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Nuevos anticoagulantes orales

Nuevos anticoagulantes orales
by

Beatriz Rodriguez Montado

on 25 November 2012

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Transcript of Nuevos anticoagulantes orales

In Information Systems design and theory, Single Source Of Truth (SSOT) refers to the practice of structuring information models and associated schemata, such that every data element is stored exactly once. Any possible linkages to this data element are by reference only. Thus, when any such data element is updated, this update propagates to the enterprise at large, without the possibility of a duplicate value somewhere in the distant enterprise not being updated (because there would be no duplicate values that needed updating). .......ACo.........................................
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..................................Aco.............. { -Farmacología
...
-Farmacodinamia
... Dabigatrán Farmacología Farmacodinamia IMPORTANTE CONTROL DE LA FUNCIÓN RENAL CONTRAINDICACIONES Monotorización efecto anticoagulante INTERACCIONES ACO Coste-eficacia Con significado clínico En primer lugar establecer gravedad/localización Reversión ante cirugía Reanudación de tratamiento Cambio de AVK a otros anticoagulantes
y viceversa MÉTODOS Rivaroxabán APIXABÁN ELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTE MONOTORIZACIÓN. COMO Y CUANDO HACER EL CONTROL PUEDE SER DE AYUDA Saber si toma el tratamiento Facilitar desiciones Planificar con seguridad cirugía Actuación ante complicaciones hemorrágicas Beatriz Rodríguez Montado
MFyC Dabigatrán Rivaroxabán INTRODUCCIÓN Control EA/Interacciones 2-way syncronization between code and web environment 1 2 3 Controversia En desarrollo... reference to Soplet NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES -Anticoagulantes anti-Vit K Limitaciones

-Nuevos anticoagulantes orales:
Mecanismo de acción más específico
Más eficaces
Mayor margen terapéutico
Menos efectos secundarios
No controles

-Clasificación : Inhibición Factor IIa/ Xa

-Lista muy numerosa -Estudios aleatorizados - Ensayos clínicos -Fichas técnicas -Revisiones sistemáticas -Expertos -Publicaciones/Documentos -SETH/SEHH NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES DABIGATRÁN ( pradaxa) RIVAROXABÁN (xarelto) APIXABAN (eliquis) -Inhibición de forma selectiva y con mucha afnidad Factor IIa

-Estudios in vitro han demostrado que prolonga incluso dobla:
TTPA TP TE -Dosis única (10-400 mg) voluntarios sano/pacientes:
Concentración máx 2 horas
Vida media 7-9 h
80% eliminación sin alteraciones por la orina
Prolongacion TTPA, TE, TP relacionado dosis en plasma
Alimentos retrasan 2-4 h pico max

-Dosis múltiple (equivalente):
Concentración máx 2-3 h
Vida media 14-17 h
Concentración maxima coincide con actividad max

-Biodisponibilidad:
No se altera en Insuficiencia hepática moderada
Aumenta hasta 2 veces en edad avanzada ( deterioro función renal) Farmacología No precisa biotransformación
Inhibidor selectivo y potente del Factor Xa
Estudios in vitro han demostrado que prolongan el TTPA y TP Farmacodinamia -Dosis única (5-80 mg) voluntarios sanos:
Concentración max 1-2 h
En incrementos > 10 mg aumento no proporcional a la dosis
-Dosis múltiple ( equivalente):
Concentración max 3-4 h
Vida media 5.8-9.2 h
Eliminación 33% activa/ 33% inactiva renal/ resto digestiva
En < 50 kg concentración aumenta 24%/ >120 kg igual que normopeso
No diferencias entre Hombre/Mujer
Precaución en Insuficiencia renal Farmacología No precisa biotransformación
Inhibidor potente y selectivo del Factor Xa
Estudios in vitro prolongan el doble el TP y TTPA Farmacodinamia -Dosis única (5 mg) en voluntarios sanos:

-Dosis múltiple (equivalente):
Aumento de concentración 1.3-1.9 con repetición de dosis cada 12 h
Concentración de equilibrio tras 3 días
Eliminacion : Metabolismo/via biliar / renal (27%) sin modificar
Alimentos no afectan concentración máxima
No afectación en Insf renal leve- mod
No se recomienda en Acr < 15 ml/min ni Insuf hepática grave Concentración max 1-3 h
87% unido a proteínas del plasma
A mayor nivel plasmático mayor actividad inhibitoria INDICACIONES 1-Profilaxis tromboembolismo venoso tras cirugía reemplazo

- Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán

-Dabigatrán Vs Enoxaparina igual en eficacia y seguridad
-Rivaroxabán Vs Enoxaparina más eficacia pero mayor riesgo de hemorragia ligera
-Apixabán Vs Enoxaparina no inferioridad pero menor riesgo de hemorragia ligera Cadera
Rodilla 2-Profilaxis de Ictus en FA no valvular )

- Dabigatrán y Rovaroxabán
-ESC ( CHA2DS2- VASC ) Vs ACCP (CHADS2)

-Dabigatrán Vs Warfarina no inferioridad/Superioridad
-Tasa de hemorragia intracraneal menor
-Rivaroxaban Vs Warfarina no inferioridad
-Tasa de hemorragia intracraneal menor/Hemorragia mayor similar CHADS2 CHA2DS2 POSOLOGÍA Profilaxis de tromboembolismo venoso tras cirugía :

1-Dabigatrán : 220 mg/día (2 cap 110 mg)
Mismo dia cirugía (3-4 h) comenzar con 110 mg

Reducir a 150 mg/día (2 cap. 75 mg):

2-Rivaroxabán : 10 mg/día ( dosis única)
Inciar entre 6-10 horas tras cirugía
Precaución en Acr 15-30 mil/min

3-Apixabán : 2.5 mg/día
Iniciar entre 12-24 tras cirugía
Precaución en Acr 15-30 mil/min. Insuficiencia renal moderada (Acr 30-50 mil/min)
Asociación inhibidores potentes Glicoproteina P
Edad > 75 años MANTENER 35 DÍAS POSOLOGÍA Profilaxis Ictus en FA no valvular:

-Dabigatrán: 150 mg/12 horas

Ajustando a 110 mg/12 horas:

-Rivaroxabán: 20 mg/día

Ajustando a 15 mg/día : >80 años
Insuficiencia renal moderada
75-79 años si Riesgo hemorragia Alto Insuficiencia renal moderada/grave AAS
AINEs
< 50 kg... AUTORIZACIONES EMA Rivaroxabán
(autorizado) Tratamiento trombosis venosa
Prevención 2º TVP/TEP Rivaroxabán
(solicitado) Tratamiento embolia pulmonar
Prevención 2º tras Sde. coronario agudo Apixabán evaluando su uso para Profilaxis Ictus en Fa no valvular Igual que cualquier fármaco antitrombótico Contraindicados
en : Riesgo
Hemorragico
Aumentado Paciente no colaborador y sin supervisión

Caídas frecuentes

Embarazo

Hemorragia aguda

Pericarditis aguda /Derrame pericárdico

Endocarditis infecciosa

Cirugía reciente del SNC

HTA grave y/o no controlada

Enfermedades hepáticas graves

Alteraciones de la hemostasia hereditarias o adquiridas con riesgo relevante de hemorragia Al menos durante 2 semanas
Gastrointestinal, Intracraneal, Urogenital, AP. Respiratorio FA no valvular Ia QUÉ PACIENTES CON FA NO
VALVULAR DEBEN PERMANECER CON ANTICOAGULANTES DICUMARÍNICOS? -Buen control de tratamiento anterior

-Historia de dispepsia o riesgo de sangrado gastrointestinal en el caso de Dabigatrán

-Insuficiencia renal severa

-No deseen pasar a los nuevos Anticoagulantes ¿ QUÉ PACIENTES DEBEN PASAR A LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES? Mal control INR a pesar de buen cumplimiento terapeutico

