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ACCESO AL MODELO DE ATENCION Y PRESTACION DE SERVICIOS POS-PAC

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by

Formacion Desarrollo

on 9 September 2016

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Transcript of ACCESO AL MODELO DE ATENCION Y PRESTACION DE SERVICIOS POS-PAC

ACCESO AL MODELO DE ATENCION Y PRESTACION DE SERVICIOS POS - PAC
Gerencia técnica en salud
2016
FORMATOS
ANEXOS TECNICOS
TÉRMINOS
MECANISMOS DE ENVIO Y RECEPCIÓN DE INFORMACIÓN
DECRETO 4747 2007
(Relaciones entre Administradoras De Servicios De Salud y Prestadores De Servicios De Salud)

RESOLUCION 3047 2008
(Define parámetros para el cumplimiento del decreto 4747)

RESOLUCION 4331 DE 2012
(Adiciona y modifica parcialmente la resolución 3047)

RESOLUCION 5592 DE 2015
(Actualiza integralmente el plan de beneficios en salud del Sistema general de Seguridad Social en Salud)
RESOLUCION 5596 DE 2015
Define los criterios técnicos para el Sistema de Selección y Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias "Triage"
NORMATIVIDAD
1. Informe de posibles inconsistencias en la base de datos (IPS)
2. Informe de atención inicial de urgencias
3. Solicitud de autorización de servicios de salud
4. Autorización de servicios de salud

5. Soporte de facturas
6. Estándares anexos 1, 2, 3 y 4
7. Registro conjunto de trazabilidad de la factura
8. Manual único de glosas . Resolución 416/2009
9. Formato de referencia
10. Formato de contra referencia

Correo electrónico 24 X 7
Teléfono y fax 24 X 7
Oficinas de atención al publico, 6 horas diarias, horario de oficina diurno , todos los días hábiles
Intercambio electrónico de datos EDI
Oficinas de atención al usuario
Back office especializados
Familínea
307 80 89 018000-113264
Plazo de reporte de atención por parte de las Instituciones prestadoras
Tiempos de respuesta por parte de las Administradoras de servicios

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
SERVICIOS POSTERIORES A URGENCIA

SERVICIOS ELECTIVOS
OBJETIVO
Al finalizar la sesión los asistentes reconocerán los formatos, mecanismos de envío y recepción de información , términos y el acceso a los modelos de atención y prestación del servicio inicial de urgencias y servicios posteriores para usuarios afiliados a POS y/o PAC de FAMISANAR
MODELO DE ACCESO URGENCIAS USUARIOS
POS Y PAC
El usuario que presenta situación de urgencia se dirige a centro asistencial
IPS
GENERACIÓN DE AUTORIZACIÓN
Número de autorización
válido para facturación
(autorización activa)
LINEA
AMABLE
POS
3078069
01800-916662
PAC
3078085
01800-127363
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE URGENCIAS
TRIAGE
TRIAGE I-II-III
Prestación del servicio de atención inicial de urgencias
TRIAGE IV-V
Según convenio:

Prestación del servicio o

Retoma en IPS primaria
solo usuarios POS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN
CORREO ELECTRÓNICO
Anexo 2 Res 3047
autorizaciondeservicios4747@famisanar.com.co


PORTAL WEB FAMISANAR
https://enlinea.famisanar.com.co/Portal/home.jspx


FAMILINEA - IVR (sistema de audiorespuesta)
307 80 89
018000 113264
SERVICIOS INCLUIDOS EN LA AUTORIZACIÓN
Atención inicial de urgencias
Sala de observación hasta por 24 horas
Interconsulta con especialista
Apoyo diagnóstico básico
Procedimientos de sala básica
hasta 2 horas para respuesta del correo electrónico
PRODUCTOS FAMISANAR
PRODUCTO POS
Carnet,
documento de identidad o
copia de alguno de los anteriores
PRODUCTO PAC
Carnet de plan de atención complementaria, documento de identidad o copia de alguno de los anteriores
BOGOTA
CUNDINAMARCA
BOYACA
SANTANDER
RED DE OFICINAS
Oficinas compartidas con CAFAM COLSUBSIDIO
Oficinas propias
Oficinas propias
Soacha, Zipaquira, Facatativa, Fusasgasuga, Girardot, Villeta, Madrid, La Mesa, Funza
Oficinas propias
Chiquinquira, Sogamoso, Duitama, Tunja, Paipa, Puerto Boyaca y Garagoa.
META
Oficina propia
Villavicencio
Oficinas propias
Bucaramanga, Barrancabermeja
CARIBE
Oficinas propias
Barranquilla, Santa Marta, Cartagena, Valledupar
Gestión de ordenes provenientes de usuarios e IPS

