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Principios básicos de laparoscopia

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Andrea Mejia

on 4 April 2013

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Transcript of Principios básicos de laparoscopia

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LAPAROSCOPIA Andrea Mejia Rios
Residente Ginecología y Obstetricia
Rotacion laparoscopia 2013 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LAPAROSCOPIA Andrea Mejia Rios
Residente Ginecología y Obstetricia
Rotación laparoscopia 2013 ORGANIZACIÓN DEL QUIRÓFANO Esencial para el éxito de los procedimientos.
Instrumentos y equipos previamente chequeados.
La distribuión depende de cada quirófano Carrito laparoscópico Insuflador
Luz
Cámara
Sistema de lavado y aspiración
Pantalla Paciente va conectado al carrito
Cable CO2
Cable luz
Cable cámara
Cable lavado
Generalmente son de 2m de long. Distribución del quirófano Organización básica del quirófano Paciente en posición litotomía, brazos en abducción.
Mesa con trendelemburg y estribos.
Mantener calor corporal
(aire filtrado, calentado y humidificado)
Anestesia endotraqueal
Sonda Foley de rutina
Paciente debajo de la cintura del cirujano
Cirujano lado izquierdo, 1er ayudante lado derecho y 3er entre las piernas ANATOMÍA Es diferente por neumoperitoneo, posición y tracción uterina.
Se proyecta un campo tridimensional a una imagen bidimensional
Superior: anterior
Inferior: posterior Ombligo: L3-L4
Aorta abdominal: L4-L5
Pliegues umbilicales:
Mediano (uraco).
Mediales (art umbilicales).
Lig umbilical lateral. Fondo de saco uterino:
Pliegues uterosacros ambos lados y pliegue ureteral lateral y superior a éste.
Art ilíaca int paralela al uréter, la externa está anterior sobre el psoas Reborde pélvico: entrada de estructuras a la cavidad. Desde peritoneo hasta art sacroilíca.
Peritoneo, vasos ováricos, lig infundibulopelvico, uréter, bifurcación arteria y vena ilíaca común. ACCESO LAPAROSCÓPICO Por conductos naturales,
sin herida de abordaje Mínimamente invasivos Más importante y "peligroso" es el paso seguro y exitoso de un puerto primario INSTRUMENTOS DE ACCESO Primera generación Segunda generación Trócar central removible
Vaina externa Punta próximal roma - fuerza de penetración
Extremo distal punta piramidal: puntas muy cortantes, requieren menos fuerza
Cónicos: tiene puntas afiladas pero bordes no cortantes, requiere mayor fuerza Aguja de Veress
Se usa para hiperinsuflar cavidad peritoneal con CO2
Complicaciones raras
Cuidado con:
Paso ciegas
Fuerza de penetración alta Mejores y más recientes
Solo una cánula
No se requiere trócar
Acceso visualmente en tiempo real
Planos tisulares apartados, no seccionado
Inserción de cánula por rotación DINÁMICA DE PUERTO Primera generación
Principio de la estocada
Empujar y atravesar
Segunda generación
Principio de Arquímedes
Rotación de cánula MÉTODOS DE ACCESO
Insuflados primera generación


