Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Olgu Sunumu

No description
by

Armağan aral

on 2 March 2016

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Olgu Sunumu

Armağan ARAL
Olgu Sunumu

Öykü
6 yaşından itibaren günde 20-30 defa ellerini yıkama
1 yaşında astım teşhisi 10 yaşına kadar tedavi görme
2 yıl önce astım tedavisinin sonlanmasından bir kaç ay sonra boğaz temizleme (ıh-ıh şeklinde) ardından boyununu sağa ve sola yatırma , göğsüne eliyle şamar şeklinde vurma (sağ el)
2 yıldır okulda tuvaletini tutma , altına damla şeklinde kaçırma sonucu üroloji doktorları organik patolojisinin olmadığını söylemiş. İlerleyen günlerde acaba kaçırdım mı korkusuyla tuvalete gitme , kilodunda damla gördüğünde banyo yapma şeklinde davranışlar gösterme
Bu şikayetlerle daha önce psikiyariste başvurma öyküsü mevcut değil.
1yıl önce dış merkezde erişkin psikiyatristi tarafından tikleri sebebiyle haloperidol başlanmış. Günde 20 damlaya kadar çıkılmış. Tiklerde azalma görülmemiş. Poliklinik başvurusundan 1 ay önce doz aşımı sonrası hastada boyunda kasılma, çenede kitlenme, hipertansiyon, taşikardi gözlenmiş. Bafrada acile serviste müdahele edilmiş.


Soygeçmiş

Anne: 37yaş ilkokul mezunu evhanımı SS
Baba: 52yaş ilkokul mezunu Emekli inşaat ustası SS
Kız kardeşler:
34yaş ,ortaokul mezunu evhanımı evli SS
32yaş ortaokul mezunu evhanımı evli SS
30yaş lise mezunu sekreter evli SS
16yaş lise 3.sınıf SS
F.A
D.T:26.04.2003
12 yaş
Erkek orta-2.sınıf öğrencisi
Anne ve babasıyla yaşıyor.
Bafra/SAMSUN

Anne: 37yaş ilkokul mezunu evhanımı SS
Baba: 52yaş ilkokul mezunu Emekli inşaat ustası SS







Babanın Özgeçmişi
Üç çocuklu ailenin en büyük çocuğu (Kendinden önceki iki abisi erken yaşta ex.)
Alaçam
İlk 4 yaş baba iş sebebiyle İstanbulda yaşıyor.
4-6 yaş arası aile babanın yanına taşınıyor.
6yaş sonrası Bafraya taşınma.
Bakımveren anne:Evin ve ailenin sorumluluğu anneye ait. Şefkatli,çocuklarının herşeyi olan birisi.

Baba işiyle uğraşan, ev sorunlarına karışmayan , evde durduğu sürece sinirli ve şiddet eğilimli.

17 yaşında annesinin isteği ile görücü usulü evlilik. 5yıl evlilik sonrası eşinin kendisini aldatması sonucu boşanma. 3 kızının velayetini eşinde. 39 yaşında annesinin vasıtasıyla ikinci evliliğini görücü usulü yapıyor.

3 sene önce inşaat sırasında ayağını incitiyor. Malulen emeklilik sonrası bafrada ailesinin yanında kalmaya başlıyor.

Kendini tanımlaması:Enerjim yok artık. Ayağımda sakat evde vakit geçiren , sakin bir hayat isteyen biriyim
.
Eşini tanımlaması: Çok titizdir. Balkonları, banyoları tekrar tekrar yıkar. F 'nin üstüne çok titrer. Bu çocuğu böyle kendisi yaptı.
F.A yı tanımlaması:Annesi gibi titiz. Çekingen, geceleri tek başına yatamyor. Tuvalete gidiyor evdeyken devamlı. Annesi onun üzerine çok düşüyor.
Ruhsal Durum Muayenesi

Kendine bakımı iyi, görüşmeye ilgili, göz teması kuran, yaşında gösteren erkek hasta.
Konuşma açık, anlaşılır, amaca yönelik.
Duygulanım anksiyoz, duygudurum disforik.
Bilinç açık, yönelim tam, bellek sağlam.
Algılamada patoloji saptanmadı.
Soyut düşünce yetisi, gerçeği değerlendirme yetisi ve yargılama sağlam.
Zeka düzeyi klinik olarak normal.
Düşünce süreci olağan.
Düşünce içeriğinde kirlenme-bulaş,tikleri konusunda endişeler, gerçek dışı , doğaüstü olgularla ilgili büyüsel korkular, genel bir huzursuzluk hali.
Dışa vuran davranışları: obsesyonlara sekonder yineleyici kompulsiyonlar(temizleme el yıkama ,tuvalete gitme), göğse vurma, boyun hareketleri, vokal tikler,
PSMA: Normal PF:doğal.





Özgeçmiş
Gelişim Öyküsü:
26.04.2003 C/S term
Anne ve babanın ikinci evliliğinin ilk yılı içerisinde. Anne apandisit ameliyatı sonrasında takiplerde gebe kalındığı anlaşılıyor. Narkoz ve radyasyon aldığı için bebeği aldırmasını söyleniyor. Özelde çalışan bir kadın doğum uzmanı çocuğun doğabileceğini söylüyor.
İsmini babası koymuş. Dini bir anlamı olduğu için tercih etmiş. Uzun süredir bir oğlum olursa ismini Furkan koyacam diye söylermiş.İsminini anlamı iyiyi kötüden inananı inanmayandan ayıran kişi demekmiş.
İlk 8 ay anne sütü aldı. 6.ayda yoğurt , 1 ay sonra çorba , hazır mama ve püre şeklindeki gıdalara başalanımş. 1. yıldan sonra katı gıdalara geçilmiş.
Çok çabuk ağlayan hırçın bir bebek . Annesi eline TV kumandası ve oyuncak vererek yediriyormuş. Yalancı emzik 4 yaşına kadar kullanmış.

İlk sözcüklerini 14-15 aylıkken söylemeye başlamış.
12 aylıkken yürümeye başlama
2 yaşında iki kelimeli cümle kurmaya başlama
18 aylıkken gündüz ve gece bezlemeyi bırakma. Tuvalet eğitimine anne çok önem vermiş, evde namaz kılındığı için 3 yaşına kadar kendi temizlemesine izin vermezmiş. Tuvaleti gelmese de lazımlığa oturtur, yapmasıni zorlamasını söylermiş.2 yaşına kadar lazımlık kullanımışlar. Tuvalet eğitimi boyunca tekrar tekrar uyarırmış, o da uyarmaması için' tamam tamam' diye sesini yükseltirmiş.


