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El nacimiento

Medicina Basada en Evidencia
by

Carlos Arpio

on 10 January 2013

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Transcript of El nacimiento

El nacimiento Análisis crítico en medicina basada en la evidencia Tricotomía y enema Medicina basada en evidencia Practica clínca habitual Episiotomía Episiotomía Evidencia Evidencia Procedimiento aplicado de rutina Operación Cesárea Cesárea previa Técnica de sutura de episiotomía y
desgarros de segundo grado Técnica de sutura de episiotomía y
desgarros de segundo grado Cesárea previa Tricotomia Que hacemos? Existe congruencia entre la evidencia clínica
y nuestra práctica Costumbre
Región
Pais Medicina basada en
evidencia clínica Momento en que una persona sale del vientre de la madre Segundo periodo del trabajo de parto Dr. Carlos Arpio Bustamante
R2 Ginecología y Obstetricia Sesión de perinatología
Hospital San José
Tecnológico de Monterrey Tricotomía y enema evacuante Indicaciones de cesárea Cesárea previa
Producto prematuro
Embarazo Gemelar
Presentación pélvica
Conservación del piso pélvico Presión en fondo uterino Posición al momento del nacimiento Episiotomía Tipo de suturas en cierre de episiotomía Parto instrumentado Inmersión en agua Instalaciones alternativas Creencias Reduce el riesgo de infección
Episiorrafia más fácil de realizar
Facilidad en el parto instrumentado Creencias Disminuye la vergüenza al defecar durante el parto
Crea mayor espacio para el nacimiento
Disminuye el tiempo de trabajo de parto
Disminuye el riesgo de infección para la madre y el producto "Routine perineal shaving on admission in labour"
Vittorio Basevi, Tina Lavender
The Cochrane Collaboration. Issue 2, 2009. Tres estudios involucrando a 1039 mujeres entre los años 1922 – 2005
Tricotomía VS corte de vello púbico
No se encontraron diferencias significativas
Sin aumento en numero de dehiscencias o heridas infectadas
Efectos secundarios de la tricotomía
Irritación, enrojecimiento, dolor, irritación y comezón en la vulva.

No se recomienda el uso de tricotomía Enema "Enemas during labor"
Ludovic Reveiz, Hernando G Gaitán, Luis Gabriel Cuervo.
The Cochrane Collaboration. Issue 2, 2012. Análisis de datos de 4 estudios clínicos, que incluyen a 1917 mujeres.
No se encontraron diferencias significativas
Infección en mujeres puérperas o recién nacidos, después de un mes de seguimiento.
Infecciones respiratorias altas o bajas en recién nacidos.
Infecciones del cordón umbilical.
Nivel de satisfacción en las pacientes
Se encontró ligeramente más rápido el trabajo de parto (409.4 min VS 459.8 min)
Procedimiento desagradable para las pacientes, incrementa el dolor durante el parto.
La evidencia no recomienda el uso rutinario de los enemas. Producto prematuro Embarazo Gemelar Presentación pélvica Conservación del piso pélvico Cesárea electiva por cesarea previa Riesgo de ruptura uterina
Indicación de la primera cesárea
Evaluación del tamaño del producto así como de la pelvis materna
Bishop
Periodo intergenésico corto. Producto prematuro Embarazo Gemelar Presentación pélvica Conservación del piso pélvico "Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth"
Jodie M Dodd, Caroline A Crowther
The Cochrane Collaboration. Issue 5, 2012. No se encontraron estudios comparativos
Conclusión del autor:
Ambas conductas se asocian a riesgos y beneficios
Se recomienda realizar un acuerdo con la pareja para escoger la mejor vía de nacimiento.
Se necesitan mas estudios. Cesárea en prematuros. Una cirugía planeada puede ser protectora para un producto prematuro, así mismo se puede prevenir una cirugía intraparto de urgencia con sus complicaciones asociadas.

Puede ser traumático para la madre y su hijo.

En muchas ocasiones, las mujeres en trabajo de parto prematuro, llegan a término. Esto se puede asociar a un incremento en productos prematuros. "Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons"
Zarko Alfirevic, Stephen J Milan, Stefania Livio.
The Cochrane Collaboration. Issue 6, 2012. Se incluyeron 4 estudios, 116 mujeres en el análisis.
No hay suficiente evidencia para comparar un parto vaginal versus cesárea en productos prematuros.
Algunas ocasiones la cesárea no se puede llevar a cabo ya que el parto progresa de manera rápida. No hubo complicaciones maternas serias.

