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SOAP

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Enrique Tevar

on 13 December 2012

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Transcript of SOAP

Para qué sirve y en qué se basa Forma de documentación de la monitorización farmacoterapéutica
Historia orientada por problemas
4 pasos para resolver los problemas S O A P Casos Clínicos orientados por problemas Metodología SOAP Elaboración de un caso clínico 1. Presentamos al paciente (Datos demográficos, motivo de ingreso, antecedentes...)

2. Descripción del proceso actual e identificación de los problemas/patologías

3. Repaso de la patología (Etiología, diagnóstico, tratamiento...)

4. SOAP de cada problema 1. Presentación del paciente Mujer de 78 años

Sin alergias medicamentosas conocidas

Antecedentes personales: adenocarcinoma gástrico, colecistectomía hace 5 años y cistitis de repetición

Ingresa en UVI por shock séptico secundario a meningitis S - Subjetivo: Datos descritos por el paciente

O - Objetivo: Datos observables/cuantificables

A - Análisis:

P - Plan:
Debemos concretar un plan farmacoterapéutico y de seguimiento mediante:
Deficinición de objetivos específicos
Implantar el plan farmacoterapéutico
Establecer el plan de seguimiento Plan Interpretar datos objetivos y subjetivos más relevantes de cada problema
Etiología del problema, breve explicación del cuadro clínico, tratamiento...
Valoración de la farmacoterapia, duración, necesidad de monitorización... Análisis 2. Descripción del proceso actual Ingresa con un cuadro de sépsis
Depresión respiratoria IOT
Fallo hemodinámico con apoyo de aminas vasoactivas 3. Meningitis piógena Etiología y epidemiología


Cuadro Clínico


Diagnóstico


Tratamiento Evolución Cuadro de fiebre, rinorrea y odinofagia de 7 días de evolución.

Ingresa en URGENCIAS con dificultad respiratoria que precisa finalmente de IOT.

Se comienza aerosoles y antibioterapia empírica en URG por sospecha de neumonía tras TAC que informa de condensaciones alveolares con Meropenem + Vancomicina.

Trasladada a UVI donde se diagnostica de meningitis piógena






A los 3 días, la paciente es trasladada a la planta de neurología donde cumple 3 semanas de tratamiento antibiótico y es dada de alta. Meningitis pneumocócica Meningitis pneumocócica Meningitis pneumocócica Etiología y epidemiología de las meningitis piógenas Principalmente de origen extrahospitalario

Mayor incidencia en niños y ancianos

Complicación intracraneal más frecuente de la otitis media aguda

Agente causal más frecuente en el adulto es el S. pneumoniae Cuadro clínico de las meningitis piógenas Fiebre (Puede faltar en ancianos o inmunodeprimidos

Cefalea

Náuseas y vómitos

Rigidez de nuca

Disminución del nivel de conciencia

Lesiones cutáneas: petequias

Shock séptico como consecuencia de la bacteriemia Diagnóstico de las meningitis piógenas Examen del LCR Parámetros alterados y confirmación mediante tinción de gram.


TAC craneal previo a la punción lumbar si hay déficit neurológico focal, convulsiones, signos de hipertensión craneal o evidencia de otitis o sinusutis.
Tratamiento de las meningitis piógenas Inicial En función de tinción de gram y pruebas de detección de antígenos

Tratamiento empírico en función de edad y existencia o no de factores de riesgo

Adultos: - Cefalosporina 3ª+Vancomicina +/-
Ampicilina es el tto. empírico de elección
- Vancomicina +/- Rifampicina si alergia a
betalactámicos

Otras medidas para presión intracraneal: Dexametasona, cabecero elevado, diuréticos y agéntes hiperosmolares S O A P S O A P S O A P S O A P Subjetivo (Sólo en URGENCIAS) Distermia

Agitación

Dificultad para el habla

Somnolienta Objetivo Tª 39 ºC, TA 126/70 mmHg, FC 107 lpm, saturación basal 90%.

Petequias

Analítica: Leucos: 13000/mm3 (90%N), Cr: 1,3 mg/dL,

MICRO: Escasas células inflamatorias, diplococos gram (+).

Supuración de oído izquierdo
Plan Revisar antibioterapia: ajustada a fx renal, correcta para St. pneumoniae...

Comprobar resto de tratamientos (diuréticos, dexametasona...), medidas físicas...

Monitorizar niveles de Vancomicina y mantener en rango elevado (15-20 mcg/dL)

Valoración ORL de otitis media perforada

Ante persistencia de sedación se valoró uso de albúmina junto a diuréticos para disminuir la PIC y se solicitaron niveles de BDZ en orina para descartar causas de sedación. Análisis Meningitis aguda bacteriana

Shock séptico secundario a
meningitis pneumocócica

Otitis media izquierda
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