Yakınmaları
Boynunu sağa sola oynatma
Sık sık boğaz temizleme
Göğsüne vurma
Kirlendim düşüncesi ve günde 20 defa el yıkama
Damla şeklinde altına kaçırma hissi ve tuvalete giderek kontrol etme(sadece evde)
Okulda tuvaletlerin kirlilği sebebiyle tuvaletini tutma ve bazen kilodunu ıslatma
Gece tek başına yatamama
Tuvalete girdiğinde annesinin başında beklemesini isteme
Gece bir odadan diğerine geçememe
Deprem olacağından ve cinlerin ona musallat olacağından korkma
Annenin Özgeçmişi
Hastalığını tanımlaması:
Tiklerim var ve yaşantımı ciddi derecede etkiliyor. İstediğim zaman erteliyorum ama uğraşmaktan bıktım. Ayrıca bana mantıklı gelen temizlik ve düzen düşüncelerim var. Bunların mantıklı olduğunu düşünüyorum çünkü mikroplar tehlikeli canlılar ve beni hasta edebilirler.
Kendini algılaması: İnsanlara karşı kibarım. Kimseyi kırmam, küfretmem kırmış olsam anında özür dilemeliyim. Cesaretsiz biriyim. Aklıma beni korkutan bir düşünce geldiğinde aklımdan çıkarmakta başarısızım. Sanki o şey olacakmış gibi oluyor.

Annesini algılaması: Birbirimiz için çok önemliyiz. Benim yanımda olan tek kişi odur. Kimseyi onun kadar sevmem. Benimle ilgilidir. Bu bazen hoşuma da gidiyor açıkcası.Hayatımın en önemli parçası.

Babasını algılaması: Babam bana karşı soğuktur. Ondan çekinirdim küçüklüğümde. Bizim için yurt dışında çalıştı. Artık bana karşı daha iyidir. Birlikte yaptığımız birşey olmamıştır.
Kardeşlerini algılaması: Onlarla çok az görüşmemişimdir. Annemin kızıyla görüştüm. Ama o da benle sonradan görüşmek istemedi. Bana kızgın gibi bir hali vardı.Bana kötü davranır, küçük düşürürdü.
Onüç kardeşin beşincisi, ilkokul mezunu
Bafra
Baba iş:Memur 85 yaş ex.
Anne iş:Tekelde işci DM HT .
Bakım veren: Kendinden büyük ablaları ergenliğe kadar baktı.
18 yaş evlilik 7 yıl evli kaldı. İlk eşi ilebabasının isteğiyle evlenmiş.Eşinden gece yaşantısı sebebiyle boşanma. 7yaşındaki kızının velayeti eşinde kalmış . Boşanma sonrası depresyon tedavisi almış. İlacın ismini bilmiyor.(İştahsızlık, ağlama , çökkün duygudurum)
25 yaş ikinci evlilik. Annesinin isteği ile görücü usulü evlenmiş.

Geçen sene temizlik takıntısı, titizlik, çabuk sinirlenme, F.A'nın geleceği hakkında endişe duyma sebebiyle bafrada psikiyatrist ilaç başladı. Düzenli kullanmamış.

Kendini tanımlaması: Evhamlı , çalışkan , temiz ve denetimci. Çok kötü bir anneyim. Bir şeyi on defa söyleye söyleye onu bu hale ben getirdim.Onu keşke rahat bıraksaydım.

Eşini tanımlaması: Bütün yükü benim üzerime attı.Otoriter biri dediği yapılmadığında hemen kızar,inançlarına bağlı.

Çocuğunu tanımlaması: Cesaretsiz, bir düşünceyi aklına çok takıyor, kendine zarar verecek diye çok endişeliyim.
Olgu Sunumu
Dr. Armağan ARAL
Psikodinamik Formulasyon
Psikanalitik kurama göre anksiyete bir iç çatışmanın ürünüdür. Alt benliğe özgü bilinçdışı dürtülerin gücü artarsa ego- id arasında çatışma ortaya çıkar. Psikianalitik kuramda bilinçdışı dürtüler saldırgan ya da cinsel dürtülerdir. Benlik idden gelen dürtüler ve süperegonun cezalandırıcı tutumu karşısında çatışma içine girebilir. Böyle bir durumda sanki kötü bir şey olacakmış duygusu kişiye hakim olabilir. Bunaltı durumunda yer değiştirme düzeneği harekete geçer ve bunaltı belli bir nesne veya duruma aktarılır. Kişi bu nesne veya durumdan kaçındıkça kendini rahat hisseder. Olgumuzda da ikibuçuk yaşlarındayken babanın aniden evde yaşamaya başlaması, reddedici ve korkutucu tutumları anal dönemdeki olgumuzda saldırgan dürtüleri harekete geçirmiş olabilir. Takip eden fallik dönemle birlikte babanın reddedici mesafeli duruşu iğdişlik anksiyetesinin çözülmesini zorlaştırmış ve bu anksiyete ilerleyen yıllarda kirlenme sonucu bedenine zarar geleceği korkusu, otorite figürleri(Öğretmen, baba) veya büyüsel görkemli nesneler(üç harfliler, korku film karakterleri) hakkında aşırı sıkıntı duyma biçiminde kendini gösterebilir.Ayrıca aşırı koruyucu anne tutumu dünyanın tehlikeli bir yer olduğu kanısı uyandırabilir ve bu algı keşfetmeyi ve öğrenmeyi azaltabilir.
Psikodinamik Formulasyon
Gelişim dönemleri sürecinde ebeveyn tutumları her zaman önemli bir yere sahiptir. Eğer çocuk çok sert, mücadele edilemeyecek , korkutucu ebeveyn figürüyle karşılaşırsa anal döneme regrese olur veya saplanır.
Saplanma kendini ambivalans , büyüsel düşünce veya üstbenlik değişikleri şeklinde gösterebilir. Çocuğun anal bölge ve işlevlerinin aşırı denetlenmesi, bakımverenin istediği zamanda, istediği yerde anal kasların işletilmeye zorlanması ambivalan tutum ve duyguların artmasına neden olur. Anal döneme özgü kirlilik, karşıtcılık eğilimlerine karşı savunma düzenekleri oluşur(yer değiştirme, yapıp bozma, isolasyon)ve sonucunda tuvalet işlemleri ile aşırı uğraşma, aşırı titizlik , aşırı denetleyici olma davranışları gelişir. Karşıt dürtülerin baskısına karşı denetim sağlama çabası içine girilir. Bunun sonucları arasında seçim yapamama, özerk olamama görülür.
Olgumuzda baba korkutucu, reddedici otorite figürünü simgelemekte, kardeşleri tarafından da istenmeyen çocuk, baba ile mücadele edecek gücü kendinde bulamamakta güvenli anal döneme saplanmaktadır. Annenin tuvalet eğitimi boyunca başarısızlıklar sonucu düzeltme ihtiyacı , temizlik konusunda denetimci oluşu bu süreci kolaylaştırmaktadır. Hastamızda el yıkama davranışı bedensel pislik duygusu ile ruhsal kirlilik duygusunun yer değiştirmesini simgelerken, olgu yer değiştirme mekanizmasını kullanmaktadır.
Ayırıcı Tanı
Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu
Özgül Fobi
Obsesif Kompulsif Bozukluk
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Tourette Bozukluğu
Süregiden (Süreğen) Devinsel ya da Sesle İlişkili Tik Bozukluğu
Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu DSM-V Tanı Kriterleri
A. Aşağıdakilerden en az üçünün olması ile belirli, kişinin bağlandığı insanlardan ayrılmasıyla ilgili, gelişimsel olarak uygun olmayan ve aşırı düzeyde bir kaygı ya da korku duyması,
1. Evden ya da bağlandığı başlıca kişilerden ayrılacak gibi olduğunda ya da ayrıldığında hep aşırı tasalanma
2. Bağlandığı başlıca kişileri yitireceği ya da bu kişilerin başına , hastalık , yaralanma, yıkım , ölüm gibi kötü bir olay geleceğiyle ilgili olarak, sürekli bir biçimde , aşırı tasalanma.
3. Bağlandığı başlıca kişilerden birinden ayrılmaya neden olacak, istenmedik bir olay (örn. kaybolma, kaçırılma, bir kaza geçirme, hastalanma) yaşayacağıyla ilgili olarak, sürekli bir biçimde, aşırı tasalanma.
4. Ayrılma korkusundan ötürü, okula,
işe ya da başka bir yere gitmek için dışarıya çıkmayı, evden uzaklaşmayı hiç istememe
ya da buna karşı koyma.
5.Evde ya da başka ortamlarda
tek başına kalmakta
n ya da bağlandığı başlıca kişilerle birlikte olamamaktan , sürekli bir biçimde, aşırı korku duyma ya da bu konuda isteksizlik gösterme.
6.
Evinin dışında ya da bağlandığı başlıca kişilerden biri yanında olmadan uyuma konusunda isteksizlik gösterme ya da buna karşı koyma.
7.Yineleyici bir biçimde ayrılma konusunu da içeren karabasanlar görme.
8. Bağlandığı başlıca kişilerden ayrıldığında ya da ayrılacak gibi olduğunda bedensel belirtilerle ilgili yineleyen yakınmlarının olması.

