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Sistema de Sanidad Alemana

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on 4 December 2014

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Transcript of Sistema de Sanidad Alemana

Características
∙ cotizaciones como fuente principal de financiación: la fuente principal de financiación del sistema Alemán la constituyen las cotizaciones obligatorias del trabajador y las empresas vinculadas al salario.

∙ predominio del sistema publico:desempeña un papel dominante dentro del sistema sanitario alemán: alrededor del 90%de la población esta adscrita al seguro médico publico y casi el 60%del gasto sanitario corre a su cargo.

∙ autonomía de gestión:

∙ corporativismo :la gestión ni corre a cargo del Estado ni se rige por las normas del libre mercado sino que son las asociaciones de cajas de enfermedad y las de médicos quienes toman las decisiones .

∙ relación contractual entre el financiador y los proveedores: las entidades aseguradoras­financiadoras no emplean a personal para prestar los servicios de asistencia médica sino que los compran a proveedores mediante contratos o conciertos.

∙ carácter obligatorio:desde su creación y hasta fechas recientes el seguro médico era de carácter obligatorio para la mayoría de la población exceptuando algunos grupos que por ingresos o profesiones estaban exentos de dicha obligaron.

∙ libre elección de médico y acceso directo ala atención especializada: el paciente tiene total libertad de el médico que prefiera.
Sistema de Sanidad Alemana
Estructura
Asistencia hospitalaria

La asistencia hospitalaria constituye el segundo nivel asistencial sanitario y entra
en juego cuando un caso no puede ser tratado óptimamente de forma ambulatoria
y se encuentra regulada por el Código Social.

Los hospitales privados son pequeños, con una media de 126 camas, tamaño que
los hospitales públicos triplican, con 378 camas.

El acceso a la asistencia hospitalaria, salvo en los casos de urgencias, se obtiene
previa derivación por parte de un médico ambulatorio, aunque a los afiliados al
seguro privado les suele estar permitido el ingreso sin derivación previa.

La asistencia hospitalaria en el seguro público está sujeta a copago. En el caso de
los pacientes privados, depende de la póliza suscrita.
Reformas.
Introducción.
Alemania es un país soberano centroeuropeo y miembro de la Unión Europea; se organiza como

una república parlamentaria federal y su capital es Berlín

∙ Alemania fue el primer estado en instaurar un sistema sanitario a nivel nacional a finales

del siglo XIX.

∙ Su sistema sanitario es mixto en el que conviven el sector publico y privado y cuyo gasto

asciende al 11.4% del PIB.

∙ Tiene una de las mejores reputaciones del mundo ,existe una red de hospitales y médicos

que cubren hasta los pueblos mas remotos.Son poco comunes las listas de espera para

tratamiento y las instalaciones médicas están equipadas de la ultima tecnologia.Los