Existieron 7 casos de lesiones maternas mayores en las pacientes que se decidió cesárea.
(Dehiscencia de herida quirúrgica, trombosis venosa profunda, sepsis puerperal).
Ninguna complicación en los nacimientos vía vaginal.

No hubo diferencias significativas en:
Hemorragia obstétrica, asfixia neonatal, síndrome de distress respiratorio o lesiones del recién nacido al nacimiento.

Se recomienda tomar la decisión en base a la experiencia o las practicas hospitalarias, en lugar de decisiones basadas en evidencia. Embarazo gemelar El embarazo gemelar se asocia a mayor mortalidad perinatal, en su mayoría asociada a prematurez, las complicaciones durante el parto contribuyen al aumento en morbi-mortalidad.

El parto vaginal se asocia a una tasa del 30-40% de cesárea urgente.

Riesgo de cesárea en segundo gemelo. "Planned caesarean section for women with a twin pregnancy"
G Justus Hofmeyr, Jon F Barrett, Caroline A Crowther.
The Cochrane Collaboration. Issue 12, 2011. Se analizo 1 estudio en 60 mujeres, en trabajo de parto igual o mayor a 35 SDG,
primer gemelo en presentación cefálica y el segundo pélvico.
Los resultados perinatales fueron similares en ambos grupos.

Conclusión, existe una falta de evidencia grande en cuanto al método de nacimiento.
Se deben de informar los riesgos y beneficios a corto y largo plazo.
Se necesita más evidencia incluyendo resultados a largo plazo. Presentación pélvica Generalmente se planea una operación cesárea para prevenir complicaciones durante el parto vaginal. "Planned caesarean section for term breech delivey"
G Justus Homfmeyr, Mary Hannah, Theresa A Lawrie.
The Cochrane Collaboration. Issue 9, 2011. Se incluyeron tres estudios en esta revisión. Total de 2396 pacientes.
Ocurrió operación cesárea en 45% de las pacientes que se encontrabas en protocolo de parto vaginal.
Se redujo la morbi-mortalidad perinatal en las pacientes programadas para operación cesárea.

Incremento modesto de morbilidad materna.
A dos años de seguimiento no hubo diferencias en cuanto a resultados maternos
(Incontinencia urinaria, dolor abdominal, dolor pélvico).
La operación cesárea planeada comparada con parto vaginal reduce la muerte perinatal o neonatal a expensas de un ligero incremento en la morbilidad materna. Algunas pacientes optan por una cesárea electiva para la conservación del piso pélvico el cual se cree está asociado al parto vaginal.

Algunos de los riesgos que se intentan prevenir son:
Incontinencia urinaria y anal. "Caesarean delivery for the prevention of anal incontinence"
Richard L Nelson, Sylvia E Furner, Matthew Westercamp, Cindy Farquhar.
The Cochrane Collaboration. Issue 2, 2010. Se incluyeron 21 estudios en el análisis, comparando 6,028 cesáreas vs 25,170 partos vaginales.
No se encontraron beneficios en las pacientes sometidas a operación cesárea como prevención de disfunción del piso pélvico, lo cual incluye incontinencia de flatos o heces.

No se encontró un beneficio significativo. Posición durante el parto Presión en fondo uterino Se incluyo un estudio de 500 mujeres.

El uso de presión en el fondo uterino no cambio la taza de partos instrumentados.
Los resultados neonatales sin diferencias significativas:
Apgar menor a 7 a los 5 minutos,
acidosis arterial del cordón umbilical
admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Existió un ligero incremento en los desgarros del esfínter anal.
No hay evidencia significativa para concluir los riesgos o beneficios de la presión manual del fondo uterino. Presión en fondo uterino Acortar el periodo expulsivo así como evitar el parto instrumentado.

Aproximadamente un 84% de los obstetras utilizan la maniobra en su práctica habitual.

Riesgos relacionados
ruptura uterina, daño al esfinter anal y aumento de transfusion sanguinea entre la madre y el feto. "Fundal pressure during the second stage of labour"
Evelyn C Verherijen, Joanna H Raven, G Justus Hofmeyr.
The Cochrane Collaboration. Issue 4, 2009. Durante siglos ha habido controversia sobre la posición adecuada.

En culturas tradicionales
De pie, en cuclillas o de rodillas.
En culturas occidentales
De espalda generalmente con las piernas sostenidas.

