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Monitorização em Anestesiologia

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by

Luciana Laurentys

on 26 October 2013

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Transcript of Monitorização em Anestesiologia

Monitorização em Anestesiologia
ET CO2 não é o CO2 arterial
ET CO2 é determinado pela relação ventilação/perfusão
O gradiente entre PaCO2 e EtCO2 é muito importante e usado
Normalmente esse gradiente é < 5 mm Hg
Em espaço morto ocorre  do gradiente


Capnografia

Métodos:
Análise paramagnética
Mensura O2
Análise eletroquímica
Pouco usado, semelhante a gasometria
Colorimétrico
Avalia presença de CO2 exalado por alteração de pH, mas não mensura



Análise de gases anestésicos

Uso:
SEMPRE
Riscos:
Queimadura
Necrose por pressão


Oximetria

Complacência estática
Complacência dinâmica
Monitora a VM



Espirometria

Sistema
não-aspirativo
(mainstream)

Capnografia

Sistema aspirativo
(sidestream)


Capnografia

Métodos:
Espectofotometria de massa
Gás ionizado  campo eletromagnético  atração magnética com dos íons e separação pela massa do íon
Espectofotometria de Raman
Analisa a intensidade de luz emitida após energização por laser
Absorção infra-vermelha
Mensura CO2, N2O e anestésicos inalatórios
Não é útil para oxigênio


Análise de gases anestésicos

Oximetria de pulso
2 comprimentos de onda
Co-oximetria
8 comprimentos de onda
Diferencia CO-Hg, Met-Hg

Saturação do O2

LED vermelho e infra-vermelho
Fotodetector

Pletismografia
Traçado de pulso
Espectofotometria
Saturação de oxigênio
Lei de Lambert-Beer

T = I/I0 = 10-abc

a constante característico do soluto (absortividade)
B distância que a luz atravessa
c a concentração




Oximetria

Gasometria

Capnografia

Fase 0 – inspiração
Fase I – espaço morto anatômico
Fase II – mistura do espaço morto
anatômico e alveolar
Fase III – plateau alveolar


                                                                                      


Capnografia

Medida não invasiva, contínua da fração expirada de CO2

O monitor fornece:
Valor do CO2 expirado em mmHg
Curva de capnografia conforme a fase do ciclo respiratório

Capnografia /Capnometria


Arritmias cardíacas
Má perfusão periférica
Luz intensa
Movimentação


Fatores que podem interferir :

Defeitos no sensor
Carboxiemoglobina
Meta-hemoglobina
Corantes intravasculares
Unhas esmaltadas
Eletrocautério




Oximetria

Baseado na absorção de luz vermelha e infra-vermelha pela hemoglobina oxigenada e desoxigenada
Hb oxigenada absorve mais luz infra-vermelha


Oximetria de pulso

Oximetria

% Saturação de oxigênio
Reflete a oxigenação
Intervalo entre hipoventilação ou apnéia até ter alterações na SpO2
Reflete alterações na oxigenação em 5 min


Capnografia

CO2 expirado
Reflete a ventilação
Hipoventilação ou apnéia detectada imediatamente
Reflete alterações na ventilação em até 10s

Ventilação x oxigenação

Reinalação de CO2
 linha de base
absorvedor esgotado
Válvula expiratória incompetente

Descurarização
- tentativa de ventilação espontânea

Oscilações cardiogênicas
- pequenas variações na fase 0 resultantes dos batimentos cardíacos

Ventilação espontânea
- pequeno plateau alveolar

Broncoespasmo
- fase II e III prolongadas

Capnografia

Luciana de Souza Cota Carvalho Laurentys
TSA - SBA
Hospital Mater Dei / João XXIII

Obrigada
Monitorização da Respiração
Monitorização da Temperatura
Monitorização Cerebral Muscular
Monitorização Hemodinâmica
ECG
PANI
PAi
DC (termodiluição, contorno de pulso, ECO)
Responsividade volêmica (PVC, PAPo, ΔPP, VVS)
Monitorização da Coagulação
Complacência estática
Complacência dinâmica
Volumes
Pressão
RVA
Espirometria

Sistema aspirativo
(sidestream)


Capnografia

Medida não invasiva, contínua da fração expirada de CO2

O monitor fornece:
Valor do CO2 expirado
Curva de capnografia conforme a fase do ciclo respiratório