seguros cubren la mayoría de los tratamientos y medicinas

∙ Sin embargo sus costos de atención médica están entre los mas caros del

continente.Nada es gratis , todo deberá ser abonado por el seguro que se tenga.
Sistema público.
Prestaciones.
Copagos.
Los orígenes del seguro de enfermedad privado se remontan a la Edad Media, en la que diversos gremios aseguraban a sus miembros en caso de enfermedad. De este modo, los principales grupos de afiliados al seguro privado son los funcionarios, los trabajadores por cuenta ajena cuyo salario bruto anual supera el tope definido para su afiliación y los trabajadores por cuenta propia. Los trabajadores por cuenta ajena que decidan contratar un seguro de enfermedad privado tienen derecho que el empleador pague las cuotas por el mismo importe que aportaría al seguro público. Según los datos de la Asociación del Seguro Privado el total de afiliados al seguro de enfermedad privado ascendía al 10,8 % de la población del país. Al igual que el seguro de enfermedad público, el seguro privado se financia a partir de las cuotas de los afiliados pero el seguro de enfermedad privado es un seguro individual, es decir, que cada afiliado debe pagar una cuota mensual calculada en función de su riesgo individual y las aportaciones deben corresponderse con las prestaciones. De este modo, en el seguro de enfermedad privado no existe la afiliación gratuita de familiares dependientes y las cuotas de los afiliados no dependen de sus ingresos, sino de factores tales como la edad, el sexo y el estado de salud del asegurado en el momento de la contratación del seguro. La mutua puede rechazar solicitudes, así como excluir determinadas prestaciones por enfermedades preexistentes.
El seguro de enfermedad privado es un sistema que funciona en régimen de capitalización, por lo que se constituyen provisiones para prestaciones futuras. Las primas (Cantidades que debe satisfacer el asegurado, fijadas por el asegurador, para disfrutar de la cobertura contratada) se dividen en cuatro componentes principales: contribución según el riesgo del asegurado, cuota para creación de provisiones de vejez, suplemento de seguridad y cuota para gastos de administración. La cuantía de las primas va aumentando con la edad del asegurado, ya que con la edad suelen aumentar también las prestaciones médicas necesarias.
En cuanto a las prestaciones en el seguro privado no existe ningún catálogo de prestaciones prescrito, dependerán del tipo de póliza que elija el asegurado entre los diferentes modelos ofrecidos por las 45 mutuas de seguros de enfermedad existentes actualmente en Alemania.
Tampoco existen prescripciones con respecto a los copagos. Con la entrada en vigor de la obligatoriedad universal de contar con un seguro de enfermedad las mutuas privadas tienen que ofrecer también una póliza básica con unas prestaciones comparables a las del seguro público y una prima máxima que no exceda la cotización máxima al seguro público. En esta modalidad, no está permitido que las mutuas rechacen candidatos.

A diferencia del seguro público, en el privado no existe ningún vínculo contractual entre las mutuas sino que cualquier médico habilitado para ejercer puede prestar asistencia a pacientes privados. Aunque algunos médicos se dedican en exclusiva a la medicina privada la gran mayoría atiende tanto a pacientes del seguro público como a pacientes privados.
En el seguro privado, el pago de las prestaciones se realiza por el sistema de reembolso: el asegurado abona al médico la factura que este le extiende por sus servicios y luego la remite a su mutua para que le reembolsen los gastos total o parcialmente, según los términos de la póliza contratada. Así, aquí los proveedores de servicios reciben su remuneración del paciente y no de las aseguradoras.
El paso del público al privado es fácil si se reúnen los requisitos exigidos, el retorno al seguro público después de haber estado asegurado en el privado está casi excluido por el sistema. El motivo es evitar abusos que se darían si la población con altos ingresos abandonase el seguro público para beneficiarse de las bajas primas que ofrece el seguro privado a los pacientes jóvenes y cuando las primas del seguro privado aumentan con la edad retornase al público para sacar partido de un sistema solidario al que no ha contribuido. Adicionalmente las mutuas privadas también ofrecen seguros de enfermedad parciales a los afiliados al seguro de enfermedad público como complemento.

Sistema privado.
Todas las cajas aseguradoras del seguro de enfermedad público tienen que ofrecer un mínimo de prestaciones fijadas en el Código Social en las que figuran medidas preventivas (vacunas, chequeos periódicos), tratamiento médico ambulatorio y hospitalario, rehabilitación, psicoterapia, socioterapia, asistencia odontológica y prótesis dentales, asistencia médica por maternidad (que incluye asistencia posparto domiciliaria prestada por una comadrona durante diez días), cuidados paliativos, asistencia domiciliaria, asistencia a enfermos terminales, medicamentos y prestaciones económicas por enfermedad propia y de los hijos, todo ello bajo la libre elección de médico, de atención primaria y especialistas, por parte del asegurado.
Recientemente se ha introducido tarifas opcionales ofrecidas por las cajas de enfermedad mediante las cuales los afiliados pueden ahorrar dinero o mejorar las prestaciones.