Generalmente se utiliza la posición de litotomía para el segundo periodo de trabajo de parto. Posición durante el parto "Position in the second stage of labour for womer without epidural anaesthesia"
Janesh K Gupta, G Justus Hofmeyr, Manjeet Shehmar.
The Cochrane Collaboration. Issue 5, 2012. Se incluyeron 22 estudios es este análisis, 7280 mujeres.
En posiciones de espalda, existió un mayor número de:
fórceps, uso de episiotomía y desgarros.

Existen posibles beneficios en una posición libremente escogida sin bloqueo epidural, sin embargo existió mayor pérdida sanguínea (más de 500 ml).
Se aconseja platicar con la pareja en cuanto a la posición deseada.
Se requiere mas información. Parto instrumentado Se utilizan los fórceps con mucha frecuencia para acortar periodo expulsivo, rotación de la variedad de posición, partos con cesárea previa.

Amplia utilización de fórceps en nuestro medio. Parto instrumentado "Choice of instruments for assisted vaginal delivery"
Fidelma O'Mahony, G Justus Hofmeyr, Vijay Menon
The Cochrane Collaboration. Issue 11, 2010. Se incluyeron 32 estudios en el análisis, 6597 mujeres. Se comparó el uso de fórceps vs ventosas.

Se concluyo que los fórceps es el mejor instrumento para lograr un parto vaginal exitoso.
Mayor número de complicaciones para la madre por ejemplo:
Traumatismo del periné, desgarros de tercer y cuarto grado,
incontinencia y uso de analgésicos para el dolor.

Existió mayor número de trauma neonatal (cefalohematomas) con el uso de ventosas vs fórceps.

El parto instrumentado queda bajo cada situación en particular, urgencia para el nacimiento en riesgo-beneficio de las posibles complicaciones maternas o neonatales.
Así como la experiencia individual del médico obstetra. Ampliamente utilizada de rutina.

Puede ser media o medio lateral.

Prevenir desgarros severos. "Episiotomy for vaginal birth"
Guillermo Carroli, Luciano Migini.
The Cochrane Collaboration. Issue 11, 2012. Se incluyeron 8 estudios en el análisis, 5541 mujeres.

El uso restrictivo de la episiotomía resulto con un mayor número de beneficios que la utilización de rutina.

Las mujeres presentaron menor dolor y traumatismo perineal, menor uso de suturas, menor cantidad de complicaciones al seguimiento en 7 días. Reduciendo el riesgo de 31% a 12%.
Ligero incremento de riesgo de traumatismo perineal anterior con el uso restrictivo.

No hubo diferencias significativas a largo plazo como dispareunia ó incontinencia urinaria. Millones de mujeres alrededor del mundo son suturadas posterior al parto.
La técnica de reparación pudiera tener impacto en cuanto al dolor y curación.

En nuestro medio la técnica habitual es el súrgete continuo anclado en región vaginal, así como uso continuo de la sutura en región perineal y cierre de piel con puntos subdérmicos. "Continuous and interrupted suturing techniques for repair of episiotomy or second-degree tears"
Christine Kettle, Therese Dowswell, Khaled MK Ismail.
The Cochrane Collaboration. Issue 11, 2012. Se incluyeron 16 estudios, de 8 países, con un total de de 8184 mujeres incluidas en el estudio.

Se comparo la técnica de sutura continua versus puntos simples en cualquiera de sus capas.
En el grupo de técnica continua, se encontró menor dolor a los 10 días postparto, menor uso de analgesia, menor uso de material de sutura.
No hubo diferencias significativas a largo plazo en cuanto a necesidad de re intervención o dolor crónico.

Se recomienda el uso de técnicas de sutura continua así como el cierre de piel con técnica subdérmica. Material de sutura utilizado Generalmente en nuestro medio se utiliza crómico 00 para el cierre de episiotomía y desgarros. Aproximadamente 70% de las mujeres presentaran algún tipo de trauma posterior al parto y requerirán suturas.
Esto pudiera resultar en dolor, retiro de suturas o dispareunia superficial.

Generalmente en nuestro medio se utiliza crómico 00 para el cierre de episiotomía y desgarros. Material de sutura utilizado "Absorbable suture materials for primary repair of episiotomy and second degree tears"
Christine Kettle, Therese Dowswell, Khaled MK Ismail.
The Cochrane Collaboration. Issue 6, 2010. Se incluyeron 18 estudios en este análisis, con un total de 10,171 mujeres.

Se comparo el uso de crómico vs materiales absorbibles sintéticos (vicryl).

