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Hemorragia Pós-Parto

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by

Carla Costa

on 17 October 2015

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Transcript of Hemorragia Pós-Parto

Hematomas
menores de 5cm
, sem aumento de tamanho:

Terapia expectante





Monitorização dos
sinais vitais maternos
Antibioterapia profilática
Transfusão sanguínea
Hematomas
maiores de 5cm
, com aumento de tamanho:

Abordagem cirúrgica





Drenagem com correcção
da hemostase
Suturas por camadas para eliminação do espaço morto e prevenção de recidiva
Hemorragia pós-parto
NOVA MEDICAL SCHOOL | FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
U.C. Ginecologia & Obstetrícia

Ana Filipa Brazão, 2012084; André Oliveira, 2012082; Carla Costa, 2011568; Filipa Pires, 2012081
Regência: Dra. Fátima Serrano

Outubro 2015

Definição
fatores de risco
causas
tónus:
atonia uterina
Traumatismo:
trato genital
tecidos:
Retenção
placentária
Trombina:
Alterações da
coagulação
critérios
4 T's
Perda de 500ml de sangue após parto vaginal ou 1000ml após parto por cesariana.

Diminuição de 10% do hematócrito.

classificação
Epidemiologia
Maior causa de morbilidade e mortalidade materna (25%)
emergência!
Instabilidade hemodinâmica


Choque hemorrágico


Estima-se que, em todo o mundo, morre uma puérpera por hemorragia pós-parto em cada quatro minutos.
Trabalho de parto prolongado ou rápido
História de hemorragia pós-parto
Episiotomia, especialmente mediolateral
Pré-eclâmpsia
Útero sobredistendido (macrossomia, gémeos, hidrâmnios)
Parto cirúrgico
Corioamnionite
Étnia hispânica ou asiática
Definição
Incapacidade do miométrio se contrair ou de permanecer contraído após a expulsão da placenta.

É responsável por cerca dos 75 a 80% dos casos de Hemorragia Pós-Parto.

fatores de risco
Idade materna avançada
Multiparidade
História prévia de atonia pós-parto
Útero hiperdistendido
Placenta prévia ou DPPNI (Descolamento Prematuro de Placenta Normalmente Inserida)
Amniotite intraparto
Uso exagerado de ocitotócicos ou de tocólitos
Fibromiomas uterinos
Excessiva concentração de anestésicos, com efeito relaxante no miométrio
Extração instrumental do feto
Diagnóstico
Palpação de um útero grande
, geralmente com o
fundo acima da linha do umbigo
e de consistência
mole.

Excluir outras etiologias de hemorragia



tratamento
primeiras intervenções
abordagem cirúrgica
Compressão bi-manual do útero

Se o útero mantem-se deficientemente contraído:
A cavidade uterina deve ser explorada manualmente e/ou por curetagem
Permite excluir a presença de restos placentários que podem ser a causa da atonia uterina.
TAMPONAMENTO UTERINO
Introdução cuidadosa dentro da cavidade uterina de múltiplas gazes esterilizadas.
CLÁSSICO
Balão cheio de soro: cria uma pressão constante dentro do útero superior à pressão arterial.
COM BALÃO
LAQUEAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS
(INTERVENÇÃO DE O´LEARY)
LAQUEAÇÃO DAS ARTÉRIAS ILÍACAS INTERNAS (HIPOGÁSTRICAS)
EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS
suturas compressivas
Técnica B-Linch
Sutura de Hayman
(B-Lynch modificada)
Sutura de Cho
Técnica de Alcides Pereira
associação de técnicas
histerectomia puerperal
Histerectomia pós-parto em situações hemorrágicas graves que colocam em risco a vida da puérpera.
Cerca de 1.5 por 1000 partos.

As causas mais frequentes são:
Hemorragias por anomalias na placentação (2/3 dos casos)
Atonia uterina
Menos frequentes por:
Rotura uterina
Sépsis
Deiscência de cicatriz uterina prévia.

primária / precoce - 80%
secundária / tardia - 20%
Ocorre nas
primeiras 24h
após o parto (4-6% das gravidezes).

Etiologia:
Atonia uterina
Traumatismos trato genital
Placenta retida – especialmente placenta acreta
Inversão uterina
Alterações da coagulação

Entre
24h e 6-12 semanas
(ACOG)

Etiologia:
Subinvolução do local da placenta
Retenção de produtos da conceção
Infeção
Defeitos de coagulação adquiridos
Endometrite
Aneurisma da artéria uterina
Malformações arterio-venosas


Minor
: entre 500-1000ml
Major
: mais de 1000ml
bibliografia
atonia uterina
traumatismos trato genital
Retenção placentária
alterações da coagulação
complicações
HEMORRAGIA PÓS-PARTO tardia
Afeta cerca de 0,5-2% das puérperas.
ecografia
- detetar causa da hemorragia
- excluir outros diagnósticos
Febre
Hemorragia
Útero doloroso
endometrite ?
Iniciar antibioterapia de largo espectro
trauma
Segunda causa principal, responsável por 5-10% dos casos.

