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Abordagem da Criança com Febre

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by

Tatiana Ferreira

on 8 June 2015

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Transcript of Abordagem da Criança com Febre

História da Febre
CASO CLÍNICO
Antiga Grécia, Séc. II A.C. :
Febre encarada como um
poderoso medicamento

"I think that you cannot find another drug which heats in a more penetrating manner than fever...And if there were a physician skillful enough to produce a fever, it would be useless to seek any another remedy against disease..."

Rufus of Ephesus, séc. III A.C.
0 - 28 dias (PERÍODO NEONATAL)
29 dias - 3 meses
Fisiopatologia da Febre
"Termóstato" do hipotálamo -
ponto de fixação ou set point
Febre - elevação da temperatura de referência do set point
Resposta Complexa:
Coordenada
Autonómica (vasoconstrição, sudação)
Neuroendócrina (vasopressina, hormonas de stress)
Comportamental (calafrio, tónus muscular)
Adaptativa
Bactérias
Vírus
Peptidoglicans
Endotoxinas, Enterotoxinas
Toxina eritrogénicas
Tuberculina, Complexos Ag/Ac
Componentes do complemento
Produtos linfocitários
Antipiréticos
Degradação/inactivação de prostaglandinas
FEBRE: "Sinal assustador"
Inquérito a 340 pais
56% muito preocupados
febre muito alta >38.9ºC
se não tratada pode ser >43ºC
91% pensam poder haver efeitos nocivos (14%morte)
Pediatrics 2001 Jun; 107(6) 1241-6
>70% das crianças recorrem ao SU por febre, associada ou não a outros sintomas
TRATAMENTO SINTOMATOLÓGICO
Físico
Farmacológico
Banho de água tépida
Grande desconforto para a criança
Não curam!
Paracetamol vs. Ibuprofeno
+/- equivalentes
mesmos efeitos acessórios
eficácia semelhante
seguros em todos os grupos etários em pediatria
ibuprofeno tem efeito + prolongado
META-ANÁLISE DE 17 ESTUDOS RANDOMIZADOS:
Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:521
FEBRE PROLONGADA DE ORIGEM INDETERMINADA
Temp > 38,3ºC em várias ocasiões;
> 3 semanas;
Etiologia desconhecida após investigação clínica e laboratorial extensa
FEBRE
Temp. rectal ≥ 38ºC
Temp. axilar ≥ 37.5ºC
BACTERIEMIA
Isolamento de uma bactéria patogénica em hemocultura
BACTERIEMIA OCULTA
Isolamento de uma bactéria patogénica em HC;
Criança febril;
Sem foco após EO completo.
SÉPSIS
Resposta sistémica a uma infecção;
2 critérios:
ETIOLOGIA SÍNDROME FEBRIL AGUDO
Principal causa de febre:
i
nfecciosa
;

90% infecção
viral
auto-limitada;

Outras causas:
infecção bacteriana localizada, febre s/ sinais de focalização (raro);

HISTÓRIA CLÍNICA
+
EXAME OBJECTIVO
.
ANTECEDENTES
(PNV, doenças de base...)
ANAMNESE
(vacinação recente, contexto epidemiológico, AB prévio, características da febre e repercussão no estado geral...)
EXAME OBJECTIVO
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA
Divisão em 4 grupos:
0 - 28 dias (Período Neonatal)
29 dias - 3 meses
3 meses - 36 meses
Acima dos 3 anos
Grupo de
maior risco;

Risco de
IBG inversamente proporcional à idade
;

Sem relação entre o grau de febre e o risco de IBG;

Streptococcus grupo B
+ frequente;

Apresentação:
ITU
e
Bacteriemia Oculta
;

Escalas de observação não se aplicam ao RN!
ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
1 - História Clínica + Exame Físico
2 - Rastreio Séptico
3 - Internamento
4 - AB empírica
AMPICILINA + GENTAMICINA
Se suspeita de meningite
Ampicilina
+
Cefotaxime
Se factor risco de infecção Herpes Simplex
Etiologia viral
(70-80%);