B.Bu korku, kaygı ya da kaçınma
sürerlik
gösterir, çocuklarda ve ergenlerde en az dört hafta, erişkinlerde altı ay ya da daha uzun sürer.
C.Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, okulla ilgili, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden olur.
D. Bu bozukluk otizm açılımı kapsamında bozuklukta değişikliğe aşırı direnç göstermekten ötürü evden ayrılmaya karşı koyma , psikozla giden bozulukta ayrılmaya ilişkin sanrılar, yaygın kaygı bozukluğunda önem verdiği kişilerin başına bir hastalık ya da başka bir kötü olay gelecek olmasından ötürü kaygılanma gibi başka bir ruhsal bozuklukla açıklanamaz.
Tanıyı düşündürenler:
Evde yada başka ortamlarda tek başına kalmaktan sürekli bir biçimde aşırı korku
Bağlandığı kişi yanında olmadan uyuyamama
Belirtilerin bir aydan uzun sürmesi
Tanıyı dışlayanlar:
Anksiyetenin özgül olarak bağlanma figürüne odaklanmaması
Evden dışarda vakit geçirememesinin nedenininin kendine birşey olacağı(araba çarpması, kaçırılma)düşüncesi.
Özgül Fobi DSM-V Tanı Kriterleri
A.Özgül bir nesne ya da durumla ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma
B. Fobi kaynağı nesne ya da durum, neredeyse her zaman, doğrudan korku ya da kaygı doğurur.
c.Fobi kaynağı nesne ya da durumdan etkin bir biçimde kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da kaygı ile buna katlanılır.
D. Duyulan korya da kaygı, özgül nesne ya da durumun yarattığı gerçek tehlikeye göre ve toplumsal kültürel bağlamda orantısızdır.
E.Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı ay yada daha uzun sürer.
F.Korku, kaygı ya da kaçınma klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden olur.
G. Bu bozukluk panik benzeri belirtilere eşlik eden korku , kaygı ya da kaçınma gibi takıntılarla ilişkili nesneler ya da durumlar, örseleyici olayların anımsatıcıları gibi, evden ya da bağlandığı kişilerden ayrılma gibi ya da toplumsal durumlar gibi başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz.


Tanıyı düşündürenler:
Tek başına kalmak ve doğaüstü güçlerle ilişkili belirgin bir korku olması
Kirlenme ve mikroplar ile ilgili yoğun endişe
Tanıyı Dışlayanlar:
Kaygı hissinin uyaran olmadığında da devam etmesi
Kaygıya sekonder kompulsif davranışların gözlenmesi
Kaygının özgül bir duruma spesifik olmaması
Obsesif Kompulsif Bozukluk
A1. Takıntı ve zorlantıların ya da her ikisinin birlikte varlığı:
Takıntılar (1) ve (2) ile tanımlanır;
Kimi zaman zorla ve istenmeden geliyor gibi yaşanan çoğu kişide belirgin bir kaygı ya da sıkıntıya neden olan yineleyici sürekli düşünceler itkiler imgeler.
Kişi bu düşünceler itkilere ya da imgelere aldırmamaya ya da baskılamaya çalışır ya da başka bir düşünce ya da eylemle yüksüzleştirme girşimlerinde bulunur.

Zorantılar (1) ve (2) ile tanımlanır;
Kişinin takıntısına tepki olarak ya da katı bir biçimde uyulması gereken kurallara göre yapmaya zorlanmış gibi hissettiği yinelemeli davranış zihinsel eylemler .
Bu davranış ya da zihinsel eylemler yaşanan kaygı sıkıntıdan korunma ya da azaltma ya da korkulan olay ya da durumdan sakınma amacı ile yapılır tasarlanan durumlarla gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da açıkça aşırı düzeydedir.
B. Kişinin zamanını alır(Günde 1 saatten çok) ya da klinik açıdan belirgin sıkıntıya işlevsellikte düşmeye neden olur.
C.Takıntı veya zorlantı bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamaz.
D.Bu bozukluk başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz.(YAB olduğu gibi aşırı kuruntular, yeme bozukluğunda olduğu gibi törensel yeme davranışı, yeğidepresyon bozukluğunda olduğu gibi suçluluk la ilgili düşünsel uğraşlar, otizm açılımı kapsamındaki bozuklukta olduğu gibi yinelemeli davranış örüntüleri.)

İç görüsü oldukça iyi/iyi, iç görüsü kötü, iç görüsü yok/sanrısal inanışlar ,tikle ilişkili .