Muchas prestaciones del seguro médico público están sujetas a copagos. Los copagos son el 10% de los costes, con un mínimo de cinco euros y un máximo de diez, aunque nunca más que el coste real de la prestación. Los niños están exentos de copagos hasta los 18 años, con excepción de los gastos de transporte.
El copago de las visitas médicas se realiza a través de una tasa sanitaria, que consiste en el pago de diez euros por trimestre desde la primera visita a un médico independientemente de que se trate de un médico de cabecera, un especialista o un psicoterapeuta. Este pago cubre todas las visitas que se realicen al mismo médico durante el trimestre así como todas las que se realicen a otros médicos si el paciente ha sido derivado a ellos por el primero, pero si el paciente acude a otro médico sin volante, deberá abonar otra tasa trimestral al segundo médico. Para las visitas al dentista hay que pagar una tasa trimestral parecida la que se añaden copagos por determinadas prestaciones. Para las prótesis dentales se ha establecido un catálogo de tratamientos normales que el seguro subvenciona con un 50 % (que aumenta al 60 % si el asegurado demuestra haber realizado revisiones dentales profilácticas anuales durante los últimos cinco años). Si el asegurado elige un tratamiento más caro que el definido por el seguro, tendrá que abonar la diferencia de su bolsillo además del copago del 50 o el 40 % correspondiente. En cuanto a los medicamentos, el seguro público no cubre los medicamentos de venta libre, con excepción de los prescritos a niños de hasta 12 años de edad. En cuanto a los medicamentos de prescripción obligatoria, el asegurado tiene que abonar en concepto de copago el 10 % del precio del medicamento.. En caso de que el medicamento cueste menos de cinco euros, el asegurado abonará el precio real de este. Los niños y jóvenes hasta los 18 años están exentos del copago. Además, existe una serie de medicamentos que están exentos de copago, que se publican en una lista oficial de acceso público.
No obstante, con el objetivo de evitar que los copagos supongan una carga económica excesiva para los asegurados, se ha establecido como carga máxima que el 2 % de los ingresos brutos familiares anuales serán de copagos. Si un asegurado alcanza ese límite puede solicitar la exención de copagos para el resto del año. En el caso de los enfermos crónicos, la carga máxima asumible se ha fijado en el 1 %.

Conclusiones y comparaciones
Conclusiones


El sistema sanitario alemán es un sistema complejo, no obstante, al igual que en el resto de países desarrollados, el sistema sanitario alemán se enfrenta a una serie de retos importantes como el creciente uso de nuevas tecnologías en el ámbito
médico.

Con las sucesivas reformas se han ido incorporando diversos elementos de otros sistemas, se ha abierto la posibilidad a la creación de centros de asistencia médica para fomentar la asistencia integrada y se han implantado modelos optativos en los que la atención primaria hace de puerta de acceso a la atención especializada.

En los últimos 20 años se han promulgado 15 leyes con las que se han introducido reformas al sistema, produciendo que el sector político gire en torno a dos modelos básicos: el modelo del seguro médico-popular y el de la prima capitativa
Comparaciones
Tanto España como Alemania son Estados con un elevado nivel de descentralización. Ambos países tienen sistemas sanitarios diferentes, alemana se basa en el modelo de Bismarck, el sistema español se identifica con un modelo de Bedveridge.

A pesar de las diferencias estructurales, organizativas y de financiación, ambos países presentan similitudes en cuanto a las necesidades de racionalización del gasto sanitario y del gasto farmacéutico.


Bibliografía.
http://www.anisalud.com/es/recursos/glosario-de-crisis/pago-capitativo-modelo-alzira
https://bay172.mail.live.com/mail/ViewOfficePreview.aspx?messageid=mgHdl_mAtg5BG9vQAeC8v9Cg2&folderid=flinbox&attindex=0&cp=-1&attdepth=0&n=26362046
http://es.wikipedia.org/wiki/Alemania
http://www.trabajaralemania.es/sanidad-alemania.htm
Realizado por:



El sistema sanitario aleman esta basado en este modelo.Se caracteriza por :

∙ es el mas antiguo y el mas avanzado del mundo ,inspirado en la legislación de Alemania en 1833

∙ el estado garantiza las prestaciones mediante cuotas obligatorias

∙ los impuestos generales también tienen un papel financiando las primas e los seguros de

los sectores mas desfavorecidos sin cobertura.

