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Fundamentos II - Unidade 5

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by

Hannah Karina

on 29 August 2016

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Transcript of Fundamentos II - Unidade 5

Unidade 5: Cuidados de enfermagem relacionado à Necessidade de Integridade Tecidual
Prof.ª Hannah Karina
hannahkarina@hotmail.com
98117-6117 (vivo)

• Mudança de decúbito


• Massagem de conforto


• Estomias

• Preparo do leito da ferida


• Cobertura para o tratamento e curativos de feridas


• Feridas cirúrgicas e oncológicas e cuidados com drenos

FERIDAS
CICATRIZAÇÃO
Limpeza das Feridas
Fator que contribui para o processo de cicatrização
Remover secreções, bactérias, corpos estranhos e tecidos desvitalizados
Limpeza mecânica: tecidos desvitalizados, até a exposição do tecido saudável > desbridamento
Acreditava-se: limpeza eficiente = antissépticos + fricção vigorosa e demorada
(alguns) Antissépticos: toxicidade (destruição de estrutura celular)
Contaminação: Staphylococcus, Corynebacterium, etc.
Patógenos só são prejudiciais se: colonizantes > infectantes
Formação de abcessos, exsudação purulenta e toxicidade bacteriana
Fases de cicatrização de feridas
Fatores que influenciam na cicatrização de feridas
Tipos de Cicatrização
Complicações da Cicatrização
Tipos de Feridas (Classificação)
Tratamento de Feridas (desbridamento/coberturas)
Feridas Agudas
Feridas Crônicas
Fase Inflamatória:
Dor, calor, rubor e edema
Hemostasia e presença de macrófagos
Processo inflamatório local
Preparação para cicatrização
Fase Proliferativa:
Neo-angiogênese
Produção de colágeno
Fibroplastia
Re-epitelização
Fase de Reparação:
Contração da ferida
Remodelamento
Diferenciação: quelóides, cicatrizes hipetróficas, hipercromia
Idade
: resposta lenta
Desnutrição
: trauma e necessidades nutricionais
Obesidade
: tecido adiposo altera nutrientes no local
Oxigenação insuficiente
: altera síntese do colágeno
Tabagismo
: oxigenação e agreagação plaquetária
Drogas
: resposta inflamatória, contração da ferida
Diabetes
: vasoconstrição
Radiação
: tecidos frágeis
Tensão sobre a ferida
: rompimento
Hemorragia
Infecção
Deiscência
Evisceração
Fístulas
Estado de Integridade da Pele
Causa
Gravidade da Lesão
Limpeza
Qualidades Descritivas
Aberta
: rompimento da pele ou mucosas (trauma, incisão cirúrgica)
Fechada
: não envolve rompimento da pele (fratura / corte internos)

Aguda
Crônica
Intencional
: resultante de terapia (incisão cirúrgica, administração de medicação/agulha)

Não-Intencional
: ocore inesperadamente (lesões traumáticas)
Superficial
: envolve apenas epiderme (fricção exercida na pele)

Profunda
: rompe epiderme, derme, subcutâneo ou órgãos (arma de fogo, arma branca)

Perfurante
: profunda com entrada de objeto estranho (trauma)
Limpa
: não contém organismos patogênicos

Limpa-contaminada
: sob condições assépticas, mas em cavidade que abriga microrganismos

Contaminada
: sob condições prováveis de presença de microrganismos

Infectada
: presença de bactérias na região da ferida

Colonizada
: presença de múltiplos microrganismos
Laceração
: margens irregulares

Abrasão
: envolve raspagem ou atrito

Contusão
: ferida fechada, esmagamento
Materiais
:
Gaze
Máscara
Luva
Pacote de instrumentais para curativo (kelly, anatômica, dente de rato e tesoura)
Soro fisiológico 0,9%
Adesivo impermeável para curativo (esparadrapo/micropore)
Saco plástico para lixo
Carrinho de curativo limpo
Material para coleta para cultura se necessário
Procedimento (limpeza simples):
Dobrar gaze com auxílio das pinças Kelly e Anatômica
Umedecer gaze com soro fisiologico 0,9%
Realizar com auxílio da pinça Kelly a limpeza da ferida de
dentro para fora
, em sentido único, sem movimentos de vai e vem, 3x no mínimo, trocando as gazes sempre que necessário
Não esquecer de áreas adjacentes (marcas de cobertura anterior)
Secar com gaze em sentido único, realizando troca
Realizar proteção adequada
Procedimento para ferida com secreções/descência, etc.:
Fazer expressão local até cessar/diminuir saíde de exsudato
Coletar secreção para cultura (swab)
Dobra gaze com pinças, umedece com SF
Limpeza de
fora para dentro
, em sentido único, sem movimento de vai e vem, 3x no mínimo, trocando gazes a cada contato/movimento
Não esquecer das áreas adjacentes
Secar em sentido único (técnica anterior)
Secar região interior se deiscência
Realizar proteção adequada
Hospital das Clínicas de Porto Alegre e HUSM
Feridas agudas são resultantes de cirurgias e traumas, cuja reparação do tecido ocorre em sequência e tempo adequado, sem complicações, levando à restauração da integridade anatômica e funcional.
As feridas crônicas, independentes de suas causas, são lesões graves da pele e tecidos subjacentes que acarretam em graves consequências, tais como dor permanente, incapacidade funcional, sofrimento, perda da auto-estima, isolamento social e familiar, gastos relacionados ao tratamento, afastamento de trabalho e alterações psicossociais afetando tanto os portadores quanto seus familiares.


