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SEGURIDAD DEL PACIENTE.HLAMM.Junio.2013

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by

Susana Valbuena Moya

on 8 March 2014

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Transcript of SEGURIDAD DEL PACIENTE.HLAMM.Junio.2013

SEGURIDAD DEL PACIENTE
Máster en enfermedades Infecciosas y Salud Internacional
Departamento Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández
INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES
GESTIÓN DE RIESGOS: ANÁLISIS Y PREVENCIÓN
DESARROLLO Y EVOLUCIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Potencialmente
peligroso
Muy
efectivo
Complejo
PRESENTE
PASADO
Simple
Poco
efectivo
Relativamente
seguro
EJERCICIO DE LA MEDICINA
HIPÓCRATES
 
(s. V a.d.C.)
"Primum non Noccere"
“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar”
Arthur Bloomfield
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna
Universidad de Stanford de 1926 a 1954
JAMA 1955;159:1452
Hazards of modern diagnosis and therapy.
The price we pay.

Barr DP.
“Diseases of medical progress”
Moser R.

N Engl J Med 1956; 255:606
Un millón de lesiones y de 44.000 a 98.000 muertes cada año por eventos adversos
70% prevenibles
8ª causa de mortalidad en USA
Coste: entre 17 $ y 29 $ billion por año
“Punta del iceberg”
TO ERR

IS

HUMAN
Building a safer health system

Institute of Medicine

(1999)
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE EVENTOS ADVERSOS EN HOSPITALES
Lucian Leape, 2001

“ANTE TODO NO HACER DAÑO”
2002.- 55ª Asamblea de la OMS: Prestar mayor atención al problema de la seguridad del paciente

2004.- ALIANZA INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Desarrollo e implementación de políticas relacionadas con la seguridad del paciente
Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo. Infección Nosocomial.
Programa 2: Paciente por la seguridad del paciente. Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje.
DEFINICIONES
“48 KEY CONCEPTS AND PREFERRED TERMS”
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf

COMPLICACIONES
Alteración del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación de los profesionales o con el proceso asistencial
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-770
Defensas del sistema

EVENTO
ADVERSO
Modelos de explicación sobre la producción
de incidentes de seguridad
Modelo de J. Reason
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-770
Modelos de análisis de riesgos
Modelo centrado en la persona
Se basa en aspectos como:
escasa atención
falta de motivación
olvidos y descuidos
falta de cuidado
negligencia
imprudencia
Respuesta: reducción de la variabilidad no deseada entre seres humanos a través de:

culpabilización
miedo
avergonzar
amenaza de denuncia
medidas disciplinarias
ERRORES SON CONSECUENCIAS y no la causa.


Tienen su origen, no en la perversidad de la naturaleza humana, sino en factores sistémicos
Los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones
PREMISA BÁSICA:
Modelo centrado en el sistema
Respuesta: no se trata de cambiar la condición humana, sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas

La idea central es la de las defensas (escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron
Simple
DESARROLLO Y EVOLUCIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
CONCLUSIONES
Incidentes y eventos adversos ocurren en todos los servicios sanitarios y son en gran parte evitables

Aceptación de que equivocarse es humano y que los profesionales sanitarios somos humanos

Existe una percepción limitada de la magnitud del problema
POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Tratamiento médico continuo

Alguna técnica quirúrgica

Cuidados:
- Del paciente
- Del sistema
- De los profesionales
DESARROLLO-EVOLUCIÓN
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Trabajo en equipo
Prudencia
Perseverancia
Implicación del paciente y los profesionales para aumentar la adherencia terapéutica

Exéresis de la práctica asistencial de cualquier procedimiento o técnica que no haya demostrado su inocuidad y su valor

Exigencia de la evidencia científica de cualquier nueva práctica, tecnología o procedimiento
DESARROLLO-EVOLUCIÓN
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Del sistema:
- Cambios: Cultura Proactiva del riesgo asistencial


- Disposición de medios / Eliminar barreras

Del paciente:
- Educación para la salud
- Autonomía y responsabilidad en la toma de decisiones
- Fomentar el autocuidado
DESARROLLO-EVOLUCIÓN
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
DESARROLLO-EVOLUCIÓN
DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE


De los profesionales
- Formación y entrenamiento
- Estimular el aprendizaje a partir de los errores
- Controlar la fascinación por la tecnología y lo nuevo
- Estimular la cooperación y complicidad
“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia"
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina,1906
MUCHAS GRACIAS
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Experiencia acumulada
Análisis de la situación actual
Evaluación de necesidades
Oportunidades de mejora detectadas

Formación y el “uso compartido de experiencias de éxito”
Avance de programas destinados a reducir los eventos adversos
Desarrollo de una cultura de seguridad, que integre el aprendizaje a partir de los errores
Participación e implicación de los pacientes y de los ciudadanos en la mejora de su propia seguridad
Investigación para el desarrollo de la seguridad del paciente.
Creación de los mecanismos necesarios, estructurales o funcionales, para promover proyectos e iniciativas

Necesidad
Esfuerzo y la implicación de profesionales (y gestores)
Pretende aportar SEGURIDAD, eficacia y eficiencia a la actividad sanitaria
Avanzar metódicamente en el compromiso de todos con la seguridad, la mejora continua y el aprendizaje de los errores

Diagnóstico de situación: ANÁLISIS DE CAMPO DE FUERZAS
evalúa las fuerzas impulsoras y limitantes
objetivo de detectar las barreras que hay que superar
establece el nivel de priorización
METODOLOGÍA
PLAN DE ACCIÓN PARA LA MEJORA SP
PLAN DE ACCIÓN PARA LA MEJORA SP
Programa Regional de Seguridad del Paciente (2005-2012)

Forma operativa: Múltiples proyectos
Detección de problemas y generación de ideas:"Brainstorming" (lluvia de ideas)

LÍNEAS DE ACTUACIÓN
Conjunto ordenado de acciones que impulsan y mejoran la seguridad del paciente, mediante:
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