Bu açıdan ele alındığında hastada kiloduma kaçırdım mı?, dokunduğum yer pis mi? , elimi yıkadım mı? şeklinde kuşku ve bulaşma obsesyonlarına sahiptir. Kilodunda sızıntı görmemek için evde sık sık tuvalete gitmek , mikrop bulaşma ihtimaline karşı elini tekrar tekrar yıkamak, elini yıkadıktan sonra yemek yiyene kadar hiç bir yere değmemek şeklinde güven sağlayıcı davranışları mevcuttur. Ayrıca okul tuvaletine gitmeme, beğenmediği evlerde yemek yememe kaçınma davarnışları olarak yorumlanabilir.
Bilişsel Modeller DEK
ObsesifKompulsif Bilişler Çalışma grubu (OCCWG) Okb ile ilişkili 6 inanç kümesini tanımlamış;
Abartılmış sorumluluk
Düşünceye fazla önem verme
Düşünceyi kontrol etmenin önemi ile ilişkili aşırı kaygı duyma
Tehlikeyi büyük görme
Belirsizliğe tahammulsuzluk
Mükemmeliyetçilik

Abartılmış sorumluluk: Önemli olumsuz sonuçları kişinin engellemeye gücü olduğuna inanması. Olumsuz sonucu önlemede başarısız olmanın ahlaki olarak zarara neden olmak kadar yanlış olduğu.

Düşümceye fazla önem verme: Bir düşüncenin varlığına aşırı önem verilmesi. 'Ahlak dışı bir düşünceye sahip olmak bunu yapmakla aynı şeydir. Eğer bunu düşünüyosam olsun istiyorum demektir. Bir manası olmasa o düşünce tekrar aklıma gelmezdi.'

Düşünceyi kontrol etmenin önemi: Düşünceyi kontrol etmeye aşırı önem verilmesi , bunları kontrol etmenin gerekli ve olası olduğuna inanılmasıdır.

Abartılı tehdit algıs
ı
: Zararın olasılığının ya da ciddiyetinin abartılması.'Kötü şeyler benim başıma diğer insanlardan çok gelir. Kötü sonuçlar iyilerden daha olasıdır.Ben işin içindeysem olaylar çok daha kötü olur.' Bizim olgumuza da mikrop kapma düşüncesinin olasılığı sorulduğunda 'Oldukça yüksek bir olasılık , internetten araştırma yaptım. Bir kez başa geldiğinde olasılık kalmıyor.', cevabı alınmıştı.

Belirsizliğe tahammülsüzlük
: Kesin olma gerekliliğiyle ilgili inanış, tahmin edilemeyen değişimlerle baş edebilme
becerisi yoksunluğu .'Eğer belirsiz hissedersem yanlış giden bir şeyler vardır.Mutlak kesinliği olmayan
hiçbir şey kabul edilemez' Olgumuzda da' Kilodumu kuru görmedikçe rahat edemem, eğer ıslak hissediyorsam muhakkak tuvalette kontrol etmeliyim. ' düşünceleri bu inancın bir örneğidir.

Mükemmeliyetçilik: Mükemmeliyetçilik,her sorunun mükemmel bir çözümü olduğuna inanma eğilimi, bir
şeyi mükemmel şekilde yapmanın hem mümkün hem de gerekli olduğu, en küçük hatanın bile ciddi sonuçlara yol açacağı inancı olarak açıklanmaktadır. Mükemmeliyetçilik, “mükemmel bir durum bir kere var olduysa, kişi
her zaman buna ulaşmak için uğraşmalı” inancı ile desteklenmektedir
Düşünce Eylem Kaynaşması (DEK), son yıllarda üzerinde yoğun araştırmalar yapılan bilişsel değişkenlerden biridir. Bu alanda yapılan çalışmalar her ne kadar son on beş yıldır hız kazansa da aslında DEK kavramının uzun yıllardır biliniyor olduğu görülmekte.
ilk kez Shafran ve ark. (1996), DEK kavramını tanımlayıp incelemeye başlamıştır. Düşünce-eylem kaynaşması, bireylerin istenmeyen, girici düşüncelerine özel bir önem verdiği ve bu türden düşüncelerin yanlış yorumlanmasına etki ettiği düşünülen bilişsel bir yanlılıktır .DEK iki boyuttan oluşmaktadır. Bunlardan ilki DEK-Ahlak’tır: Kabul edilemez, istenmeyen, girici düşüncelere sahip olmak o olayı yapmakla eş anlamlıdır inancı. Örneğin kutsal yerlerde küfrettiğini düşünmek gerçekte kutsal bir yerde küfretmek kadar kötüdür.

DEK’in ikinci boyutu DEK-Olabilirlik’tir: Kabul edilemez, istenmeyen, girici düşünceler o durumun ortaya çıkma olasılığını artırır inancıdır. DEK-Olabilirlik boyutu da iki alt boyutta ele alınır. Bunlardan ilki DEK-Olabilirlik-Kendisi’dir:
Bu boyutta kişi düşüncelerinin kendisine yönelik olumsuz olayları ortaya çıkarma olasılığını artırdığına inanır. Örneğin kişi hasta olacağına yönelik bir düşünceye sahipse bu onun hasta olma olasılığını artırır. Diğer boyut DEK-Olabilirlik-diğerleri’dir: Bu boyutta ise kişi, düşüncelerinin diğer insanlara yönelik olumsuz olayları ortaya çıkarma olasılığını artırdığına inanır. Örneğin bir arkadaşımın hasta olduğunu düşünürsem bu onun hasta olma olasılığını artırır .


Epidomiyoloji:
Yaşam boyu yaygınlığı%2-3, çocuk ve ergenlerde yaygınlığı %0.5-1 olarak gösterilmektedir.
Etyoloji:
Psikososyal Etkenler:
Psikodinamik etkenler: Çözülmemiş ödipal karmaşalardan doğan anksiyete sonucu regresyon ve anal döneme fiksasyon.Anal dönem bilinçdışı dürtülerin reaksiyon formasyon, yer değiştirme, izolasyon, yapma bozma savunmalarıyla bastırma.
Bilişsel davranışcı yaklaşım:
Obsesyonlar koşullanmış uyaranlardır. ve anksiyete oluştururlar. Kompulsiyonların obsesyonlardan doğan anksiyeteyi yatıştırıcı etkisi görüldükçe artarak kullanılırlar.
Genetik etmenler: %40-50 oranında ailesel.
Serotonin taşıyıcı genler: 5HT2A 5HT2B
D2 ve D4 reseptör geni: D4 özellikle erken başlangıçlı OKB de.
Tik bozuklukları OKB 'li hastalarda daha sık görülmekte,OKB'li hastaların birinci derece akrabalarında tik bozuklukları sık görülmekte. İki bozukluk arasında genetik ortaklık mümkün.
Carlsson orbitofrontal ve prefrontal kortekste artmış glutaminergic aktivite ile OKB'nin ilişkisi olduğunu ortaya atmıştır.
2013 metanaliz:
, Serotonin ilişkili polimorfizmler (5-HTTLPR and HTR2A)
Sadece erkeklerde görülen katekolamin metabolizması polimorfizmleri:(COMT and MAOA).
Dopamin ilişkili polimorfizmler(DAT1 and DRD3), glutamat ilişkili polimorfizm(rs3087879).
Beyin yolakları hakkındaki 2013 yılındaki bir meta-analiz:
Lateral frontal ve parietal bölgeler arasında değişikliğe uğramış bağlantılar,
prefrontal korteks , posterior parietal and occipital association korteksi arasındaki interhemisferik bağlantılar arasındaki mikroanotomik değişiklikler,
Corpus callosumda rostrumdaki düşük bağlantılanma ve genuda hiperkonnektivite.

