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Caso Clinico Carmenza Galván

aún falta
by

Paola Diosa

on 21 May 2013

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Transcript of Caso Clinico Carmenza Galván

PACIENTE: CARMENZA GALVÁN BAYONA

Dx
Aborto Incompleto+
HTA crónico
DM II APLICACIÓN DEL MODELO TEÓRICO DE MARTHA ROGERS SERES HUMANOS UNITARIOS CASO CLÍNICO
MAYERLY PAOLA DIOSA CAMPO ENERGÉTICO
-INFINITO
-UNICO
-IRREDUCTIBLE UNIVERSO DE
SISTEMAS
ABIERTOS
Integración PATRONES
Características
únicas TETRADIMENSIONALIDAD
Dominio
no lineal
no sujeto a
tiempo ni espacio INTERACCION
HOMBRE- ENTORNO INFORMACIÓN BÁSICA NOMBRE
Carmenza Galván
Bayona HISTORIA CLÍNICA
60.420.996 EDAD
38 años ESTADO CIVIL Unión Libre NIVEL EDUCATIVO Segundo Primaria DIRECCIÓN
La Don Juana- Norte de Santander UNIVERSO DE SISTEMAS ABIERTOS La paciente no puede recibir visitas debido a que se encuentra hospitalizada, y en el servicio de Sala de Partos es restringido el acceso a familiares, particulares, etc. PATRONES DE COMPORTAMIENTO PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES
La paciente cursa por un aborto incompleto, sufre de HTA crónica y Diabetes Mellitus Tipo II.


SIGNOS VITALES A LA VALORACION
Temperatura: 37ºC
Frecuencia Cardiaca: 96 pulsaciones /minuto
Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/minuto
Presión arterial: 153/94 mmHg ANTECEDENTES PERSONALES GINECOLÓGICOS: Según la Ecografía Pélvica Transvaginal, el útero de la paciente se encuentra en posición de anteversión.
La paciente ha presentado nueve gestaciones, de las cuales cinco han sido abortos, tres partos y una cesárea. En total son cuatro nacidos vivos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:: La paciente refiere que no recuerda la enfermedad por la cual murió su madre, porque era muy joven cuando ocurrió. La paciente sufre de HTA y Diabetes Mellitus tipo II. Se encontraba en tratamiento antihipertensivo tomando Enalapril 10 mg cada 8 horas, pero lo suspendió hace una semana cuando advirtió que estaba embarazada. Como tratamiento antidiabético usa Insulina NPH en dosis de 24UI dos veces al día.
VDRL: No reactivo, HIV: No reactivo
TRAUMÁTICOS: Refiere que nunca ha sufrido ningún accidente
MOTIVO DE CONSULTA ABORTO INCOMPLETO AMPLIACION DEL MC Paciente femenino de 30 años de edad, que ingresa al Servicio de Sala de Partos remitida de la Samaritana, el día 23 de Abril de 2013 a las 12:57 a.m. oriunda del municipio de La Don Juana, con sangrado vaginal con diez horas de evolución, con ocho semanas de embarazo por FUR, la ecografía TV confirma un aborto retenido, se inicia conducta aplicando Misoprostol. VALORACIÓN FISICA A la valoración física de la paciente se encuentra consciente, tranquila, orientada en sus tres esferas, con acceso venoso en región dorsal del MSI pasando tratamiento antibiótico con Cefalotina en 500cc de Lactato de Ringer a goteo lento. A la palpación del abdomen, refiere dolor a nivel de hipogastrio, se aprecia sangrado genital en poca cantidad. VALORACIÓN POR DOMINIOS DE SALUD DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD Entrevista: Debido a que la paciente no vive en Cúcuta ni en su área metropolitana, la realización de la entrevista a la paciente se llevó a cabo en el momento en que fué trasladada al servicio de Ginecobstetricia. Allí se encontró a la paciente con mejor semblante, animada y colaboradora en la realización de la entrevista.