Dificultad para acceder al control biológico

Hipersensibilidad/Contraindiación específica

Alto riesgo trombótico

Antecedentes de Hemorragia intracraneal

Ictus isquémicos con criterios de alto riesgo de hemorragia

Hemorragia grave a pesar de buen control INR ¿QUÉ PACIENTES DEBERÍAN COMENZAR TRATAMIENTO CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES? Dificultad para accerder al control biológico

Antecedentes de hemorragia intracraneal

Ictus isquémicos con alto riesgo de hemorragia intracraneal No se cree necesaria Monotorización generalizada ni rutinaria del efecto anticoagulante No existen recomendaciones sobre periodicidad

Posible opción : 1 mes/3 meses /6-12 meses

Extracción 2-3 horas tras la toma/ previo a la siguiente

Control paralelo Acr Monotorización posibles EA No existen datos sobre eficacia/seguridad

No hay estudios postcomercialización

EA más frecuentes en poblaciones no seleccionadas

Inflamación/Renovación celular

Seguimiento durante 6 primeros meses

Control función renal ( anual) Edad
Comorbilidad
Polimedicados Hepatotoxididad
Dispepsias
Intolerancias
Adherencia
Interacciones
Dosis incorrectas Situaciones especiales. Medida puntual Puede : Mejorar seguirdad y eficacia/ cumplimiento de tratamiento


Prevenir sobredosificaciones


Orientación antes situaciones especiales : Complicación hemorrágica
Trauma severo
Intervenciones quirúrgicas
Deterioro progresivo R/H
Pesos extremos (<50/>110)
Población <18 años
Algunas interacciones medicamentosas No difieren de protocolos habituales

No se dispone de Antídoto

Mejor maniobra : Retirar el fármaco 1-Leve: Retrasar o suspender temporalmente
Epístaxis/gingivorragia - Antifibrinolíticos tópicos 2-Moderado: Hb >20 g/l/ Transfusión >2 CH
En área/ órgano crítico
Notificar a Hematología + suspender+ control hemodinámico
<2 horas- Carbón activado
CCP/Factor VII ?¿ 3- Grave : Hb >50 g/l/ Transfusión > 4 CH
Hemorragia intracraneal
Hipotension que requiera inotrópicos
Si se requiere cirugía de urgencia
Medidas de soporte igual que Hemorragia moderada
CCP/ Factor VII?¿ Vida media más corta Efecto anticoagulante a las 2 h Tener en cuenta ... Dabigatrán : Suspender 2 días antes


No requiere terapia puente con Heparina/HBPM


En bajo riesgo : Suspender 1 día


Biopsias/ Extracción dental única :no suspender sino tomar depués

Cirugía urgente suspender y esperar 12 h Endoscopia diagnóstica
Cateterismo cardiaco
Cirugía ortopédica menor Rivaroxabán Suspender 1-2 días antes

Se puede usar terapia puente con Enoxaparina En ambos casos si Insuficiencia Renal el periodo de interrupción debe ser mayor Aclaramiento de Cr Vida media (h.) Tº dosis previa ( R.estándar )Tº dosis previa (R. alto)
DABIGATRÁN
>80 mil/min 13 24 horas 2 días
>50<80 mil/min 15 24 horas 3 días
>30<50 mil/min 18 Al menos 2 días 4 días
<30 mil/min 27 2-4 días >5 días
RIVAROXABÁN
>30 mil/min 12 24 horas 2 días
<30 mil/min Desconocido 2 días 4 días Dependerá del riesgo hemorrágico postoperatorio... Cirugía abdominal mayor/Urológica : no haya hemorragia activa por drenajes

Procedimientos de buena Hemostasia: 4-6 h

Parálisis intestinal se recomienda puente con Heparina

Dabigatrán : Iniciar 75 mg

Rivaroxabán comenzar con dosis inicial de 10 mg Dabigatrán Cumplimiento de tratamiento Baja adherencia 25-50 %


Favorece ausencia de monotorización


Riesgo de complicación tromboembolica por vida media corta


Si mala adherencia se recomienda AVK Ventajas sobre AVK en grupos seleccionados

Pueden desvanecerse con pequeños grados de incumplimiento

Alternativa cuando contraindicacion AVK, dificultad o malos controles INR

No es coste-efectivo

Si podría serlo si se incluye el coste derivado de reducción de complicaciones Nuevos Anticoagulantes orales Inhibidores Xa inhibidores IIa Rivaroxabán Aprobado
Apixabán Aprobado
Edoxabán 3
Darexabán Bloqueado
Betrixabán 2
TAK-442 2
LY- 517717 Bloqueado Dabigatrán Aprobado
AZDO 837 2 1-¿ Deben considerarse los nuevos anticoagulantes orales como fármacos de 1º línea o 2ºen profilaxis de ictus en Fa no valvular?