Klinik
10-11 yaş ve 19-23 yaşlar arasında pik yapar.
Erken başlangıçlı olgularda aile öyküsü ve tik daha fazla.
4 belirti örüntüsü sıklık sırasıyla: Bulaşma ve kirlilik, kuşku, kompulsiyonsuz obsesyonlar ve simetri ya da tam ayarında olma takıntısıdır.
Mükemmeliyetçilik mizaç özelliği görülebilir. Ya hep ya hiç şeklinde bilişsel hatalara sık rastlanır.
Ayırıcı Tanı
Normal gelişimsel ritüeller
Yaygın anksiyete bozukluğu:OKB'de gelişen zihinsel bozukluk bizar ya da sihirsel olmalı.
Ayrılık anksiyetesi: Anne babanın başına kötü bir şey geleceği takıntısı olsa da , kompulsiyon mevcut değildir.
Özgül Fobi: Uyaranla ortaya çıkar, kompulsif davranış mevcut değildir.
Tourette: Tikler obsesfi düşüncelerle ilişkisiz.
Nörolojik bozukluklar: Temporal lop epilepsisi: bilinç kaybı, motor güç kayıpları gibi bulgular eşlik eder.
Tedavi
BDT: Psikoeğitim: OKB kavramı, seyri, sıklığı, oluş mekanizması hakkında metaforları kullanarak açıklama yapılır.
Semptom hiyerarşisi:Hastanın sorunlarının gerçek değerlerinin farkına varmasına yardımcı olur. Kendi yeterliliğini görmesine fırsat sağlar. Maruz bırakma ev ödevleri sırasında planlamaya yardımcı olur.





Maruz bırakma tepki önleme: Terapinin en büyük zamanını alan kısmı.Tekrarlayan şekilde terapist korku uyandıran uyaranla teması cesaretlendiriyor. İlgili ritüel ve stres azaltıcı davranışlara direnmeyi teşvik ediyor.

Bilişsel yeniden yapılandırma: Çocuğun yapıcı şekilde öz değerlendirmesinin sağlayarak motivasyonunu yükseltilir ve anksiyete ile başa çıkma yolları dolaylı yoldan öğretilir.İçsel düşünceleri tanıma ve yeniden etiketlendirme de böylece sağlanmış olur. Korkulan olayın meydana gelme olasılığı ve bu olay meydana geldiğinde diğer insanların bu durum karşısında korkma oranı hakkında sorular sorarak yapılandırma yapılabilir.

Sürüdürüm: Yapılandırılmış ödül programı uygulanır. Obsesyonların tekrarlayabileceği ve tekrarladığında yapması gerekenler hakkında bilgilendirilir.

Farmakoterapi
Tedaviye dirençli hastalar
Birinci tercih SSGİ lerdir.Tedavi etkin dozda ulaşıldığında en az bir yıl sürmelidir.(1)(2)Monoterapide tedaviye %50 hastada cevap vardır. SSGİ'lerin kendi aralarında etkinliğin karşılaştırıldığı sadece 6 haftalık 7-18 yaş grubunda bir çalışma mevcut(20mg fluoksetin ve 20mg citalopram etkinlik açısından anlamlı fark yok.)(CY-BOCS ve CGI kullanılarak).SSGİ'lerin hepsinde cevap 4-6 hafta arasında alınmakta. Augmentasyon stratejileri hakkında açık uçlu çalışmalar ve olgu serileri şeklinde veriler mevcut.







1Bandelow B, Zohar J, Hollander E, et al. World Federation of
Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the
pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and
post-traumatic stress disorders—first revision. World J Biol Psychiatry.
2008;9:248–312.
2Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, et al. Evidence-based guidelines
for the pharmacological treatment of anxiety disorders:
recommendations from the British Association for Psychopharmacology.
J Psychopharmacol. 2005;19:567–96.
Bir diğer SSGİ geçilmelidir. İki SSGİ cevapsızlık durumunda kloimpramin denenmelidir. Kısmi cevap durumlarında augmentasyon denenir.
Augmentasyon da ikinci kuşak antipsikotikler(risperidon, aripirazol)kullanılabilir.Patogonezde glutaminerjik sistemden dolayı riluzol, memantin, topiramat önerilmekte fakat bu ajanlarla ilgili daha çok çalışmaya ihtiyaç var.(1)(2)(3)

Refrakter vakalarda etkinliği üzerine daha az kanıt bulunan ondansetron(5HT3 antagonisti),immunoglobin ve plazmaferez gibi stratejiler göz önünde bulunabilir.(4)(5)(6)(7)