El resultado fue mejor con las suturas sintéticas.
Menor dolor en los primeros tres días.
Menor uso de analgésicos en los primeros 10 días posteriores al nacimiento.
Sin embargo en algunos casos requirió su retiro posterior.

A largo plazo no se observaron diferencias significativas.
Se debe hacer comparación con la técnica de sutura utilizada. Trabajo de parto en agua Poco utilizado en nuestro medio.

Se sugiere puede incrementar la relajación materna, reduce el uso de analgesia y acorta el trabajo de parto.

Los críticos refieren incremento en el riesgo de infección materna y/o neonatal e inhalación de agua por parte del recién nacido Trabajo de parto en agua "Immersion in water in labour and birth"
Elizabeth R Cluett, Ethel Burns.
The Cochrane Collaboration. Issue 2, 2012 Se incluyeron 12 estudios con un total de 3243 mujeres.
Únicamente en el primer y segundo periodo de trabajo de parto.

No hubo diferencias significativas en partos instrumentados, cesáreas, uso de infusión de oxitócina, trauma perineal o infecciones maternas.

En cuanto a resultados neonatales tampoco hubo diferencia en los resultados de
Apgar menores a 7 a los 5 minutos
internamientos a la unidad de terapia intensiva neonatal
infecciones en el recién nacido.

Hubo un ligero incremento en la satisfacción materna en cuanto al nacimiento en agua. ACOG Fellow John T. Repke, MD.

"Debemos evitar caer en la trampa de dejar que cualquier cosa en la medicina se convierta en "rutina" y, por lo tanto, quedar fuera del ámbito de la revisión y el análisis crítico" Gracias Asesor
Dr. Homero Flores Támez Caso clínico Historia Clínica PacienteACRM
36 años

Antecedentes heredofamiliares:
Diabetes Mellitus

Antecedentes personales no patológicos:
Originaria y residente de Monterrey Nuevo León.
Toxicomanías negadas.
Casada
Alergias negadas.

Antecedentes personales patológicos:
Negados
Esquema de vacunación completo Antecedentes Ginecoobstetricos Menarca 14 años.
Normorreglada 31 X 5.
IVSA: 24 años
MPF: Billings G4 P3
Partos:
1.- 17 Octubre 2000: Masc, 3070 kg, 39 SDG
2.- 16 Septiembre 2001: Fem, 2760 kg, 37.6 SDG
3.- 3 Septiembre 2003: Masc, 3260 kg, 38.2 SDG FUM: 25 Marzo 2012
FPP: 30 Diciembre 2012 Control prenatal:

7 Mayo 2012: 6.1 Sem
Saco gestacional con dos embriones de 4 mm cada uno
FCF (+) Saco Vitelino Independiente Embarazo gemelar normoevolutivo 12 Consultas de control prenatal PARTO
VS
CESAREA A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable

C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación Nivel de evidencia: A Nivel de evidencia C Nivel de evidencia D Nivel de evidencia D Nivel de evidencia D Nivel de evidencia A Nivel de evidencia A Nivel de evidencia D Nivel de evidencia C Nivel de evidencia D Nivel de evidencia A Nivel de evidencia A Nivel de evidencia A Nivel de evidencia C Parto eutócico

4 Diciembre 2012
Presentación cefálico-cefálico
Productos:
1.Fem 2,880 grs
2.Fem 2,680
Sin complicaciones Tricotomia de rutina NO
Enema de rutina NO
Cesarea por CP ?
Parto en prematuros ?
Parto en gemelares SI
(cefálico-cefálico)
Parto en pelvico NO
Cesarea para proteger
piso pélvico NO
Presion fondo uterino ?
Forceps VS ventosas SI
Posición en el parto ?
Episiotomia de rutina NO
Tecnica de reparación SI
Tipo de suturas SI
Trabajo de parto
en agua SI Parto gemelar
Cefálico - cefálico "Twin pregnancy: Labor and delivery"
Stephen T Chasen, MD, Frank A Chervenak, MD Aproximadamente 42% de los embarazos gemelares.

Revisión sistemática de cuatro estudios, se incluyeron aproximadamente 1000 embarazos gemelares:
No hubo diferencia significativa en cuanto a morbi-mortalidad perinatal.

Otro estudio realizado 2005 – 2010 se encontró que los resultados neonatales en los segundos gemelos fueron parecidos en el parto vaginal vs operación cesárea.

Una prueba de trabajo de parto monitorizado es válida a cualquier edad gestacional. EVIDENCIA INSUFICIENTE
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