2-Coste económico y farmacoeconomia

3-¿Están los nuevos anticoagulantes orales indicados en pacientes que hayan sangrado previamente con AVK?

4-Manejo perioperatorio de pacientes anticoagulados (anestesia epidural/analgesia) 5-Reversión en casos urgentes

6-Adherencia al tratamiento

7- Seguimiento ocasional Vs control rutinario

8-Papeles de las unidades de tratamiento anticoagulante: Unidades de trombosis

9-Necesidad de estudio postautorización en el paciente convencional. ¡Muchas gracias por su atención! Apenas tienen interacciones farmacológicas/ dietéticas


Sustratos de la gp-P y los anti Xa se metabolizan Citocromo P450 Dabigatrán Anticoagulantes/ Antiagregantes : No se recomiendan

AINEs (Diclofenaco): Vigilancia

Amiodarona: Precaución ( Reducir dosis 150 mg/dia)

Verapamilo, Claritromicina y otros : Aumentan concentración

Rifampicina y Hierba de San Juan disminuyen concentración

No alteraciones con Digoxina

IBPs/ Ranitidina : no interacciones ( Reducción concentracion Pantopazol

Quinidina contraindicado Antimicóticos azólicos no recomendados/contraindicados


Inhibidores de la proteasa del VIH ( ritonavir)


Precaución con medicamentos que afecten la hemostasia

Dronedarona puede aumenta concentración 100% Rivaroxabán Apixabán Contraindicado con Ritonavir/ antimicóticos azólicos

Rifampicina, Fenitoina, Carbamacepina, Hierba de San Juan... Disminución concentración

Precaución con alteraciones de la hemostasia / AINEs

Atenolol/ Famotidina/ Digoxina sin interacciones Anestesia epidural/espinal : Riesgo hemorragia/ Hematoma Apixabán ´ Hemorragias EFECTOS ADVERSOS Hematomas Diarreas/nauseas Dispepsia Alteraciones de la función hepática Mareo/cefalea Prurito/Exantema Taquicardia/ Hipotensión Edema Molestia abdominal UNIDADES DE TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO Seguimiento y control

