Hijos: sanos, de 9 y 7 años de edad
Abortos: ninguno
*
Enfermedades de la infancia
Varicela sin complicaciones (4 años)

*
Enfermedades prolongadas y crónicas

Hipermetropía (usa anteojos desde los 18 años)

*
Internaciones y cirugías
Apendicitis: 17 años (sin complicaciones)

*
Traumatismos y accidentes
Fractura radial epifisaria de antebrazo izquierdo (10 años) (accidente automovilístico)
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
-
Chagas
: negativo
-
F.H.A
: negativo
-
TBC:
negativo
-
SIDA:
negativo
-
Brucelosis:
negativo
-
Hidatidosis:
negativo
-
Hepatitis B:
negativo
-
Hepatitis A:
negativo
-
Toxoplasmosis:
positivo
-
ETS:
negativo


De material, 3 habitaciones (4 habitantes)
Agua potable
Cloacas
Servicios de luz y gas instalados
Calle pavimentada
Mascotas: 2 gatos

ANTECEDENTES COSMICOAMBIENTALES
Vivienda
ANTECEDENTES TOXICOS
-
Tabaco:
no
-
Alcohol
Alcoholes fermentados (1L semanal)
-
Drogas
Marihuana desde 18-21 años, esporádicamente
-
Medicamentos:
anticonceptivos orales

SOCIOECONOMICOS
INMUNOALERGICOS
Necesidades básicas satisfechas
-
Vacunas:
calendario de vacunación completo
-
Alergias e intolerancias medicamentosas:
penicilina

1. Inspección general y mediciones


Presión Arterial:
145/80 mmHg.

Frecuencia cardíaca:
55/min.

Frecuencia respiratoria:
10/min.

Temperatura:
36.5 °C.

Estado psicointelectual:
Lúcido - colabora con el interrogatorio- OTE.

Estado nutricional

Talla:
1,60 m.

Peso actual:
70kg.

Peso habitual:
58kg.

Peso ideal:
57,5kg.

IMC:
27.3 (sobrepeso tipo 1)

Tipo constitucional:
Brevilíneo.

Actitud:
Asténico.

Decúbito:
Indiferente.

Facie:
Abotagada.

Marcha:
Eubásica.

EXAMEN FISICO

Colorido racial y otros coloridos:
Palidez y palmas y plantas subictéricas

Temperatura:
Fría

Humedad:
Seca

Turgor y elasticidad:
Disminuidas según edad y sexo

Lesiones y cicatrices:
Cicatriz quirúrgica en fosa iliaca derecha, de 4 cm oblicua.

Uñas:
Frágiles y gruesas

Pelo:
Frágil, fino, quebradizo y alopecia difusa
 Pérdida de la cola de las cejas

Color y humedad de las mucosas:
húmedas

2) Piel, faneras y mucosas
3. TCS

Cantidad y distribución:
Aumentada y distribución generalizada

Edemas y mixedemas:
Mixedema facial y pretibial

Enfisema subcutáneo:
No

Adenopatías:
No se palpan adenomegalias

Circulación colateral:
No
4. SOMA

Huesos:
s/p

Columna vertebral:
s/p

Articulaciones y partes blandas:
s/p

Músculos: Tono:
disminuido

Trofismo:
disminuido

Fuerza muscular:
disminuido

Motilidad activa y pasiva:
conservada


Conformación general del cráneo:
Braquicefalia

Conformación general del macizo facial

Ojos
Párpados:
Ptosis palpebral y edema bipalpebral
Pupilas
: Reactivas
Escleróticas:
s/p


Oídos:
Hipoacusia bilateral
Pabellón auricular:
S/P
Puntos dolorosos:
S/p


Nariz:
simétrica. Fosas nasales permeables


Senos paranasales:
No dolorosos
 Boca
Labios:
Gruesos
Aspectos de la lengua:
Macroglosia
Piso de la boca:
Normal
Encías:
Gingivitis
Piezas dentarias:
Ausencia incisivo derecho
Istmo de las fauces:
Normal
Paladar:
Normal
Mucosa bucal:
seca
5. Cabeza
6. Cuello

Conformación general:
Grueso y corto

Carótidas:
Pulso positivo. No soplo

Sistema venoso:
No ingurgitación yugular

Tiroides:
Glándula aumentada de tamaño, no dolorosa (Bocio grado 2) a nivel del lóbulo derecho se palpa nódulo de aproximadamente 2 cm de diámetro, no doloroso, de consistencia aumentada, no movil.

7. Tórax

Aparato respiratorio

Inspección
:

Movimientos respiratorios:
Costal superior (normal)

Tirajes:
No presenta

Tipo de tórax (normal/patológico):
Estrecho

Tipo respiratorio:
Costal superior


Palpación:

Expansión de bases y vértices:
conservado

Elasticidad torácica:
conservado

Vibraciones vocales:
conservado


Percusión:

Sonoridad pulmonar:
conservada

Excursión de bases:
conservada


Auscultación

Voz ronca

Murmullo vesicular:
presente, sin ruidos agregados

Respiración traqueobrónquica:
s/p

Respiración broncovesicular:
s/p

Aparato
Cardiovascular


Inspección

Latidos:
Choque de la punta no se ve

Circulación colateral:
No presenta

Palpación:

Pulsos periféricos:
Simétricos, presentes, rítmicos y regulares

Latidos:
choque de la punta no palpable

Auscultación:
 No se auscultan soplos
 R1 R2 hipofonéticos

• Sistema Venoso

Inspección y palpación del sistema venoso
periférico:
S/ p

8. Abdomen

Inspección

Conformación general:
Globuloso simétrico

Auscultación

Ruidos hidroaéreos:
Levemente disminuidos

Soplos
: No presenta


Palpación

Superficial:

Tono de la pared abdominal:
Disminuido

Masas groseras
: No presenta

Profunda

Masas:
Cuerda sigmoidea ocupada

Hernias:
No presenta

Eventraciones:
No presenta

Puntos dolorosos del abdomen:
Negativos

Percusión

Ascitis:
No presenta

Espacio de Traube:
Normal

Matidez en cuadrante 2 de Damusseau


• Exploración del Hígado:


Inspección:
S/ p

Percusión:
Se percute borde sup a 6 cm por arriba arcada costal sobre linea hemiclavicular
derecha

Palpación:
Se palpa borde inferior sobre arcada costal derecha, de consistencia normal,
no doloroso


Exploración de Bazo:

Inspección:
S/p

Percusión:
S/p

Palpación:
S/p

Exploración de Riñón:

Inspección
: S/p

Palpación:
S/p

Puño percusión renal:
No dolorosa

Auscultación:
S/p

9. Aparato urogenital

Examen ginecológico en la mujer:
Genitales externos S/P

Mamas:
Normales. No se palpan nódulos

10. SNC

Pares Craneales:
Normales

Letargo

Bradipsiquia

Motilidad:
Tono y tropismo muscular:
Disminuido

Movimientos activos y pasivos:
Normal

Reflejos superficiales:
Normales

Reflejos profundos:
Disminuidos

Sensibilidad superficial, profunda, termoalgésica y otras:
Normal

Exploración de meninges:
Normales.

1. Diagnostico presuntivo
 Síndrome hipotiroideo

2. Diagnóstico diferencial
:
 Menopausia
 Embarazo

DX PRESUNTIVO Y DIFERENCIALES
METODOS COMPLEMENTARIOS
1. Hemograma completo
 Hemoglobina: 12g/dL (VN: 12g/dL en la mujer)
 Hematocrito: 45% (VN: 45% en la mujer)
 VCM: 90 fL (VN: 80 a 100 femtolitros)
 Eritrosedimentacion: 14 mm/hs (VN: hasta 20mm/hs en la mujer)
 Recuento leucocitario: 9000/mL (VN: 7000 a 11000)
 Formula leucocitaria: 60% Neutrofilos, 30% Linfocitos, 1% Basofilos, 3% Eosinofilos, 6% Monocitos
 Plaquetas: 250000 (VN: 150000 a 400000)
 HCM: 35g/dL (VN: 30 a 37g/dL)
 CHCM: 30% (VN: de 28 a 36%)
2. Glucemia:
80mg/dL (VN: 70 a 100mg/dL)
3. Orina completa
 ASPECTOS FISICOQUIMICOS
 Aspecto: límpido
 Color: amarillo ámbar
 Densidad 1010
 pH: 5
 Proteínas: negativo
 Glucosa: negativo
 Cetonas: negativo
 Hg: negativo
 Urobilinógeno: negativo
 Nitritos: negativo

4. Perfil lipídico:
 Colesterol total: 220mg/dL (VN: menor a 200)
 LDL: 140mg/dL (VN: menor a 100)
 HDL: 45 mg/dL (VN: mayor a 40)
 TAG: 140mg/dL (VN: menor a 150
5. Control hormonal:
 TSH: 7mlU/L (VN: 0,4 a 4 mlU/L)
 T4: 3 microgramos/dL(VN: 5 a 12 microgramos/dL)
 T3: 0,5 ng/dL (VN: 0,8 a 1,7 ng/dL)
6. Anticuerpos
 Anticuerpos anti-tiroglobulina: 14
 Anticuerpos anti-tiroperoxidasa: 13
 Anticuerpos anti-receptor TSH: No determinado
7. Ecografía tiroidea y Ecodoppler:
Se observa masa solida de aproximadamente 2cm en porción superior de lóbulo derecho, con aumento
generalizado de la glándula

- Vida sexual:
relaciones habituales con pareja estable; (desde hace 5 años) 2 parejas anteriores y dos divorcios - uso de pastillas anticonceptivas recetadas en los últimos 5 años
- Menopausia:
Niega sofocos
- Ocupaciones:
ama de casa
- Lugares de residencia:
Córdoba
- Actividad física:
caminata de 1 hora tres veces por semana, 1 hora de bici fija por día (se esfuerza mucho por mantener esta rutina)
- Sueño:
9 horas nocturnas y 3 de siesta, no reparador
-
Diuresis:
6 micciones/día
-
Catarsis:
constipación (2 veces por semana y de consistencia aumentada); desde hace
4 a 5 meses
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA - FCM

INTEGRANTES:
*El Jadue, Ariana
*Palazzini, Julieta
*Pansa, Fiorela
*Perrone, Heber
*Prado, Carolina
*Priotti, Sofía
*Pruneda Paz, Josefina
*Ramello, Franco
*Rodríguez, Ana Cecilia
*Rodríguez, Ángel

DOCENTE
: Dra. Teresita Tisera.

CATEDRA
: Semiología médica, HTCA.
EPICRISIS
La paciente ingresa el 17/09/15 por amenorrea, sobrepeso, se realizan estudios de laboratorio con perfil hormonal de Tiroides y ecografía. Recibe tratamiento con Levotiroxina 100 cg VO con buena tolerancia

Diag Anatómico: Tiroides
Diag Funcional: Hipotiroidismo
Diag Etiológico: Autoinmune

Esquema de tratamiento para el futuro: Levotiroxina 100 cg/dia. Control ecográfico del Nódulo tiroideo
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