∙ la red de salud publica queda en manos del estado

∙ tienen este modelo:Francia ,Países Bajos ,Bélgica,Luxemburgo,Austria
MODELO BISMARK
Con esta reforma se extendió la obligación a la totalidad de la población de tener un seguro médico y se estableció que a partir del 1 de enero de 2009 fuera obligatorio que toda persona residente en Alemania tenga un seguro de enfermedad que cubra tanto la asistencia hospitalaria como la ambulatoria
Reforma sanitaria de 2007:
En la reforma sanitaria del año 2000
Se fijó la implan­tación gradual a partir de 2003 de un nuevo sistema basado en el diagnóstico y las prestaciones en todos los ámbitos hospitalarios, excepto en la psiquiatría y las clínicas psico­somáticas, que siguen facturando por el sistema antiguo. Esto se llevó a la práctica creando un sistema de retribu­ciones fijas por casos diagnósticos mediante la adaptación del sistema vigente en Australia al sistema alemán. Dicho sistema se basa en un catálogo de casos diagnósticos defini­dos a los que se asigna una ponderación relativa que luego se multiplica por un importe base para obtener el coste del tratamiento
De este modo, con las sucesivas reformas se han ido incorporando diversos elementos de otros sistemas. Así, por ejemplo:

∙ se ha abierto la posibilidad a la creación de centros de asistencia médica para fomentar la asistencia integrada.

∙ se han implantado modelos optativos en los que la atención primaria hace de puerta de acceso a la atención especializada

∙ se ha elevado la participación estatal mediante impuestos en la financiación del seguro médico y también la contribución de los propios asegurados mediante el aumento de los copagos y la exclusión de determinadas prestaciones del ámbito de cobertura del seguro.

A pesar de que en los últimos 20 años se han promulgado nada menos que 15 leyes con las que se han introducido reformas al sistema, se prevé que el proceso de reforma continúe, aunque aún no está claro por qué vía exactamente. En este sentido, el debate político gira en torno a dos modelos básicos con sus respectivas variantes: el modelo del seguro médico popular y el de la prima capitativa.
El seguro de enfermedad público es la rama más antigua de la SS. Asegura al 88% de los alemanes.

Es obligatorio para todos los empresarios con un salario bruto anual de entre 4.800€ a 49.500€.

Su objetivo es proteger a la población de la ruina en caso de enfermedad.
1. Solidaridad: Los miembros cotizan en función de su capacidad económica.

2. Afiliación forzosa: Para determinadas personas fijadas por la ley.

3. Cobertura familiar: El seguro de enfermedad público contempla la afiliación
gratuita de familiares dependientes.

4. Sistema de liquidación directa: El pago de las prestaciones se realiza entre la
entidad aseguradora y el proveedor.

5. Financiación paritaria: Las cotizaciones se aportan por parte de los afiliados y
por los empresarios.

6. Pluralidad: El seguro de enfermedad está formado por numerosas
instituciones aseguradoras (cajas de enfermedad públicas)



1. Afiliados forzosos: jubilados, desempleados, artistas y universitarios.

2. Afiliados voluntarios: trabajadores por cuenta ajena y por cuenta propia.

3. Afiliados dependientes: cónyuges, parejas de hecho e hijos.
Asegurados
Principios básicos
Financiación


Cotizaciones

Subvenciones
Estatales

Otros ingresos
Cotizaciones
Se calculan aplicando un tipo de cotización a los ingresos brutos sujetos a cotización. El tipo de cotización es el mismo para todos y lo fija el Gobierno con carácter de ley.
Subvenciones Estatales
Proceden de los impuestos y se destinan a la financiación de prestaciones ajenas al seguro.

€ cotizaciones + € suvbenciones= FONDO SANITARIO.
Gestión
1. Cajas de enfermedad

2. Asociación nacional de médicos concertados

Ambas tienen la misión de defender los intereses de
sus representantes y acordar convenios en los que se
establezcan las condiciones de asistencia médica.

Las 2 son corporaciones de derecho público y tienen la
obligación de garantizar asistencia médica ambulatoria.
Asistencia médica
Corre en cargo de los médicos
concertados. El médico tiene
que obtener una autorización
oficial con la cual el médico se
convierte en médico concertado
y pasa a ser miembro forzoso
del sistema público.
Sistema de remuneración
Las cajas de enfermedad transfieren a los médicos concertados una cantidad
fijada con la que deben cubrirse las prestaciones médicas y los gastos de las asociaciones.

Con este dinero, se remunera a los médicos según las tarifas fijadas para las prestaciones del seguro público.
Noelia Garnacho
Victoria Roberto
Kiara Guzman
Yaiza Marco
1º Lab. Mañana.
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