Éxito

Incertidumbre

Necesidad de un regitro

Quién realizará esta labor

Nuevas unidades de Trombosis

Hospital + Atención primaria -Weitz JI, Hirsh J, Samama MM: New anticoagulant drugs: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:265S-286S
-Weitz JI, Bates SM: New anticoagulants. J Thromb Haemost 2005;3:1843-1853..
-Eriksson BI, Quinlan DJ, Weitz JI: Comparative pharmacodynamics and pharmacokinetics of oral direct thrombin and factor Xa inhibitors in development. Clin.Pharmacokinet 2009; 48:1-22. van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M, Clemens A: Dabigatran etexilate--a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of
anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103:1116-1127. Perzborn E, Strassburger J, Wilmen A, Pohlmann J, Roehrig S, Schlemmer KH, Straub A. In vitro and in vivo studies of the novel 66 antithrombotic agent BAY 59-7939--an oral, direct Factor Xa inhibitor. J
Thromb Haemost 2005; 3:514-521. -Pinto DJ, Orwat MJ, Koch S, Rossi KA, Alexander RS, Smallwood A, Wong PC, Rendina AR, Luettgen JM, Knabb RM, He K, Xin B, Wexler RR, Lam PY: Discovery of 1-(4-methoxyphenyl)-7-oxo-6-(4-(2- oxopiperidin-1-yl)phenyl)-4,5,6,7-tetrahydro-1H -pyrazolo[3,4-c]pyridine- 3-carboxamide (apixaban, BMS-562247), a highly potent, selective, efficacious, and orally bioavailable inhibitor of blood coagulation factorXa. J Med Chem 2007; 50:5339-5356. -Prom R, Spinler SA: The role of apixaban for venous and arterial thromboembolic disease. Ann Pharmacother 2011; 45(10):1262-1283. -Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Suárez-Gea ML, Vargas- Castrillón E. Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban versus enoxaparinfor thromboprophylaxis after total hip or knee replacement: systematic review, meta-analysis, and indirect treatment comparisons. Brit Med J 2012; 344:e3675. doi: 10.1136/bmj.e3675 -Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM; American College of Chest Physicians. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e120S-151S. -Pengo V, Crippa L, Falanga A, Finazzi G, Marongiu F, Moia M, Palareti G, Poli D, Testa S, 33. Tiraferri E, Tosetto A, Tripodi A, Siragusa S, Manotti C. Phase III studies on novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: a look beyond the excellent results. JThromb Haemost 2012; 10:1979-1987. -Stangier J, Rathgen K, Stahle H, Mazur D. Influence of renal impairment on the pharmacokinetics and pharmacodynamic of oraldabigatran etexilate. Clin Pharmacol 2010; 49:259-268. -Healey JS, Eikelboom J, Wallentin L, et al. Effect of age and renal function on the risks of stroke and major bleeding with dabigatrán
compared to warfarin: an analysis from the RE-LY study. ACC 59 th Annual Scientific Session. Poster Contributions Georgia World
Congress Center March 14, 2010 -Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, HannaM, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, EastonJD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, GolitsynS, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW,Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators.Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med2011; 365:981-992. -Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpens MK, Meijers JC, Buller HR,Levi M. Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by ProthrombinComplex Concentrate: A Randomized, Placebo-Controlled, CrossoverStudy in Healthy Subjects. Circulation 2011; 124:1573-1579. -Schulman S, Crowther MA. How I anticoagulate in 2012, new and old anticoagulant agents, and when and how to switch. Blood 2012;119:3016-3023. -Schulman S, Crowther MA. How I anticoagulate in 2012, new and oldanticoagulant agents, and when and how to switch. Blood 2012;119:3016-3023. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA -Weitz JI, Hirsh J, Samama MM: New anticoagulant drugs: the SeventhACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest2004; 126:265S-286S.

-Bauer KA: New Anticoagulants. Hematology 2006: 450-456.
-Eriksson BI, Quinlan DJ, Weitz JI: Comparative pharmacodynamicsandpharmacokinetics of oral direct thrombin and factor Xa inhibitors indevelopment. Clin.Pharmacokinet 2009; 48:1-22.

-Ficha técnica Dabigatran (Pradaxa).

-Perzborn E, Strassburger J, Wilmen A, Pohlmann J, Roehrig S,Schlemmer KH, Straub A. In vitro and in vivo studies of the novel 66antithrombotic agent BAY 59-7939--an oral, direct Factor Xa inhibitor. J Thromb Haemost 2005; 3:514-521.

-Pinto DJ, Orwat MJ, Koch S, Rossi KA, Alexander RS, Smallwood A,Wong PC, Rendina AR, Luettgen JM, Knabb RM, He K, Xin B, WexlerRR, Lam PY: Discovery of 1-(4-methoxyphenyl)-7-oxo-6-(4-(2-oxopiperidin-1-yl)phenyl)-4,5,6,7-tetrahydro-1H -pyrazolo[3,4-c]pyridine-3-carboxamide (apixaban, BMS-562247), a highly potent, selective,efficacious, and orally bioavailable inhibitor of blood coagulation factorXa. J Med Chem 2007; 50:5339-5356

-Prom R, Spinler SA: The role of apixaban for venous and arterial
thromboembolic disease. Ann Pharmacother 2011; 45(10):1262-1283.
- Ficha técnica Apixaban (Eliquis) BIBLIOGRAFÍA -Gómez-Outes A, Terleira-Fernández AI, Suárez-Gea ML, Vargas-Castrillón E. Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban versus enoxaparinfor thromboprophylaxis after total hip or knee replacement: systematicreview, meta-analysis, and indirect treatment comparisons. Brit Med J2012; 344:e3675. doi: 10.1136/bmj.e3675

-Weitz JI, Eikelboom JW, Samama MM; American College of ChestPhysicians. New antithrombotic drugs: Antithrombotic Therapy andPrevention of Thrombosis, 9th ed: American College of ChestPhysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e120S-151S.