Capnografia /Capnometria

Uso: SEMPRE
Riscos:
Queimadura
Necrose por pressão


Basea-se no princípio que a hemoglobina oxigenada e desoxigenada diferem quanto a absorção de luz vermelha (660nm) e infra-vermelha (910nm)
Oximetria de pulso

Oximetria de pulso:
2 comprimentos de onda

Co-oximetria:
8 comprimentos de onda
Diferencia CO-Hg, Met-Hg

Gasometria arterial

Saturação do O2

Capnometria

Fase 0 – inspiração
Fase I – espaço morto anatômico
Fase II – mistura do espaço morto
anatômico e alveolar
Fase III – plateau alveolar


                                                                                      


Sistema não-aspirativo
(mainstream)

Capnografia


Arritmias cardíacas
Má perfusão periférica
Luz intensa
Movimentação


Oximetria de pulso
Fatores que podem interferir :

Defeitos no sensor
Corantes intravasculares
Unhas esmaltadas
Eletrocautério
Carboxiemoglobina
Meta-hemoglobina
Ventilação x Oxigenação

% Saturação HbO2
Intervalo entre hipoventilação ou apnéia até ter alterações na SpO2
Reflete alterações na oxigenação em 5 min
Hipoventilação ou apnéia detectada imediatamente
Reflete alterações na ventilação em até 10s

Reinalação de CO2 > aumento da linha de base
- absorvedor esgotado
- Válvula expiratória incompetente

Descurarização
- tentativa de ventilação espontânea

Oscilações cardiogênicas
- pequenas variações na fase 0 resultantes dos batimentos cardíacos

Ventilação espontânea
- pequeno plateau alveolar

Broncoespasmo
- fase II e III prolongadas

Capnografia

BIS

EEG
BIS
Entropia
Potencial evocado
Motor
Auditivo
Visual
EMG



Função cerebral

Latência
Tempo entre estímulo e a resposta

Amplitude
Voltagem máxima da resposta

Aumenta latência e diminue amplitude
Hipotermia
Isquemia
Dano
Fármacos

Potencial evocado

Auditivo
Estímulo sonoro no conduto auditivo externo
Avalia integridade do VIII, núcleo coclear, colículo inferior e córtex auditivo

Visual
Estímulo visual
Avalia integridade retina, óptico e córtex visual

Motor
Estímulo córtex cerebral
Avalia integridade via descendente motora, cápsula interna, tronco, medula, nervo periférico e músculo

Potencial evocado

Doppler transcraniano

Fluxo
Isótopos radioativos
Doppler transcraniano
Extração de oxigênio
Saturação bulbo jugular
- Cateter fibra optica, colocado retrógado em VJI
- Sat 55 a 75%
Oximetria cerebral
- Não invasivo

Fluxo sanguíneo cerebral

Lancet 2004; 363: 1757-63
Anesthesiology. 2004;101(2):311-5

Segurança





Reduz:
consumo de anestésicos
tempo para despertar
PONV
tempo SRPA

Custo do eletrodo do BIS ainda é > economia

BIS – potenciais vantagens…

Delta (0-4 Hz)
Sono profundo ou sedação profunda

Teta (4-8 Hz)
sonhos

Alfa (8-13 Hz)
Olhos fechados, relaxados

Beta (13-30 Hz)
Acordado e alerta, ansiedade

Gama (30–70 Hz)
Pensamentos, maior atividade mental

EEG



R  tempo até o TEG ter 1 mm largura = tempo para formação de fibrina
alterado por: anticoagulantes, deficiência de fatores de coagulação e trombocitopenia
K  tempo de formação do coágulo – tempo de 1 mm até 20 mm
alterado por: fibrinogênio e plaquetas
MA  amplitude máxima
alterado por: número e função plaquetária e fibrinogênio
 velocidade de formação do coágulo
  velocidade de fibrinólise


Tromboelastograma

Rotina em anestesia geral

Antecipação de complicações:
Efeito prolongados de drogas
RVS aumentada
Alteração do estado mental
Coagulopatias
Arritmias
Catabolismo proteico
Tremor pós-anestésico (aumento em até 5x consumo de O2)
Auxiliar no diagnóstico da HM

Monitorização da temperatura

Monitorização da temperatura

Sessler et al. Anesthesiology. 1998, 89(5):1298-1300.