1Pittenger C, Krystal JH, Coric V. Glutamate-modulating drugs as
novel pharmacotherapeutic agents in the treatment of obsessivecompulsive
disorder. Neurotherapeutics. 2006;3(1):69–81.
2Berlin HA, Koran LM, Jenike MA, et al. Double-blind, placebocontrolled
trial of topiramate augmentation in treatment-resistant
obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2011;72
(5):716–21.
3Coric V, Krystal JH, Sanacora G. Glutamate agents in the treatment
of mental disorders. Experimental NeuroTherapeutics.
2006;3:69–81.
4Soltani F, Sayyah M, Feizy F, Malayeri A, Siahpoosh A, Motlagh
I. A double-blind, placebo-controlled pilot study of ondansetron
for patients with obsessive-compulsive disorder. Hum Psychopharmacol
Clin Exp. 2010;25(6):509–13.
5Leonard HL, Swedo SE. Paediatric autoimmune neuropsychiatric
disorders associated with streptococcal infection (PANDAS). Int
J Neuropsychopharmacol. 2001;4:191–8.
6Martino D, Defazio G, Giovannoni G. The PANDAS subgroup of
tic disorders and childhood-onset obsessive–compulsive disorder.
J Psychosom Res. 2009;67(6):547–57
7Cortese I, Chaudhry V, So Y, Cantor F, Cornblath DR, Rae-Grant
A. Evidence-based guideline update: plasmapheresis in neurologic
disorders. Report of the Therapeutics and Technology Assessment
Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology. 2011;76(3):294–300.
Tourette Sendromu
A. Eş zamanlı olmaları gerekmese de, hastalığın gidişi sırasında bir zaman hem çoğul devinsel, hem de bir ya da daha çok sesle ilgili istençdışı devinim olmuştur.
B. İstençdışı devinimlerin sıklığı artıp azalabilir ancak ilk başladığından beri, bir yıldan uzun sürmüştür.
C.On sekiz yaşından önce başlamıştır.
D. Bu bozukluk bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyoljiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
Tourette Sendromu
İlk olarak 1825 yılında fransız nörolog Giles de la Tourette tarafından konulan bir tanıdır.
Tanı için çoklu motor tik ve en az bir vokal tik'in bir yılı aşkın süredir varlığı gereklidir.
Basit tik:1-2 sn den kısa
Karmaşık:Anlamlı bir hareketi taklit eder.Daha uzun süreli.
Motor tikler: Göz kırpma, omuz silkme, boyun hareketleri, koklama, sıçrama
Vokal tikler:Hırıltılar,anlamsız bağırışlar,öksürme, tekrarlayıcı kelimeler, boğaz temizleme
Erkekler kızlardan daha sık olarak etkilenir.
Tikler zaman içinde değişim gösterebilir.Adolesan dönemde tikler genelde ciddileşir.
Ciddi tikler: Koprolali, ekolali, kendine zarar verici tikler( kaşınma, yumruk atma, kafasını sert objelere vurma)
Stres, anksiyete, dar boğazlı giysiler, başkasının öksürmesi veya boğaz temizlemesini görme tikleri şiddetlendirebilir.
Komorbidite
%79'unda en az bir ruhsal, davranışsal veya gelişmsel bozukluk mevcut.
%64 dehb
%43 kokgb,db
%40 anksiyete
%36 depresyon
1/3 olguda OKB mevcut.

Etyoloji:
Genetic: Monozigotik ikizlerde %50-70 konkordans mevcut,dizigotiklerde %9.
Günümüzde kalıtımsal bir nöropsikiyatrik bozukluk olarak kabul edilmekte.Dopamin reseptörleri(DRD1,DRD2,DRD4 DRD5), nöradrenerjik(ADRA2a,ADRA2C)ve serotonerjik (5HTT) aday genler.
Kortiko-Striato-Talamo-Kortikal mini devrelerinin baskılanamaması
Çevresel:Yatkınlığın ne ölçüde hastalığa dönüşeceğini belirler.DDA, maternal stress, iskemik parankimal lezyon başlıcalrıdır.
Postenfeksiyoz:PANDAS
Psikolojik Faktörler:Tekrarlayan günlük stresler, aşırı emosyonel uyarılma
Epidemyoloji:Amerika da 6-17 yaş arası 1000 çocuğun 3 ünde görülmekte.Bazı çalışmalarda 1000 de 6 .
Erkek/kız:3-1
Tedavi
İlk tedavi basamağı psikoeğitimdir. Tiklerin etyolojisi, dalgalı seyri, tetikleyen faktörler ve tedavisi hakkında hastaya bilgi verilmesi öz yeterliliği artırır, anksiyete düzeyini düşürür, çocuğa hastalığını sosyal çevresine açıklama şansı verir ve çevresi tarafından kabul edilmesini kolaylaştırır.

Psikososyal müdaheleler: Okuldaki eğitimcilere hastalığın doğası hakkında bilgi verme böylece şiddetli tik krizlerinde stigmatizasyonla mücadelede etkilidir. Akran zorbalığı ve dalga geçilme durumlarında bir yetişkinden yardım almak çocuğun özyeterliliğini de artıracaktır.
Öğretmen; tikler olduğunda gizli bir yere geçmesi için kısa molalar verebilir, şiddetli olgularda yazılı sınavları izole ortamda yapılabilir böylece hasta tikleri suprese etme baskısı altında kalmaz, sözlü performans ödevleri veya parmak kaldırma hakkında esnek davranılabilir.Çocuktaki özel yeteneklerin kullanılması tedavinin bir parçasıdır.
Davranışsal Müdahele: Alışkanlık Değiştirme tekniği(Habit reversal training) habit kavramı isteyerek yapmayı çağrıştırdığı için CBIT(Comphrehensive Behaviour İntervention for Tics) şeklinde değiştirilmiştir.
Farkındalık alıştırmaları ve karşıt cevap tekniği şeklinde iki yönteme ayrılır.Farkındalık alıştırmları:
1)Tepki tanımlama:bu teknikte tikleri tanımlaması ve aynada onları taklit etmesi öğretilir.
2)Tepki belirleme:Terapist hastaya tiklerini oluşmasının hemen ardından tikin varlığına işaret eder.
3)Erken uyarı süreci:Tiklerin erken işaretlerini tanımayı öğrenir
4)Durumsal farkındalık tekniği:Hangi durumlarda olduğunun analizi ve yüksek riskli durumları belirleme
Kaşıt cevap tekniğinde tiklerin olacağına dair his geldiğinde kaşıt kas grubunu hareket ettirme.
6aylık takipte %87 hastada gelişme kaydedilmiş(Piacentini, Woods 2010)
Maruz bırakma tepki önleme henüz yeterli kanıtlara ulaşılmamış olsa da tedavide umut vaadeden bir tekniktir.

Farmakoterapi
Aripirazol başka nöroleptiklerden fayda sağlamayan hastalarde etkili olabiliyor.(Davies et al. (2006); Kawohl et al. (2008))
Açık etiketli bir çalışmada global şiddet ve global kısıtlılık skorları ve motor ve vokal tiklerde 3 haftada iyileşme saptanmış.(Seo Sung et al 2008)
37 hastalık retrospektif bir çalışmada da benzer sonuçlar bulunmuş.(Budman et al2008)


Tetrabenazin (Xenazine® Nitoman® in Canada) :Presinaptik serotonin ve dopamin boşalımı sağlıyo, postsinaptik dopamin reseptörlerini bloke ediyor. Kontrollü çalışma olmadığı için FDA onayı almamıştır.