Risco de bacteriemia oculta 3.6%;

Forma de infecção + frequente:

ITU
;

Infecção viral diminui risco de IBG
(mas não exclui);

Estratificação do risco:
Outros:

Strep. grupo B, E.coli, Klebsiella, Enterococcus, L. monocytogenes, Salmonella, S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. Aureus, H. Influenza tipo B;
VRS +
(risco 5.5%)
- Escalas de observação (baixa sensibilidade)
- Rastreio Séptico
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO
1 - Escalas de Observação
A - Critérios clínicos (Rochester, Philadelphia e Boston)
ASPECTO TÓXICO:
2 - Rastreio Séptico
C- Critérios laboratoriais (Rochester, Philadelphia e Boston)
Leucócitos >15.000/mm3 ou < 5000/mm3

Neutrófilos >10.000/mm3

Neutrófilos imaturos/Neutrófilos totais > 0.2

Urina II: bacteriúria, nitritos + ou > 10 leucócitos/campo

Fezes: > 5 leucócitos/campo se diarreia

LCR ≥ 8 células/campo ou exame directo (coloração gram) positivo

Teleradiografia Torácica com alterações
- Philadelphia
ATITUDE TERAPÊUTICA
Alto risco (≥ 1 critério)
CEFTRIAXONE

50mg/Kg/dia
ou 100mg/Kg/dia se suspeita de meningite
Internamento
AB empírica
Baixo risco (s/ critérios)
Reavaliação em 24h
(se família capaz, médico assistente e transporte viável)
MAIS DE 3 ANOS...
Avaliação individualizada;

Mais fácil fazer diagnóstico pela História Clínica + Exame Objectivo;

Realização de exames laboratoriais para análise de sépsis é rara.
só se fazem excepcionalmente, dirigidos ao provável diagnóstico etiológico
PUNÇÃO LOMBAR
Fortemente recomendada :
Pode não se necessária se lactente sem ar séptico, família adequada, transporte viável e certeza de reavaliação em 24h;
Sempre realizada se for instituída AB empírica ou se houver suspeita de meningite
Clínica e leucograma pouco sensíveis!
FEBRE SEM FOCO EM CRIANÇAS DOS 0-3 MESES
IDADE <29 DIAS
IDADE ≥ 29 DIAS
≥≥
Hemograma c/ plaquetas
Hemocultura
PCR
Urina II (Gram) e urocultura
Ex. citoquímico, cultural e virológico do LCR
Teleradiografia torácica*
Leucócitos fecais e coprocultura*
RASTREIO SÉPTICO COMPLETO
INTERNAMENTO
AB EMPÍRICA
A - Ampicilina + Gentamicina
B - Ampicilina + Cefotaxime (
meningite
)
C - Aciclovir (
factores risco de infecção por HSV
)
RASTREIO SÉPTICO COMPLETO
Estratificação do risco:
Rastreio Séptico
Escalas de observação
ALTO RISCO
BAIXO RISCO
Ceftriaxone 50 mg/Kg/dia
(100 mg/Kg/dia se suspeita de meningite)
INTERNAMENTO
AB EMPÍRICA
Vigilância no domicílio se bom apoio familiar
Reavaliação em 24h