Pés diabéticos

Úlceras por Pressão
ÚLCERAS DE PRESSÃO
Pé Diabético
Drenos
Conceito
Patogênese
Fatores de Risco
Classificação
Prevenção
Avaliação
Tratamento
Queimaduras
CARTILHA PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS
1. Tratamento imediato de emergência:
• Interrompa o processo de queimadura.
• Remova roupas, joias, anéis, piercings e próteses.
• Cubra as lesões com tecido limpo.

2. Tratamento na sala de emergência:
Retirar obstruções de vias aéreas, aspirar se necessário
Administrar oxigênio a 100% (máscara umidificada)
Cabeceira elevada 30º
Queimaduras circulares (tórax e membros): perfusão/SpO2
AVP calibroso mesmo em área queimada
SVD para controle de diurese (20% adultos; 10% crianças)
Fórmula de Parkland:
2 a 4ml x % SCQ x peso (kg)

Ringer Lactato: 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes
A partir da hora da queimadura
Mantenha a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h
Medidas gerais imediatas e tratamento da ferida
• Limpe a ferida com água e clorexidina desgermante a 2%. Na falta desta, use água e sabão neutro.
• Posicionamento: mantenha elevada a cabeceira da cama do paciente, pescoço em hiperextensão e membros superiores elevados e abduzidos, se
houver lesão em pilares axilares.
• Administre sulfadiazina de prata a 1% como antimi-crobiano tópico.
• Curativo exposto na face e no períneo.
• Curativo oclusivo em quatro camadas: atadura de morim ou de tecido sintético (rayon) contendo o princípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze absorvente/gaze de queimado, algodão hidrófilo e atadura de crepe.
• As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expan-são da caixa torácica.
• Mudança da coloração da lesão.
• Edema de bordas das feridas ou do segmento corpóreo afetado.
• Aprofundamento das lesões.
• Mudança do odor (cheiro fétido).
• Descolamento precoce da escara seca e transfor-mação em escara úmida.
• Coloração hemorrágica sob a escara.
• Celulite ao redor da lesão.
• Vasculite no interior da lesão (pontos avermelhados).
• Aumento ou modificação da queixa dolorosa.
São considerados sinais e sintomas de infecção em queimadura:
Prevenção
Sinais e sintomas
Avaliação do pé diabético
Desbridamento
Curativos
Produtos e soluções
Dividir a turma em 6 grupos, cada um ficará com um tema a ser apresentado
brevemente
na próxima aula.
Princípios de Drenagem
Dreno, Exteriorização e Localização Interna
Dreno
:
Escolha > tipo de efluente a ser drenado e ainda a fixação adequada

Exteriorização
:
Realizada em área distante da incisão cirúrgica principal através de ferida de contra-abertura (obedecendo as características anatômicas), prevenindo infecção e deiscência da incisão principal

Localização interna
:
Não pode entrar em contato com suturas e anastomoses e orienta-se que a área proximal deve estar localizada abaixo da área manipulada (possível local de acúmulo de secreção).
Tipos de Drenos
Cuidados de Enfermagem
Drenos
São áreas localizadas de destruição tecidual causada pela compressão de tecidos moles sobre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um prolongado período de tempo.
Intensidade da Pressão
: Isquemia tecidual, redução da sensação, hiperemia reativa, branqueamento (ñ ocorre em pcte de pele escura)

Duração da Pressão
: pressão baixa + longo período; pressão alta + curto período

Tolerância tecidual
: fricção, umidade, nutrição precária, idade avançada, pressão sanguínea baixa
Percepção sensorial prejudicada
Mobilidade comprometida
Alteração do nível de consciência
Força de cisalhamento
Fricção
Umidade
Percepção sensorial prejudicada
Mobilidade comprometida
Alteração do nível de consciência
Força de cisalhamento
Fricção
Umidade
Estágio I
Estágio II
Estágio III
Estágio IV
Mudança de decúbito: proeminências
Superfícies de suporte
Escala de Braden
Mudança de Decúbito
Não se deve massagear áreas eritematosas > maior trauma tecidual
Utilizar creme barreira em umidade sem controle maior
Superfícies de Suporte
Colchão/Revestimento de Espuma
Risco
: moderado a alto
Vantagens
: gasto único, baixa manutenção
Desvantagens
: quente, retém umidade, tempo limitado
Colchão/Revestimento de Água
Risco
: alto
Vantagens
: controle sobre sensação motora, fácil limpeza
Desvantagens
: facilmente perfurado, pesado, movimentação dificulta procedimentos
Colchão/Revestimento de Gel
Risco
: moderado a alto
Vantagens
: baixa manutenção, fácil limpeza
Desvantagens
: pesado, caro, fluxo de ar delimitado
Colchão/Revestimento de Ar
Risco
: moderado a alto
Vantagens
: fácil limpeza, utilização em vários pacientes
Desvantagens
: danificado por perfurações, monitoramento da pressão constante
Pele intacta com áreas de hiperemia que não clareiam, geralmente em proeminência óssea.

Dolorida, firme, macia, quente ou fria comparada a adjacente
Perda de espessura parcial da derme, úlcera superficial aberta, leito avermelhado, sem exsudação (bolha)

Brilhante ou seca, sem descamação ou hematoma (não confundir com lesão por fricção de outra origem)
Perda tecidual completa, tecido adiposo subcutâneo pode estar visível somente

Pode haver exsudação, mas sem esconder a real profundidade da perda tecidual
Perda tecidual de espessura total com exposição óssea, tendínea ou muscular

Exsudatos ou
escaras
(necrose) podem estar presentes em algumas partes do leito da ferida
Escala de Braden
Avaliar nível de dor
Investigar alergias
Identificar as causas da UPP
Revisar prescrição médica e de enfermagem


Localização da ferida
Estágio da ferida
Tamanho da ferida
Presença de descolamento, túneis
As úlceras por pressão são classificadas em quatro estágios, são eles:
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