No insuflados segunda generación


Visual de segunda generación Trócar de Hasson : incersión de puerto primario, sin preinsuflación.
Incisión umbilical.
Se diseca por planos hasta la fascia anterior del recto.
Se inserta dedo indice
Se introduce trocar y cánula
Se asegura obturador con sutura Inserción directa
Trocar afilado sin preinsuflacion
Elevación de la pared con la mano no dominante
Directa y a ciegas de trocar afilado
Mantener llave de CO2 abierta al pasar peritoneo para mejorar la presión intrabdominal Incisión de la piel de 15 mm
Puerto primario donde se introduce lente, cámara y luz
Inserción aguja de Veress a ciegas
Se inserta verticalmente
Levantar pared abdominal
Se sienten dos " saltos de disparo"
Fascia ant y luego posterior y peritoneo
Avanzar la aguja hacia la pelvis
Presión intrabdominal máxima 15 mmHg
Alta presión > 25 mmHg Amortiguan el error humano
Evita la aplicación de fuerza axial mediante el acceso visual en tiempo real
No requiere trocares afilados y puntiagudos
Endo TIP
Válvula proximal   y una sección de canula distal hueca.
Rosca externa y punta muescada ACCESO CERRADO CON Endo TIP Incisión sub umbilical con bisturí de 15mm
Separadores para exponer la fascia donde se realiza incisión para paso de aguja de Veress con llave abierta Se acopla cámara  a cánula,  llave del CO2 cerrada.
Rotación de la cánula en el sentido de las agujas del reloj hasta llegar al peritoneo. ACCESO ABIERTO CON Endo TIP Preinsuflación antes de la inserción abierta.
No aplicar fuerza perpendicular en la inserción
Incisión generosa en piel con bisturí 15mm, separadores para la fascia la cual tambien se incide. Se acopla cámara  a cánula, llave del CO2 abierta.
Rotación de la cánula en el sentido de las agujas del reloj.
Se atraviezan las capas de la pared abdominal y al ingresar a la cavidad se inicia la insuflación REMOCIÓN DEL PUERTO Hernia del puerto, incidencia 0.3 a 1.3%
Mayor riesgo con inserción de trocares afilados y mas defecto en fascia
Endo TIP disminuye incidencia por el desplazamiento radial de los tejidos.
Cierre defectos fasciales CONCLUSIONES Las técnicas de acceso primario se consideran de paso crítico por la fuerza axial sobre el sitio del puerto y seguir la trayectoria a peritoneo a ciegas.
Los de segunda generación amortiguan las lesiones ya que se evita la fuerza axial, no requiere trócares afilados y tiene puerto visual.
Reconocer el error en tiempo real para evitar morbilidad. CORTE Y HEMOSTASIA LAPAROSCÓPICA Por las limitaciones visuales es mejor la prevención que la búsqueda de vasos sangrantes. 1 Mecánica: tijeras
2 Electricidad de radiofrecuencia
3 Láser
4 Energía ultrasónica ELECTROCIRUGÍA GENERALIDADES Voltios
Resistencia impedancia
Corriente Voltaje (V)
Cantidad de presión eléctrica sobre los electrones en el circuito (voltios) Impedancia o resistencia (R)
Dificultad representa el tejido al paso de los electrones (ohms) Corriente (I)
Movimiento resultante de los electrones, en un sitio especifico del circuito en un tiempo determinado (amperios) Ley de Ohms
I = V/R El flujo resultante es
directamente proporcional al voltaje e inversamente proporcional a la resistencia del sistema GENERADOR ELECTROQX Convierte la corriente alternate de pared usualmente de 60 Hz a 300 - 500 KHz
Etiqueta "Coagulación"
Onda alto voltaje
Etiquta "Corte"
Onda bajo voltaje ELECTROCIRUGÍA DE RADIOFRECUENCIA Requiere convertir energía eléctrica en energía térmica en el tejido mediante un circuito
Electrodos - paciente - generador
Bipolares: solo el tejido que se interpone hace parte del circuito
Unipolar: todo el cuerpo hace parte del circuito, con un polo inactivo. EFECTOS SOBRE LA CÉLULA La energía mecánica por la fricción se convierte en energía térmica
60 - 90 C desnaturalización proteica y deshidratación celular
100 C el agua interacelular hierve, produce vaporización explosiva de la célula CORTE Y VAPORACIÓN La vaporización se logra mejor con corriente monopolar de bajo voltaje usando electrodo puntiagudo, mantenerlo cerca pero no en contacto con el tejido
Creando zona de alta densidad de corriente (área pequeña T>100 C)
Corte es vaporización lineal DESECACIÓN Y COAGULACIÓN En desecación la célula se deshidrata secundaria a la elevación de la temperatura
Coagulación resulta rompimiento inducido térmicamente y formación de uniones moleculares
Temperatura inferior a 100 C
Electrodos área superficial grande y manteniendo en contacto con el tejido FULGURACIÓN Coagulación superficial de los tejidos
Arcos repetidos de alto voltaje para elevar temperatura a mas de 200 C
Mayor riesgo de lesión inadvertida
Se usa como hemostacia para sangrado capilar o de arteriolas CONTROL DE EFECTOS TISULARES SALIDA DEL GENERADOR Usar mínima potencia necesaria para crear coagulación o vaporización
Mayor potencia = mayor voltaje = mayor impedancia
Aumento de coagulación de tejidos adyacentes de forma desporporcionada
Producción de chispas: disminuir potencia. DENSIDAD DE LA POTENCIA Voltaje total que choca contra el tejido por unidad de área del electrodo
A iguales salidas de potencia, la densidad es determinada por la forma y tamaño del electrodo
Electrodo pequeño, densidad alta
Electrodo amplio, densidad baja Proximidad del electrodo al tejido (cercanas al contacto).
Impedancia o resistencia tisular.
Tiempo cerca el tejido (cantidad de energía).
Electrodo limpio y libre de carbón OTRAS VARIABLES COMPLICACIONES ELECTROQX Lesión térmica por electrodo activo.
Desviación de la corriente.
Sitio del electrodo dispersivo. LÁSER
Fuentes de haces intensos de energía radiante
La luz se convierte en energía térmica o acústica
Reflejo / transmisión / dispersión / absorción
Para coagulación y vaporización es necesaria la absorción Corte electroquirúrgico
Monopolar mas preciso
Hemostasia electroquirúrgica
Vasos mediano calibre
Se aplica corriente hasta evidenciar que el vaso blanquea y se encoje
Monopolar:  25-40 vatios
Bipolar: 40-70 vatios
Vasos pequeño calibre
Tecnica anterior
Fulguración GRACIAS...
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