Haloperidol ve pimozid(Orap®) FDA onayı olan iki ajan. Tedavi etkinlikleri arasında iki ayrı çalıma farklı sonuçlar söylemekte.([Sallee et al. 1997](Pimozid daha etkili)( [Shapiro et al. 1989](Haloperidol daha etkili)
Atipik antipsikotikler:Placebo kontrollü çalışmalarla desteklenenler: Risperidon (Scahill2003b) ve Ziprasidon(Sallee 2000)
Klonidin(Catapres) 4 haftalık tedavide placeboya göre üstün buluştur.( Du, Li et al. (2008))
Alternatif Tedaviler
Nikotin bandı:
Marijuana: Mueller-Vahl (2003) tarafından yapılan iki çalışmada(n:12, n:24) günlük tek dozla tiklerde düşme saptanmıştır.
Transmanyetik Stimulasyon
Median ve rostral intralaminar talamik çekirdekin uyarı frekansının artırılması prensibine göre çalışır.
Çift kör randomize kontrollü çalışması mevcut.(Welter et al 2008)
2 yıllık bir takip çalışmasında sadece tiklerde değil, anksiyete, obsesif kompulsif semptomlarda da düşüş saptanmıştır.(Porta 2009)
Süregiden (Süreğen) Devinsel ya da Sesle İlişkili Tik Bozukluğu
A.Hastalık sırasında tekil ya da çoğul devinsel ya da sesle ilgili istençdışı devinimler olmuştur ancak bunlar hem devinsel, hem de sesle ilgili olmamıştır.
B.İstençdışı devinimler sıklığı artıp azalabilir ancak ilk başladığından beri, bir yıldan daha uzun sürmüştür.
C. On sekiz yaşından önce başlamıştır.
D. Bu bozukluk bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
E.Tourette bozukluğu için tanı ölçütleri hiçbir zaman karşılanmamıştır.
Yaygın Anksiyete Bozukluğu DSM-V Tanı Kriterleri
A.En az 6 aylık bir sürenin çoğu gününde, birtakım olaylar ya da etkinikinliklerle( iş yada okulda başarı gösterebilme gibi) ilgili olarak , aşırı bir kaygı ve kuruntu vardır.
B.Kişi, kuruntularını denetim altına almakta güçlük çeker.
C.Bu kaygı ve kuruntuya , aşağıdaki altı belirtiden üçü (ya da daha çoğu) eşlik eder.
Not:Çocuklarda yalnızca bir maddenin olması yeterlidir.
1. Dinginleşememe(huzursuzluk) ya da gerginlik ya da sürekli diken üzerinde olma.
2.Kolay yorulma.
3.Odaklanmakta güçlük çekme
4.Kolay kızma
5.Kas gerginliği
6.Uyku bozukluğu

D.Kaygı, kuruntu ya da bedensel belirtiler,klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
E.Bu bozukluk, bir maddenin ya da başka bir sağık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
F.Bu bozukluk başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.(Örn:Panik bozukluğunda anik atakları olacağına ilişkin kaygı ve kuruntu, toplumsal kaygı bozukluğunda olumsuz değerlendirilme, takıntı zorlantı bozukluğunda bulaşma ya da diğer takıntılar, ayrılma kaygısı bozukluğunda bağlandığı başlıca kişilerden ayrılma, örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda algılanan görünüm kusurları).
Epidemiyoloji:Yaygınlığı %2.7-4.6 arasında değişmektedir.Çocukluk yaşlarında erkek kız oranı eşit, ergenlikte kız/erkek:5/3
Etyoloji: Genetik:1. akrabalarda %19.5
NT'ler:
Noradrenalin:İnhibitör alfa-2 reseptör duyarlılığında azalma sonucu NE aktivitesi artmış, trombosit alfa-2 bağlanma bölgelerinde azalma
Serotonin:BOS serotonin düzeyinde azalma, Buspironla 5HT salınımının azalması sonucu anksiyete azalması.
GABA:Sol temporal lobda reseptörlere BZD bağlanmasında azalma,trombosit ve lenfosit BZD bağlanma bölgeleri ve reseptör sayısında azalma
Beyin Görüntüleme:Sağ ve total amigdala hacimleri kontrollere göre daha geniş.Oksipital korteks metabolizmasında artma, BZD ile azalma görülmesi.Claustrum-insular-amigdal bölge serebral kan akımı artışıyla bağlantılı olabileceği öne sürülmüştür(Benkelfat 1995)
Psikodinamik:Anksiyöz-dirençli bağlanma(Warren 1997).Cinsel ve agresif dürtülerle ilgili biçdışı içsel çatışmalar.
Bilişsel yaklaşım:Dünyanın tehlikeli bir yer olduğuna dair erken bilişsel temalar.Kontrollere göre daha fazla olumsuz biliş, durumları daha tehlikeli alglama, tehlike ile başa çıkma yeteneklerinin daha az tahmin etme.Reddedici ve kontrolcü ana-baba tutumları.
Klinik
Somatik:Huzursuzluk, yorgunluk,kas gerginliği, uyku bozukluğu, mide ağrısı, baş ağrısı
Bilişsel:Düşünceleri yoğunlaştırma zorluğu
Psişik belirtiler:Sıkıntı,endişe,olumsuz kendilik imajı, onaylanma ihtiyacı, irritabilite.
Kişilik yapısı:Mükemmeliyetçilik, küçük hataları başarısızlık olarak yorumlama, onaylanma ihtiyacı,tehlikeli olayların sonuçlarını katastrofik algılama
Davranışsal belirtiler:Performansın mükemmel olacağına inanılmayan aktivitelerden, kuralsız topluca onaylanmayan davranışlardan kaçınma.
Olgumuzun karanlık, tek başına kalma, başına felaket gelebileceği ve performansla(sınavlar) ilgili sürekli korkuları bulunmaktadır. Korkularından dolayı tek başına odasında ders çalışamamakta, tuvalete yalnız gidememekte, banyosunu kendisi yapamamakta, evde yalnız kalamamaktadır. Huzursuzluğundan dolayı derslerine odaklanmakta güçlük çekmekte, düşüncelerinin olağandışılığı, gerçekleşme ihtimalinin olmaması konusunda annesinden onay arayışı içindedir.Bu semptomoloji ile hastaya Yaygın Anksiyete Bozukluğu tanısı konulabilmektedir.
Komorbidite:%68, fobiler(%57), ayrılma anksiyetesi ve depresyon (%14).
Ayırıcı tanı:
Anksiyete bozuklukları:Ayrılma anksiyetesi:Anksiyete bağlanma figürüne özgü,
OKB:tekrarlayıcı kompulsiyonlar ve gerçeklikle daha az bağlantılı,özgül fobi, sosyal fobi
Depresyon:YAB da ansiyete belitileri ön planda, depresyonda anksiyete olabilir .
Normal Endişe:%70 çocukta okul başarısı, ölüm sağlık, sosyal ilişkilerle ilgili endişe mevcut bunların %6.2 sinde YAB tanısı konulmuş.

Tedavi
BDT:Duyguların farkına varma ve relaksasyon:Ebeveynler anksiyetenin fizyolojik, bilişsel ve davranışsal komponentleri hakkında bilgilendirilir. Değişik duygular, beden duruşu, bilişsel ve fizyolojik süreçler hakkında açıklamaya yardımcı olacak aktiviteler veya metaforlar kullanılır.

Aşamalı relaksasyon tekniği:Farkındalık kazandırır ve anksiyetenin musküler ve fizyolojik cevapları hakkında kontrol gelişir.Major kas grupları sistematik gerilim egzersizleri ile gevşetilir.

