Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Visgraatdiagram

No description
by

Fleur Aerts

on 19 November 2013

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Visgraatdiagram

Visgraatdiagram
Verpleegkundige

moeheid
hoge werkdruk
routine matig werken
slordigheid
Werkwijze

slechte roostering
foutieve werkwijze van de verpleegkundige
Omgeving

slechte ingedeelde koelkast
drukke omgeving
geen aparte melkkeuken
Materialen

onduidelijke etiketten
Probleem omschrijving
Verkeerde toediening van moedermelk
CASUS
Een premature baby krijgt moedermelk via een maagsonde. De verantwoordelijke verpleegkundige legt de spuit met moedermelk ter opwarming in de couveuse. Ze heeft niet in de gaten dat ze de spuit per ongeluk heeft verwisseld met die van een andere baby. Ze geeft de baby de voeding en gaat vervolgens naar het andere kind om ook daar de voeding toe te dienen. Dan merkt ze op dat ze de spuiten heeft verwisseld door niet goed op het etiket te kijken. Behalve dat er nu een kans op infectie is ontstaan, is dit een ethische kwestie. Bij de baby die de verkeerde moedermelk al heeft gehad, wordt het maagje leeggepompt en vervolgend de juiste moedermelk toegediend. De verpleegkundige heeft de vergissing zelf opgemerkt. Hierdoor is het incident bij de ene baby zo goed mogelijk hersteld en bij de andere nog net te voorkomen.
Fleur Aerts, Sophie Houtman, Nelleke MOens, daphne Stroo, babette de winter
& marieke zwanepol
Full transcript