Suspeita-se quando a hemorragia persiste, após terapêutica uterotónica profilática e útero bem contraído.

lacerações
1º Grau: Pele perianal e membrana mucosa vaginal
Parto precipitado, utilização de fórceps ou tentativas de dilatação manual do colo

2º Grau: Músculos do períneo
Parto distócico

3º Grau: Rotura do esfíncter anal
Episiotomia

4º Grau: Rotura da mucosa rectal
Episiotomia

hematomas
rotura
inversão
CLASSIFICAÇÃO


Macrossomia
Apresentação fetal (exceto occipital-anterior)
Distócia de ombros
Resultam da lesão e rotura de um vaso, sem disseção dos tecidos sobrejacentes.

Podem ser espontâneos ou consequência de um parto instrumental ou traumático.

Maioritariamente
12 a 24 horas após o parto.

Bastante dolorosos.
hematomas
fatores predisponentes
Necrose por pressão continuada da apresentação

Rotura de varicosidades

Reparação inadequada de lacerações

Coagulopatia de consumo

Vulvares
Vaginais
retroperitoneais
artéria
pudenda
artéria
uterina
artéria hipogástrica
tratamento
Os mais graves!
Envolvem os
ligamentos largos
do útero. Estão muitas vezes associados a rotura uterina.

Podem ser indolores ou assintomáticos numa fase mais precoce.

Palpação abdomino-pélvica
: massa anexial dolorosa com útero de dimensão e consistência normais.

Ecografia:
massa hipoecogénica = diagnóstico.






Emergência obstétrica extremamente rara!
Solução de continuidade completa da parede do útero diagnosticada pós-parto.
Implica uma clara abertura entre a cavidade uterina e a abdominal.
fatores predisponentes
Cesariana prévia
Estimulação ocitócica inadequada
Placenta acreta
Multiparidade
tratamento
Deiscência
: abertura coberta por peritoneu visceral
laparotomia para reparação da rotura
histerectomia total
definiçÃO
Emergência obstétrica
rara (1:2500)

Fundo uterino hernia para o canal vaginal
através do colo.

Resulta da
tração exagerada
que é exercida sobre o cordão umbilical na Manobra de Credé.
diagnóstico
clínico
Hemorragia vaginal
Potencial choque hemorrágico
Dor no hipogástro
Presença de uma massa macia ao nível do colo ou vagina
Palpação abdominal:
Útero anormalmente pequeno ou mesmo impalpável
classificação
1º grau (incompleto):
fundo uterino entra na cavidade endometrial - 10% casos

2º grau (completo):
o fundo protusa pelo orifício externo do canal cervical – mais comum

3º grau (prolapso):
o fundo protusa para o introitus ou para além deste

4º grau (total):
útero e vagina sofrem inversão

extensão
Agudo:
até 24h pós-parto

Subagudo:
mais de 24h, menos de 4 semanas

Crónico:
1 mês pós-parto

tratamento

1. Admnistração de uterolíticos: Terbutalina, nifedipina, sulfato de magnésio.


2.
Recolocação manual do útero
e concomitante suspensão dos útero-relaxantes
Manobra de Johnson


3. Administração de uterotónicos (ocitocina ou prostaglandinas).

fatores de risco
1. Macrossomia
2. Trabalho de parto e parto rápidos
3. Cordão umbilical curto
4. Uso de uterolíticos
5. Nuliparidade
6. Anomalias uterinas (leiomiomas)
7. Placenta retida
8. Placenta acreta
Morte
Choque hipovolémico com disfunção multiorgânica
Sobrecarga de fluidos (edema pulmonar e coagulopatia por diluição)
Anemia
Síndrome compartimental
ARDS
Complicações derivadas de transfusão sanguínea
Complicações derivadas da anestesia
Infecção
Trombose venosa
Síndrome de Asherman
Síndrome de Sheehan
Infertilidade
CID
Insuficiência renal aguda
tratamento
Reposição de fatores

Concentrado plaquetas
Crioprecipitados
Plasma fresco congelado
Concentrado de eritrócitos
medidas gerais
Ocorre quando o processo de
separação
ou o processo de
expulsão
são incompletos.
definição
abordagem
fatores
predisponentes
Multiparidade
Idade materna avançada
Implantação no segmento inferior do útero ou sobre um fibromioma submucoso
Endométrio cicatricial que pode resultar de:
Cesariana anterior
Curetagem prévia
Miomectomia
Placenta succenturiata (lobo placentário acessório)
Placenta prévia
Acretismo placentário
Dequitadura manual
Avaliação ecográfica
Aspiração a vácuo ou curetagem

Se placenta invasiva:
Histerectomia?
Gestão conservadora?

Massagem firme do fundo uterino através da parede abdominal

Perfusão de ocitocina 20 a 30 unidades administradas em uma hora

Se não resolver pode-se usar:
Prostaglandinas por via IM, intramiometrial ou rectal - eficaz num grande número de casos.
“Medicina Materno-Fetal” – 4ª ed, 2010 – Luís Mendes da Graça. Lidel – Edições Técnicas, Lda. ISBN 978 972 757 654 8
“Netter’s Obstetrics and Gynecology” – 2ª ed, 2008. Saunders, Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4160-5628-9
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HPP É UMA EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA

Atenção aos quatro Ts:
Atonia
Trauma
Retenção placentária
Alterações da coagulação
outros fatores de risco
Etiologia:
Subinvolução do local da placenta
Retenção de produtos da conceção
Infeção
Defeitos de coagulação adquiridos
Endometrite
Aneurisma da artéria uterina
Malformações arterio-venosas
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