Examen Físico: Se observa paciente de constitución delgada, refleja edad aparente a edad cronológica, de estatura alto 1.54 cm, de conformación simétrica, orientada en sus tres esferas, responde a la entrevista de forma fluida. Sus movimientos corporales presentan normalidad, su lenguaje es acorde al nivel sociocultural al que pertenece. ANTECEDENTES PERSONALES OBSTÉTRICOS: La paciente ha tenido un total
de nueve embarazos: tres partos, una cesárea,
cinco abortos. ANTECEDENTES PERSONALES QUIRÚRGICOS: La única intervención quirúrgica que ha recibido es una cesárea, hace cinco años, ésta se realizó y no tuvo complicaciones.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere que su padre es diabético hace veinte años y toma medicamentos. DOMINIO PROMOCIÓN DE LA SALUD Valoración de la Vivienda: No es posible la realización de visita domiciliaria ya que la paciente vive en el municipio La Don Juana, Norte de Santander. Sin embargo, la paciente refiere que su casa es de bareque, el piso es de barro aplanado, cuentan con tres habitaciones, una habitada por ella y su esposo, y las otras dos habitadas por sus hijos, la cocina queda afuera de la casa en un “ranchito”, allí cocinan con leña sus alimentos, no hay ventanas, por lo tanto la ventilación no es la adecuada; en la vereda donde vive no cuenta con sistema de alcantarillado, ni de eliminación de excretas, por lo tanto deben hacer eliminación de los desechos en pozo séptico e incineración. Su casa no cuenta con sistema de red eléctrica. ACTIVIDAD/ REPOSO Se encuentra en estos momentos hospitalizada en espera de un legrado obstétrico, por causa de un aborto incompleto, por lo tanto debe reposar en cama mientras es intervenida, normalmente realiza sus actividades de la vida cotidiana de forma independiente. Al realizar la toma de tensión en el miembro superior derecho de la paciente sentada se observa un resultado de 153/94 mmHg al tomar la presión arterial decúbito supino el resultado es de 145/93 mmHg. SEXUALIDAD Las relaciones con el sexo opuesto han sido buenas
Tiene vida sexual activa
No utiliza ningún método de planificación familiar/ Tampoco usa el condón.
Menarquia a los 14 años
Inició su vida sexual a los 16 años
monógama
Primer embarazo fue a los 17 años
La FUR fue el 30 de Enero/2013
F.U.P fue en el año 2008
la fecha de su primer parto (F.P.P) fue en el año 1992.
La paciente es G9V4P3C1A5
Mamas se observa que se encuentran ubicadas aproximadamente entre el 2° y el 6° espacio intercostal. Proporcionales al cuerpo, con la simetría conservada, con presencia de estrías en ambos senos en los cuadrantes superiores, sin secreciones, ni hiperpigmentadas, no se observa la red venosa. Con buen tono muscular, mama de tipo II. La areola se encuentra de forma redonda, integra de bordes irregulares con presencia de Tubérculos de Montgomery, planos íntegros sin presencia de lesiones, o secreciones. En la palpación no se detectan masas ni zonas endurecidas, temperatura igual a la del resto del cuerpo, sin puntos dolorosas.
CONFORT La paciente manifiesta dolor a la palpación profunda del abdomen a nivel de hipogastrio por causa de su estado de salud, presenta fascies de dolor y al preguntarle el grado de dolor en una escala de 1 a 10, refiere un dolor grado 7, este dolor le ha impedido movilizarse adecuadamente. No se le han ordenado medicamentos analgésicos hasta el momento.
La paciente no demuestra una conducta hostil, ni retraída, se observa atenta y responde a las preguntas durante el examen de la mejor forma, mantiene contacto ocular con el examinador, se percibe cooperadora, durante todo el examen.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PANDIMENSIONALIDAD
La paciente manifiesta sentirse a gusto por el trato que ha recibido por parte del personal enfermería del servicio, por la disponibilidad por parte del personal auxiliar, afirma “están pendientes de uno, y cada rato le toman la tensión para ver cómo sigue”, dice que prefiere en todo momento estar en casa, refiere “no hay nada como la casita”, sin embargo se siente bien en el servicio.
PATOLOGÍA LEGRADO OBSTÉTRICO
PREECLAMPSIA
DIABETES MELLITUS TIPO II TRATAMIENTO INSULINA NPH
CEFALOTINA
ENALAPRIL
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