Bilişsel başaçıkma zemini inşa etme:Bozuk bilişsel süreçlemeyi daha yapıcı bir düşünce haline çevirme.Olumsuz iç konuşmayı azaltma, pozitif kendilik ifadeleri geliştirme, gerçekdışı ve uyum bozucu olumsuz düşüncelerle başa çıkma, korku yaratan durumlarla başa çıkmak için plan hazırlama.

Problem Çözme:Problemlerin günlük hayatın bir parçası olduğu ve bunlara karşı birinci tepkileri önleme.Alternatif çözümler üretme . Alternatif çözümler arasından uygun olanı seçme.

Seçilen davranışın sonuçlarını ön görme. Relapsı önlemede etkilidir.

Modelleme: Korku yaratan durumlar uygun davranışları gösterme.Canlı, sembolik ve katılımcı olarak üçe ayrılır.

İmajinasyon ve in vivo maruz bırakma:Çocuğu korkulan duruma maruz bırakma.Korku hiyerarşisi izlenir. Daha önce öğrendiği başa çıkma tekniklerini uygulama için fırsat sağlar.


Farmakoterapi
Rynn MA, Siqueland L, Rickels K. Placebo-controlled trial of
sertraline in the treatment of children with generalized anxiety
disorder. Am J Psychiatry 2001;158:2008–2014.
15. Rynn MA, Riddle MA, Yeung PP, Kunz NR. Efficacy and safety
of extended-release venlafaxine in the treatment of generalized
anxiety disorder in children and adolescents: two placebocontrolled
trials. Am J Psychiatry 2007;164:290–300
Alternatif Tedaviler
D-sikloserin:Anksiyete yaratan durumlara maruz kalınmayala birlikte öğrenmeyi artıran N-met-asp. parsiyel agonistidir.Maruz bırakma sonrası ve öncesi kullanımıyla ilgili erişkin çalışmaları mevcut.
Riluzol:Antiglutamirjik etkiden dolayı anksiyetede fayda sağlıyacağına inanılıyor.Tedavide augmentesyon ajanı olarak etkisi erişkin hastalardan gösterilmiş.(Mathew 2005,2008,Ginsber 2005,Grant P 2007
Pregabalin:Gabaerjik nöronlardaki inhibitör etkisi anksiyete düşürücü potansiyele sahip
YAB tanılı erişkin hastalarda etkinliği gösterilmiş.(Pande AC 2003,Feltner DE 2003)
Bu güne kadar anksiyete Bozuklukları ile yapılmış en geniş örneklemli çalışma CAMS ın 2008 yılında psikoterapi ve sertralin'in tek başlarına placebodan üstün olduklarını gösteren çalışmadır.
RCTlerin meta analizine göre: SNRI ve SSRI placeboya göre iki kat daha fazla etkili, fakat SSRI'lar venlefaksinden biraz daha etkili.
Yaşla ilgili metabolizma değişimleri ve SSRIların antidepresan etki olarak ergenlerde çocuklara göre daha etkili olmasına rağmen , anksiyete bozukluklarında SSRI'ların yaşla değişen etkisi gösterilememiştir.
Randomize kontrollü çalışmalar çocuklarda BZD kullanımını önermese de , açık etiketli çalışmalar BZD kullanımını desteklemektedir.Tedaviye yanıtsız şiddetli semptomları olan çocuklarda kısa süreli olarak kullanılabilir.
Buspiron küçük örneklemli RCT de 2 haftada etki göstermiş.(Simeon JG 1990)
Mirtazapinle ilgili erişkinlerde kanıtlar olsa da , çocuklarda yeterli veri mevcut değildir. Sosyal fobili hastalarda bir açık etiketli çalışma mevcut.
Cümle Tamamlama Testi
Ben küçükken çok yaramazdım.
Okulda çok uslu olurdum.
En çok sevindiğim zaman telefon aldığım zaman.
Annem çok iyi biridir.
Yalnız kalınca çok korkarım.
En çok utandığım şey rezil olmaktır.
Babam soğuk biridir bana karşı.
Ne yazık ki ben buyum.
En çok korktuğum şey üç harfliler.
Başkalarına göre ben iyi ve saf kalpli biriyim.
Keşke babam bana daha iyi davransa.
En çok iğrendiğim şey mikroplar.


0-7 SUBKLİNİK
8-15 HAFİF
16-23 ORTA
24-31 ŞİDDETLİ
32-40 AŞIRI
Poliklinik Takipleri
İlk Polikilik muayenesi(09.02.2015):Hasta değerlendirildi. Tourette Sendromu, Yaygın Anksiyete Bozukluğu, Obsesif Kompulsif Bozukluk teşhisi konuldu.Haloperidol tedrici olarak azlatıldı ve stoplandı. Hasta kilo fazlalığı sebebiyle diyetisyen ve çocuk endokrinolojiye yönlendirildi. Diyet programı önerildi. Hasta kilo problemi sebebiyle aripiprazol tercih edildi. 5mg aripiprazolve Sertralin 50-100-150mg tedavisine başlandı. Gece korkuları , tuvalete gitme, gece oda değiştirme ile ilgili ödevler verildi.
12.03.2015: Takıntılarda azalma görülmedi, gece korkuları ile ilgili davranışcı önerileri uygulayamamışlar.Tuvalete günde 1-2 sefer gündüzleyin tek başına gitmeye başladı.Evde tek başına kalmayla ilgili kademeli ödevler verildi. Takıntı ve korkulara yönelik o an aklından geçenlere yönelik A-B-C-D modeline uygun sorun listesi hazırlaması istendi. Sertralin 200mg ve aripiprazol10mg a çıklıdı.Y-BOCS yapıldı.
07.04.2015. Hasta sorun listesini hazırlamadı. Tuvalete tek başına gitme
sayısı değişmedi. Yemek yemeden önce el yıkama elini tekrar tekrar yıkama devam ediyordu. El yıkama sayısı günde 20 civarındaydı.Evde tuvaletini kontrol için 8-10 kere tuvalete gidiyormuş.Tiklerde boyun oynatma sayısı azaldı. Göğsüne vurmaları devam ediyordu. Sertralin kesilip fluoksetin 20-30mg başlandı. Aripirazol 15mg'a çıkıldı.

21.04.2015 Hastada yemekten önce kapı kollarına ve koltuklara artık değebildiği öğrenildi. El yıkama davranışını kademeli olarak 10 defaya indirmiş. Tuvaletini kontrol etmek için 5-6 kere gitmeye başlamış. Tuvalete annesi olmadan gitmekte zorlanıyor.Gece yine annesi bekliyor. Gece ışık açık tek başına anne-babasının oturduğu odanın kapısı kapalıyken 2 dk durabiliyor. Annesi odasında uyuyana kadar bekliyor. Tikler aynı şiddette devam ediyor.Aripiprazol 20mg, prozac 40mg yapıldı.
3 hafta sonraya poliklinik randevusu verildi.
Full transcript