Correo electrónico
Fax
Teléfono
Correspondencia
Internet
WEB SERVICES
INTEGRACIÓN TECNOLÓGICA
EDI
SERVICIOS POSTERIORES A URGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
CIRUGÍA
REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
MODELO DE ATENCION Y PRESTACION DE HOSPITALIZACIÓN
Previo
a la internación del paciente se solicita la autorización:

Correo electrónico (anexo 3)
autorizaciondeservicios4747@famisanar.com.co
acensoh@famisanar.com.co

Familínea
SERVICIOS NO POS INTRA HOSPITALARIOS
EGRESO CON OXIGENO TERAPIA
NUMERO DE AUTORIZACIÓN INICIAL
Plazo respuesta correo electrónico
6 horas posteriores al reporte
NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
EGRESO DEFINITIVO
INGRESO
HOSPITALARIO
CAMBIO DE ESTANCIA
DE MENOR A MAYOR
COMPLEJIDAD
RADICACIÓN DEL CASO
CTC recibe y verifica la documentación.

Radica el caso una vez los documentos cumplen con la normatividad.
El día del egreso hospitalario, la IPS verifica cantidades autorizadas v/s administradas.


Si son correctas escribe el numero de autorización respectivo en la documentación original


Si existe inconsistencia la reporta a CTC por correo electrónico.
VERIFICACIÓN DE CANTIDADES AUTORIZADAS
AJUSTE DE AUTORIZACIÓN
Si la IPS reporta inconsistencia en cantidades CTC realiza ajuste y genera nuevo número de autorización



Envía nuevo número por correo electrónico
FACTURACIÓN
La IPS presenta la cuenta de cobro máximo 60 días siguientes al egreso hospitalario
Adjunta soportes originales
PROCESO DE CTC
REPORTE DE USO DEL SERVICIO
RESPUESTA Y AUTORIZACIÓN


EN LAS SIGUIENTES
48 horas


CTC Envía respuesta por correo con:

Numero de radicación y
Numero de autorización
EXTENSIÓN HOSPITALARIA
AREA DE GESTION DE SERVICIOS DOMICILIARIOS DE FAMISANAR
Validación ingreso al programa
Contacto con IPS domiciliaria
Autorización para visita de IPS domiciliaria
IPS DOMICILIARIA
Visita paciente en IPS hospitalaria
Firma de consentimiento informado con plan de manejo.
Solicita autorización del plan de manejo y traslado.
Identificación de paciente
Médico tratante
Auditor médico
IPS domiciliaria que realice búsqueda activa
Propuesta programa domiciliario.
Reporte al área de gestión de servicios domiciliarios FAMISANAR
Plan de manejo definido por médico tratante

IPS HOSPITALARIA
FAMISANAR
Contacta a la IPS proveedora de O2



Coordina el envió del O2




Confirma a IPS hospitalaria proveedor y envío del O2.
PROVEEDOR DE OXIGENO
Indica fecha y hora de llegada de O2
Entrega el medicamento en el domicilio.
Egreso hospitalario:
Verificación disponibilidad medicamento
paciente antiguo


IPS HOSPITALARIA
MODELO DE ACCESO A CIRUGÍA
Previo
al procedimiento quirúrgico se solicita la autorización:

Correo electrónico (anexo 3)
autorizacionesquirurgicas@famisanar.com.co

Familínea

6 HORAS
Cuando se autoriza cirugías ambulatorias que derivan en estancias no inherentes al paquete.


Cuando se autoriza una cirugía hospitalaria y se requiere cambio de Estancia de menor a mayor complejidad

Cuando se autoriza Cirugías Hospitalarias pero la estancia supera los días autorizados

En las IPS con modelo auditor concurrente y auxiliar de autorizaciones. (Bogotá)
No se realizan llamadas, las autorizaciones se generan con base en el censo hospitalario
Se reporta el cambio de estancia
Se solicita autorización por los días faltantes
CRITERIOS PARA INICIAR PROCESO
NIVEL DE COMPLEJIDAD
Cuando el usuario consulta en una IPS de un nivel de complejidad que no corresponde con su necesidad de servicios de salud
FALTA DE DISPONIBILIDAD
Cuando la IPS donde consulta el usuario no tiene disponible un servicio o una especialidad que se requiere para atender su necesidad de salud.
DISPONIBILIDAD DE CAMAS
Cuando la IPS no tiene disponibilidad de camas para hospitalizar al paciente y atender su necesidad de servicios de salud
RED DE ATENCIÓN
Cuando el usuario consulta en una IPS que no hace parte de la red de FAMISANAR.

