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EHRS 2013

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by

Monica Martinez

on 6 July 2013

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Transcript of EHRS 2013

3. Interacciones farmacológicas y farmacocinética de los NAO
EHRA practical guide on the use of new
oral anticoagulants in patients with
non-valvular atrial fibrillation

Europace 2013; 15: 625 - 651

La European Heart Rhythm Association genera y publica una guía práctica para complementar las guías de fibrilación auricular y las SmPCs (Summary of Products Characteristics).
La actualización de las Guías de la European Society of Cardiology publicadas en 2012 para el tratamiento de la fibrilación auricular incluyó recomendaciones para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NAO).

Sin embargo, no brindaban una guía práctica sobre el uso de NAO en situaciones clínicas específicas.
Aúna y compila la información sobre el uso práctico de los NAO en un único documento.
Provides content beyond that included in the SmPCs – also includes guidance for edoxaban, which is not approved in this indication

Brinda información más allá de aquella incluída en las SmPCs, e incluye a edoxaban, que no se encuentra aún aprobado para esta indicación.
1. Esquema de inicio de tratamiento y seguimiento de los pacientes en tratamiento con NAO
Análisis riesgo - beneficio:

Cuando se elige un NAO, considerar medicación concomitante
Evaluar el uso de IBP a fin de reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal
Los pacientes deben tener una tarjeta de información: "generica", para todos los NAO
Debe educarse al paciente sobre la importancia de la estricta adherencia al régimen, y sobre los riesgos asociados a la discontinuación o pérdida de una dosis.
Consideraciones iniciales al indicar un NAO
En la Guía ESC 2012 se analiza el riesgo - beneficio.
Los pacientes en tratamiento con fármacos antiplaquetarios presentan un riesgo mayor de sangrado.
Los pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) habitualmente llevan consigo una tarjeta de información. Este documento sugiere que debe utilizarse una única tarjeta para todos los NAO, contrariamente al uso actual de las tarjetas generadas por los laboratorios.
Todos los NAO son anticoagulantes y, por ende, pueden asociarse a eventos hemorrágicos graves.
Todos los NAO poseen interacciones farmacológicas.
Los pacientes con fibrilación auricular (FA) son una población frágil.
Los pacientes deben ser re-evaluados de acuerdo a un esquema predeterminado.
El seguimiento puede ser llevado a cabo por el especialista o el médico clínico con experiencia y/u otros profesional adecuadamente informado.
Pueden utilizarse clínicas de fibrilación auricular coordinadas por enfermeras.

Necesidad de un seguimiento estructurado
Se recomienda que los pacientes sean evaluados en forma regular, preferentemente cada 3 meses. Sin embargo, algunas situaciones podrían requerir una evaluación mensual o cada 6 meses.
En los pacientes mayores de 75 años en tratamiento con dabigatrán o frágiles, se recomienda la evaluación de la función renal semestral.
2. ¿Cómo medir el efecto anticoagulante de los NAO?
Es importante saber exactamente cuando fue administrado el fármaco.
El efecto máximo se produce al momento de la máxima concentración plasmática (~3 hs luego de la administración).
El aPTT brinda una medida cualitativa de la acción de dabigatrán.
El tiempo de protrombina brinda una medida cualitativa de la acción de rivaroxabán.
El tiempo de protrombina no brinda una medida cualitativa de la acción de apixabán. El paciente en tratamiento con este fármaco solo puede ser evaluado a través de un anti-FXa.
El TTd (e.g. HEMOCLOT®) evalúa en forma cuantitativa la acción de dabigatrán, pero no existen datos de punto de corte a partir del cual la cirugía es segura.
Los test cromogénicos Anti-FXa se hallan comercializados, pero no existen datos sobre los valores asociados a un incremento del riesgo de sangrado o eventos tromboembólicos.
4. Switch entre tratamientos anticoagulantes
Absorción y metabolismo de los NAO
Medidas a tomar en caso de interacciones farmacológicas
5. Compliance en los pacientes en tratamiento con NAO
Importante – el efecto anticoagulante cae rapidamente luego de 12–24 horas
La forma 1 vez por día tiene una mejor adherencia que la forma cada 12 hs. para las drogas cardiovasculares en general, pero no existen datos sobre el "esquema de dosis superior" para los NAO en la práctica clínica
La educación del pacientes es crucial: instrucciones al comienzo del tratamiento, tarjeta de seguridad para el paciente, agrupaciones de pacientes
Compromiso de la familia
En el estudio RE-LY® los beneficios observados se alcanzaron sin necesidad de monitoreo para aseguar la compliance de los pacientes.
El régimen de administración cada 12 hs podría ser superior al régimen diario al mantener las concentraciones del fármaco dentro de un rango terapeútico deseable, dado que una dosis perdida tendrá menos impacto en la concentración plasmática.
Se están llevando a cabo programas de soporte para pacientes a fin de incrementar y mejorar la adherencia de los pacientes al tratamiento con dabigatrán.
Utilidad de centros de FA coordinados por enfermeras para mejorar la adherencia al tratamiento
Ayudas tecnológicas – cajas para medicamentos, apps para smartphones
El control del RIN no es necesario, pero algunos pacientes pueden preferirlo
Posibilidad de comprometer a las farmacias
Si a pesar de esto se observa baja adherencia al tratamiento, debe considerarse el tratamiento con AVK
6. Medidas a tomar en casos de error en la medicación
En los casos en los que se sospeche sobredosis de dabigatrán, las pruebas de la coagulación pueden ser de utilidad para determinar el riesgo de sangrado. En contraparte con los inhibidores del FXa, puede considerarse la diálisis dado que la unión a proteínas de la droga es baja.
7. Pacientes con enfermedad renal crónica
La vida media de dabigatrán es mayor en los pacientes con deterioro de la función renal.
Esta dosis de apixabán fue estudiada en tan solo 428 pacientes en el estudio ARISTOTLE.
La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo tanto para eventos tromboembólicos como hemorrágicos.
Un CrCl <60 mL/min puede predecir un incremento del riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica.
En los estudios de fase III se observaron ABC similares para las dosis menores en pacientes con deterioro de la función renal y para dosis mayores con función renal normal.
El rivaroxabán se encuentra aprobado para los pacientes con ERC estadio IV, con dosis menor, pero debe utilizarse con precaución.
La FDA aprobó una dosis menor de dabigatrán (75 mg BID) para los pacientes con insuficiencia renal grave
La ERC debe ser considerada un factor de riesgo adicional para accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular, pero también incrementa el riesgo de sangrado
Es razonable la utilización de NAO en pacientes con FA y ERC leve o moderada.
Rivaroxabán presenta una relación riesgo - beneficio similar a los AVK (15 mg QD) en pacientes con enfermedad renal (CrCl <50 mL/min).
8. ¿Qué hacer si existe (sospecha de) sobredosis sin sangrado, o un test de laboratorio indica riesgo de hemorragia?
Si la ingesta del fármaco es reciente: carbón activado a fin de reducir la absorción (dosis standard para adultos 30–50 g).
Puede considerarse realizar pruebas de la coagulación para evaluar el riesgo de sangrado.
Si no existe hemorragia, "espear y re-evaluar".
Interacciones farmacodinámicas:
fármacos esteroideos sistémicos
otros anticoagulantes
Cirugía reciente en órgano crítico (cerebro, oftalmológica)
Trombocitopenia (ej. quimioterapia)
HAS-BLED mayor o igual a 3
Muchas gracias
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