-Ficha técnica Rivaroxaban (Xarelto).

-Pengo V, Crippa L, Falanga A, Finazzi G, Marongiu F, Moia M, PalaretiG, Poli D, Testa S, 33. Tiraferri E, Tosetto A, Tripodi A, Siragusa S,Manotti C. Phase III studies on novel oral anticoagulants for stroke
prevention in atrial fibrillation: a look beyond the excellent results. J Thromb Haemost 2012; 10:1979-1987

-Stangier J, Rathgen K, Stahle H, Mazur D. Influence of renalimpairment on the pharmacokinetics and pharmacodynamic of oraldabigatran etexilate. Clin Pharmacol 2010; 49:259-268.

-Healey JS, Eikelboom J, Wallentin L, et al. Effect of age and renalfunction on the risks of stroke and major bleeding with dabigatráncompared to warfarin: an analysis from the RE-LY study. ACC 59 thAnnual Scientific Session. Poster Contributions Georgia WorldCongress Center March 14, 2010.

-Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, HannaM, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, EastonJD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, GolitsynS, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, JanskyP, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW,Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators.Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med2011; 365:981-992.

-Eerenberg ES, Kamphuisen PW, Sijpens MK, Meijers JC, Buller HR,Levi M. Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by Prothrombin
Complex Concentrate: A Randomized, Placebo-Controlled, CrossoverStudy in Healthy Subjects. Circulation 2011; 124:1573-1579.49.

-Schulman S, Crowther MA. How I anticoagulate in 2012, new and oldanticoagulant agents, and when and how to switch. Blood 2012;
119:3016-3023. Rivaroxabán Apixabán AVK a Dabigatrán: INR >2 suspender AVK e iniciar/INR 2-3 suspender AVK e iniciar 48 h dspués/INR >3 suspender AVK y repetir INR 24-48 he iniciar cuando INR <2.

Dabigatrán a AVK: Acr >50 ml/min iniciar AVK 2-3 días antes de eliminar Dabigatrán/ Acr 30-50 iniciar 1-2 días antes/Acr >30 suspender y efectuar estudio de hemostasia si TTPA<2 iniciar AVK

HNF a Dabigatrán: Iniciar 0-2 días antes de la suspensión de perfusión de HNF


Dabiagatrán a HNF: Acr >30 posponer 12 h el inicio tras suspensión de Dabigatrán /Acr <30 demorar el inicio 24 h

HBMP a Dabigatrán: iniciar a las 12 horas de la última dosis profilactica de
HBPM y 24 h después si se usa en dosis terapéutica


Dabigatrán a HBPM: Acr >50 iniciar HBPM a las 12 h de la última dosis/Acr 30-50 posponer 24 h/Acr <30 demorar el inicio 48 h AVK a Rivaroxabán: INR <3 suspender AVK y pasar a Rivaroxabán (Prevención de ictus) <2.5 (TVP)


Rivaroxabán a AVK: mantener ambos hasta INR <2 o terapia puente con Heparina


HNF a Rivaroxabán: iniciar trar suspensión de HNF


Ribaroxabán a HNF:suspender Rivaroxabán y pasar a HNF en el momento que corresponda la siguiente dosis

HBPM a Rivaroxabán: iniciar 0-2 h antes de la siguiente administración ( efecto aditivo antiXa con riesgo de hemorragia ) mejor iniciar a las 12 h de profiláctica y 24 h terapeutica


Rivaroxabán a HBPM:inciciar a las 24 h de la última dosis HBPM a Apixabán: iniciar a las 12 h de la última dosis profiláctica


Apixabán a HBPM:a las 12 horas de la última dosis
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