La activación del proceso solo se realiza cuando el paciente se encuentra clínicamente estable
IPS NO CONTRATADA
IPS REMITENTE
FAMILINEA
Realiza contacto con las IPS adscritas que cuentan con el servicio requerido hasta lograr la aceptación del paciente.


Contacta la IPS de ambulancias, coordina traslado y genera la autorización.


Informa a la IPS remitente
IPS DE AMBULANCIAS
Traslada el paciente desde la IPS remitente a la IPS receptora en tiempos definidos con FAMILINEA
PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Activa el proceso reportando la necesidad de remisión:

referenciafamilinea@famisanar.com.co
3078089
018000 113264

Anexo 9 resolución 4331

IPS
REMITENTE
MODELO DE ACCESO A SERVICIOS ELECTIVOS
MODELO DE ACCESO POS
MODELO DE ACCESO PAC
AYUDAS DIAGNOSTICAS
EXÁMENES DE LABORATORIO
OTRAS CONSULTAS
CIRUGIA PROGRAMADA
CONSULTA MEDICA
ELECTIVOS PRIORITARIOS Y NO PRIORITARIOS
SERVICIOS PUERTA DE ENTRADA
IPS PRIMARIA
Consulta medicina general
Consulta con odontologia
Consulta de pediatria, obstetricia, medicina familiar (menores de 18 años y gestantes)
Consutas especializadas con remisión
Apoyo diagnóstico básico
Laboratorio clínico básico
Apoyo terapéutico
Procedimientos quirúrgicos
SERVICIOS CON AUTORIZACIÓN
Consulta de medicina especializada no disponible en la IPS primaria
Ayudas diagnósticas especializadas.
Procedimientos quirúrgicos si no hacen parte de la negociación
Servicios de
Alto costo
Servicios
NO POS
OFICINAS DE ATENCIÓN AL USUARIO

ELECTIVOS PRIORITARIOS :
3 días hábiles
ELECTIVOS NO PRIORITARIOS:
10 días hábiles
SERVICIOS DE ACCESO DIRECTO
CONSULTA DE MEDICINA GENERAL Y ESPECIALIZADA
APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DEL LISTADO
Exámenes de laboratorio e imagenología de I, II y III nivel según listado definido por EPS FAMISANAR
ENTREGA DE MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS ENTREGA DIRECTA
POS básicos ambulatorios presentación genérica
El usuario presenta orden médica vigente y documento de identidad.
Farmacia verifica usuario y dispensa medicamentos
Usuario efectúa pago si aplica
MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN
Medicamentos de alto costo
Medicamentos NO POS
SERVICIOS QUE REQUIEREN GESTION DE AUTORIZACIÓN
APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO FUERA DEL LISTADO,
PEQUEÑA CIRUGÍA , PROCEDIMIENTOS EN CONSULTORIO,
PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y
PROTESIS
El profesional adscrito entrega al usuario:
Orden del procedimiento con diagnóstico, tiempo de evolución y
Resumen de historia clínica
AMBULANCIA EN EL PERÍMETRO URBANO PARA PLANES CON COBERTURA
El usuario realiza llamada a línea de atención PAC y solicita el servicio
FAMISANAR autoriza y coordina el servicio
La IPS de ambulancia presta el servicio
BACK OFFICE PAC
USUARIOS
autorizacionespac@famisanar.com.co
IPS
gautorizacionesips@famisanar.com.co


Horario de atención Lunes a Viernes 7:00 am a 7:00 pm

Promesa de servicio: 5 días hábiles.