Temperatura cutânea
falha na detecção das alterações da HM
influênciada por vários fatores (vasoconstricção)
Relação variável com temperatura central

Temperatura retal
boa correlação com temperatura central
demora variação


Membrana timpânica
Nasofaringe

Artéria pulmonar
Esôfago distal


Temperatura central
órgãos altamente perfundidos
uniforme
mais alta que a temp periférica

Estímulo Simples

Avalia a membrana pós sináptica

Uso: para avaliar farmacodinâmica do BNM, definir por ex. DE95 do BNM

Estímulo único 0,1Hz a 1 Hz com aumento da corrente até atingir altura máxima. A seguir utiliza-se corrente pouco acima da máxima para continuar estimulando (estímulo supramáximo). A seguir administra BNM e observa-se redução da altura do movimento até desaparecer

Estímulo Simples

3 estímulos de 50 Hz repete 750 mseg depois,

Se há fadiga provavelmente T4/T1 do TOF < 0,7 se não há provavelmente T4/T1 > 0,6
Aumenta percepção visual da fadiga

Double Burst

TOF

TOF

Estímulo simples
TOF
Double Burst
PTC

Avaliação atividade muscular

50Hz em 5 seg
Utilizado em bloqueio
profundo em conjunto com TOF

PTC

N. ulnar – m. Abdutor polegar
Rapidamente bloqueado, portanto é um parametro ruim para avaliar relaxamento diafragmático e laríngeo.
Locais para monitorização

Termodiluição
Manual
Cateter com filamento termal

Diluição do Lítio = LIDCO
Contorno da onda de pulso
Vigileo/ Flotrac
Picco

ECO
Reinalação parcial de CO2

DC

PVC
PAP
PCP
Débito cardíaco
SvO2
Volume diastólico final de VD
Volume sistólico
RVS
RVP
Trabalho de VD e VE
Consumo de O2

Cateter de artéria pulmonar

Variação do volume sistólico

Eletrocardiograma

SVO2

JID
JIE
Subclávia
Femoral
Jugular externa


PVC

LIMITAÇÕES:

VC > 8mL/Kg
Ventilação espontânea
PEEP > 10 cmH2O
Arritmias
Vasodilatadores
Não indica o estado atual da pré-carga
Locais de punção:

Radial – fácil e baixa complicações
Ulnar
Braquial
Axilar
Pediosa
Femoral
complicaçòes isquemicas e pseudo aneurisma

PAi

SVO2 = 1- VO2/ DO2

SVO2

Complicações

Controle hemodinâmico em pacientes graves em cirurgias de grande porte
Diagnóstico e manejo do choque
Diagnóstico de manejo de doenças cardíacas grave
Indicações

Cateter de artéria pulmonar

PS máx durante apnéia
PS máx na inspiração (∆up)
PS máx no final da expiração (∆ down)

∆ PS = (∆ Up) + (∆ Down)

Normal 7 a 10 mmHg

Variação da Pressão Sistólica ∆PS

< 13%

Variação Pressão Pulso (∆PP)

Responsividade volêmica


PVC
MONITORIZÇÃO




VVS
ECO MONITORIZAÇÃO
DINÂMICA
ΔPP
ΔPS


Indicações

PAi



Indicações: OBRIGATÓRIO

Contra-indicações: fístula artério venosa
alterações do sistema linfático
acesso venoso

Manguito:
Sua largura deve ser 20- 50 % maior que o diâmetro da extremidade avaliada

PANi

Registro dos potenciais de ação do miocárdio

Indicação: OBRIGATÓRIO
Uso: arritmias, isquemia, alterações de condução, DHE, malfuncionamento de MP

Contra-indicações: nenhuma


Função sistólica
Função diastólica
Volemia
VS do VE
Detecção isquemia
Disfunção valvar
Cirurgia cardíaca

ECO TE

Vasoespasmo
Hematoma
Infecção local
Trombose
Embolos
Isquemia
Dano neural
Pseudoaneurisma
Injeção acidental de fármacos


Complicações


PAi

PAi

Métodos:
- Auscultatório
- Oscilometria


PANi

PAPo ESTÁTICA
Espirometria
Capnometria / Capnografia
Oximetria de Pulso
Gasometria Arterial
Avalia membrana pré e pós sináptica
Avalia recuperação do bloqueio

4 estímulos 2Hz
T4/T1


N. Facial – m. orbicular
Avalia melhor o relaxamento do diafragma
Monitorização contínua em tempo real
Coleta repetida de sangue arterial
Dificuldade de medida de PANI
Informação diagnóstica suplementar da morfologia da onda de pressão arterial
Estado clínico do paciente
Hipotensão induzida
Variações hemodinâmicas

Arritmias
Infarto pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Infecção
Lesão valvar
Trombocitopenia
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