ehospitalaria@famisanar.com.co

Paciente nuevo:
Orden médica O2 domiciliario
Orden médica bala portátil

oxigenohospitalario@famisanar.com.co
Plazo respuesta correo electrónico
OBJETIVO
Al finalizar la sesión los asistentes reconocerán los formatos, mecanismos de envío y recepción de información, términos y el acceso a los modelos de atención y prestación de los servicios electivos para los usuarios afiliados a POS y PAC de FAMISANAR
Tiempo para respuesta a solicitudes
BACK OFFICE
TOLIMA
Oficina propia
Ibague
https://enlinea.famisanar.com.co/Portal/home.jspx
acensoh@famisanar.com.co
Censo hospitalario (viernes)
Egreso parcial (último día calendario del mes)
Egreso definitivo



autorizacionesquirurgicas@famisanar.com.co
Procedimientos quirúrgicos intrahospitalarios
Servicios de alto costo
Material de osteosíntesis
https://enlinea.famisanar.com.co/Portal/home.jspx
El médico tratante que considera necesario el uso de un servicio NO POS hace uso o aplicación del mismo a su criterio.
La IPS cuenta con 5 días siguientes para notificar a CTC INTRAHOSPITALARIO.


Portal WEB

https://enlinea.famisanar.com.co/Portal/home.jspx



Correo electrónico
ctcintrahospitalario@famisanar.com.co

Fax
6749711
confirmación 6684100 ext 193 – 182

Respuesta inmediata
Respuesta 2 días.

Formato de solicitud de servicios No POS
Resumen de historia clinica con soporte de solicitud
Orden de servicio No POS
Cotización servicio
confirmación 6684100 ext 193 – 182
Ejecuta plan de manejo.
Genera Alta definitiva

Reporta Complicación o evolución tórpida
Se solicita autorización por la estancia
24 horas a partir de la prestación del servicio
PORTAL WEB FAMISANAR
https://enlinea.famisanar.com.co/Portal/home.jspx
APP PARA
MOVILES
SERVICIOS AMBULATORIOS DOMICILIARIOS
PUNTUALES:
Pacientes con patologías agudas o crónicos estables por un periodo de tiempo establecido.

adomiciliaria@famisanar.com.co teléfono: 6500200 ext. 408

CRONICOS:
Pacientes con patologías crónicas
con limitación física y funcional severa segun escalas.

cronicosdomiciliarios@famisanar.com.co teléfono: 6500200 ext. 411  


SERVICIOS NO POS
El usuario o la IPS radica la documentación pertinente para análisis de CTC
Formulario de solicitud de servicios No POS.
Resumen de historia clínica
Orden médica
El usuario se comunica con la IPS para programar cita o solicitar indicaciones y se presenta con orden médica de máximo 90 días de expedición.
La IPS solicita autorización del servicio a través de portal WEB o IVR
SERVICIOS Y SUMINISTROS NO POS
El profesional adscrito entrega al usuario:

Formato de servicios NO POS
Orden del procedimiento con diagnóstico, tiempo de evolución y
Resumen de historia clínica

El servicio se somete a proceso de CTC
El usuario solicita la cita telefónicamente con el médico de su preferencia.
El día de la cita desde el consultorio se solicita la autorización del servicio a través de portal WEB o IVR

* Las siguientes especialidades requieren remisión por otro profesional de acceso directo:
Hepatología
Neurocirugía y
Sub especialidades de pediatría.
* Para la consulta de ortopedia de columna se requiere remisión de ortopedia

* Servicios de odontología
prestación en IPS del directorio según modelo de contratación

EXCLUSIVO PARA IPS
SERVICIOS POS
autorizacionesambulatorias@famisanar.com.co (Nuevas, cambios, renovaciones, legalización preautorizacion vencida)
autorizacionesprestador@famisanar.com.co (Planillas para Rutas IPS definidas)

SERVICIOS PAC
gautorizacionespac@famisanar.com.co

PARA USUARIOS
SERVICIOS POS
autorizacionesambulatorias@famisanar.com.co

autorizacioneszipaquira@famisanar.com.co
autorizacionesfacatativa@famisanar.com.co
autorizacionesboyaca@famisanar.com.co
barranquillaapoyobackoffice@famisanar.com.co
ibagueapoyobackoffice@famisanar.com.co
girardotapoyobackoffice@famisanar.com.co
fusaapoyobackoffice@famisanar.com.co
metaapoyobackoffice@famisanar.com.co
santanderapoyo@famisanar.com.co

SERVICIOS PAC
autorizacionespac@famisanar.com.co
BACK OFFICE
PORTAL WEB
USUARIO
IPS
autorizacionesambulatorias@famisanar.com.co
autorizacionesambulatorias@famisanar.com.co
autorizacionesprestador@famisanar.com.co
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