PL: Pode não se necessária se lactente sem ar séptico, família adequada, transporte viável e certeza de reavaliação em 24h!
FEBRE SEM FOCO EM CRIANÇAS DOS 3-36 MESES
SIM
NÃO
Hemograma c/ plaquetas
Hemocultura
PCR
Urina II (Gram) e urocultura
Ex. citoquímico, cultural e virológico do LCR*
Rx tórax*
RASTREIO SÉPTICO COMPLETO
INTERNAMENTO
AB EMPÍRICA
Leucócitos > 15.000/mm3
Neutrófilos >10.000/mm3
PCR >3mg/dL
PCT >0.6ng/mL
MAU ESTADO GERAL?
SIM
NÃO
Risco de Bacteriemia Oculta
Ceftriaxone 50 mg/Kg/dia
(100 mg/Kg/dia se suspeita de meningite)
AMBULATÓRIO
AB EMPÍRICA
(reavaliação em 48h)
Amoxicilina 100 mg/Kg/dia
Ceftriaxone 50 mg/Kg/dia
(100 mg/Kg/dia se suspeita de meningite)
INTERNAMENTO
AB EMPÍRICA
>39ºC
<39ºC
SIM
NÃO
Contexto de infecção viral?
URINA II
NORMAL
Sem vacinação anti-pneumocócica ou incompleta
Domicílio
Reavaliação em 48h
Domicílio
Reavaliação em 48h
Opção A
Opção B
Hemograma c/ plaquetas
Hemocultura
PCR
Urina II e urocultura
Rx Tórax*
RASTREIO SÉPTICO COMPLETO
Com vacinação anti-pneumocócica completa
Hemograma c/ plaquetas
Hemocultura
PCR
Urina II e urocultura
Rx Tórax*
RASTREIO SÉPTICO COMPLETO
Opção B2
Opção B1
DEFINIÇÕES:
BIBLIOGRAFIA
Bressan S, Berlese P, Mion T, et al.
Bacteremia in feverish children presenting to the emergency department: a retrospective study and literature review
. Acta Pediatric. 2012;101:271–277.

Ilustrated Textbook of Paediatrics, Tom Lissauer & Graham Clayden, 4th edition, pg. 173-174, 240-24

Maniaci V, Dauber A, Weiss S, et al.
Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections. P
ediatrics 2008;122:701–710.

Silvia Bressan, MD, Borja Gomez, MD, Santiago Mintegi, et al.
Di
agnostic Performance of the Lab-score in Predicting Severe and Invasive Bacterial Infections in Well-appearing Young Febrile Infants,
Pediatr Infect Dis J. 2012;31(12):1239-1244

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Servico de Fisiologia - Termorregulacao, pp. 6-13
Pais
Criança
FEBRE
Domicílio
Reavaliação em 48h
Domicílio
Reavaliação em 48h
Criança do sexo masculino, 9 anos, leucodérmico
Gravidez vigiada,
mãe alérgica ao Ác. Fólico
, serologias maternas neg. , Strep. grupo B neg.
Parto eutócico às 41sem., PN 3780g, Comp. 51cm, IA 10/10
DEP: sempre adequado à idade (P50 peso e estatura)
DPM:
adequado à idade até entrar para 1º ciclo
altura em que é diagnosticado
DAC
--> Medicado com Rubifen
.
PNV actualizado + Prevenar 13 (2 doses)
Cirurgias:
Adenoidectomia
por hipertrofia dos adenoides condicionando défice auditivo
Sem alergias alimentares, ou outras.
Aproveitamento escolar: frequenta o
3.ºano pela segunda vez
(
chumbou a pedido da mãe por imaturidade psicológica
)
Genograma (25.05.2015)
Ciclo de Duvall: estadio V
HTA, Doença Coronária Isquémica
Patologia Tiroideia
HTA
Artrite Reumatóide
Inicía
febre
,Tmáx. 38.5ºC, picos de 6-8h, sem outra sintomatologia acompanhante
19/Nov
D0
D5
D6
S:
Acompanhado pela avó que pede atestado de ausencia de doença para escola.
Sem febre ha >24h
. Sem outra sintomatologia. Criança refere apenas
"bolinha"
sic
na região inframandibular
.
O:
Criança menos ativa que habitual; Apirética; Nódulo submaxilar,
+/- 1cm, movel, indolor, bordos regulares
;
Microadenopatias inguinais
.
A:
Lipoma (S78)/Adenopatia ?, Mononucleose?
P:
Se mantiver apirexia após 24-48h pode regressar a escola; Se novos sintomas recorrer ao SU.
25/Nov - USF
Contato telefónico:

S:
Mãe refere hipersudorese noturna, c/ temp. axilar normal de manha.
A:
Hipersudorese noturna, Lipoma/Adenopatia ?, Mononucleose?
P:
Carta de
referenciação para SU Pediatria do HSB
Ecografia das partes moles pescoço + HG + F. Hepatica + P. Bunnel + Urina II
SU Pediatria HSB
O:
Apirético; adenopatia submaxilar.
A:
Adenopatia --> s/ indicação para fazer ecografia;
Febre de Origem Desconhecida (R50) de provável etiologia viral
.
P
: Controlo e vigilância dos sinais e sintomas.
Alta para ambulatório.
Reinicia febre
26/Nov - SU Pediatria HSB
S:
Reinício da febre (T 39.5ºC)
O:
Adenopatia submaxilar; s/ alterações analíticas.
A:

Febre de Origem Desconhecida (R50) de provável etiologia viral
.
P:
Controlo e vigilância dos sinais e sintomas.
Alta para ambulatório.
D7
D10
29/Nov - SU Pediatria HSB
S:
Manutenção da febre (T 39ºC)
O:
Eritema palpebral esq.
, sem outros sinais inflamatórios.
Analiticamente:
Leuc 18.900
c/ 66.2%N e
PCR 8.6
mg/dL
A:

Conjuntivite Infecciosa

P:
AmoxiClav durante 10 dias + controlo sintomatico
D12
1/Dez - SU Pediatria HGO
S:
Persistência da febre
A:

Febre de Origem Desconhecida (R50) de provável etiologia viral
.
P:
Controlo e vigilancia dos sinais e sintomas.
4/Dez - SU Pediatria HGO
S:
Persistência da febre, com picos de 8/8h (T 38.2-39.2ºC);
Lombalgia à esq., tipo cólica, irradiada ao abdómen
.
O:
Adenomegalia submaxilar; pequenos gânglios cervicais bilaterais, gânglio axilar dto palpável;
Murphy Renal positivo à esq
.; Ligeiro edema palpebral esq.
Analiticamente:
Hb 11.7g/dL ; Leuc 11.300 c/ 56%N e PCR 8.4
T. Combur:
sem alt.
Rx Tórax:
discreto reforço intersticial para-hilar
Eco abd.:

adenopatias
a nível do hilo hepático, retroperitoniais e mesentéricas. Ligeira quantidade de líquido livre inter-ansas a nível do hipogastro. Rins, fígado e baço sem alterações.
A:

Febre de Origem Desconhecida (R50) de provável etiologia viral
Obstipação?
Reacção alérgica peri-ocular esq. ?
Múltiplas Adenopatias
P:
Referenciado para C. externa de Pediatria
UC + Serologias em curso
Controlo e vigilância dos sintomas
10/Dez - Consulta Externa Pediatria HGO
D15
D21
S:

Persistência da febre
, 2 picos/dia (Tmáx. 39ºC);
Episódios esporádicos de lombalgia esq. -
Melhoria da dor após evacuar
.
O:
Sem adenopatias; ligeiro edema palpebral superior esq., sem sinais de conjuntivite, c/ lesão puntiforme (picada?).
UC:
Neg ;
Serologias:

IgM + Mycoplasma
; IgG + EBV e CMV ; Brucella e Salmonella negativos.
A:

Infecção a Mycoplasma? / SÍNDROME FEBRIL INDETERMINADO
Obstipação
Reacção alergica peri-ocular esq ?
P:
R/
Azitromicina 3 dias
+ Antihistamínico
Dieta anti-obstipante + Casenlax
Próxima consulta 21/01/2015
D26
15/Dez
18/Dez - SU HDE
D29
Contato c/ Pediatra:
Por persistência da febre, sem melhoria após a toma do antibiótico, mãe recebe
indicação para se dirigir ao SU do HDE
na noite de 18/Dez.
Internado para estudo de Sind. Febril Indeterminado com 29 dias de evolução!!
Mantinha
adenopatias cervicais, axilares e inguinais
AC:
sopro sistólico
II/VI
, sem irradiação
Ecocardiograma:
coronária esq. hiperecogénica e dilatada
Trombocitose
e
PCR elevada
Hipotese Dx:
Aspectos ecocardiográficos compatíveis c/
Doença de Kawasaki (atipica)
PLANO:
- IGIV 2g/Kg + AAS (dose anti-inflamatória)
- Pedido de observação pela Cardiologia Pediátrica.
Observado pela Oftalmologia
por tumefação palpebral superior esq
Sem alterações da motilidade ocular, fundoscopia e biomicroscopia.
25/Dez
D7 de internamento
D2 reaparecimento de febre
(Tmax 39.7ºC)
Plano:
- Sugerida 2ª dose de IGIV
- Manteve AAS
- Reavaliação pela Cardiologia e avaliação pela Gastro-Hepatologia
22/Dez
D4 de internamento
D2 de apirexia (após IGIV a 20/12)
31/Dez
D13 de internamento
D3 apirexia
Febre após redução de AAS para 100mg/dia;
Leuc 18.500
c/ 65%N e
PCR 129.6
;
HC em curso
Angio-TC abd-pelvica:
"...
imagens sugestivas
de
multiplos hemangiomas hepáticos e esplénicos
."
Ac. anti-cardiolipina IgG + ; Ac. anti-beta2 Gp1 IgG +
Discutido caso em equipa multidisciplinar:
Hipóteses Dx:
-
Linfoma
(envolvimento hepatoesplenico e ganglionar + espessamento intestinal difuso);
-
Tumor hepático vascularizado
;
-
DHC
;
-
Hepatite infecciosa
(fungo?, vírus?);
- H
epatoblastoma
(- provável).
Plano:

-
Biópsia ganglionar abdominal
(hilar hepáticas ou mesentérica, gânglios maiores) e eventual biópsia hepática;
- RM abdominal;
- TC tórax (excluir lesões).
Gato em casa?
Gato Infetado?
Sim
Teste + para Bartonella
Diagnóstico Final:

BARTONELOSE
-
"Doença da arranhadura de gato"
hepato-esplénica
ganglionar
Terapêutica:
Rifampicina + Ciprofloxacina (cumpriu 1.5 mês)
Gato também fez terapêutica!!

- Bom estado Geral;
- Apirético desde 29/Dez;
- Encaminhado para C. externa de Cardiologia e Infecciologia Pediátricas;
- Continuar terapêutica antibiótica no ambulatório.
Alta a 16/Jan/2015:
(29 dias de internamento)
Protocolo Síndrome Febril Agudo sem Foco
Afinal, quando nos devemos preocupar com a febre?
Interna de MGF:
Tatiana Ferreira
Orientadora:
Dra. Virgínia Afonso
05.06.2015

Resultado da Biópsia Hepática:
PCR para Bartonella +
Serologias Bartonella:
- IgM 64
- IgG 8192
Hipotese Dx: Bartonelose
Temperatura >38ºC ou <36ºC
Taquicardia (FC>160 bpm lactentes, >150 bpm crianças)
Taquipneia (FR>60 cpm lactentes, >50 cpm crianças)
Leucocitose >12.000/uL ou Leucopenia <4.000/uL ou relação neutrófilos imaturos/totais >0.2
19/Dez
D1 de internamento
D30 Sind. Febril Indeterminado
Infecção/Inflamação
Aumento/activação de pirogénios endógenos
(IL-1, IL-6, IFN, TNF)
Aumento de prostaglandinas E2
Hipotálamo -
elevação da temperatura do set point
Hemograma c/ plaquetas
Hemocultura
PCR
Ex. citoquímico, cultural e virológico do LCR
Urina II (Gram) e urocultura
Teleradiografia torácica*
Leucócitos fecais e coprocultura*
ATITUDE TERAPÊUTICA
Aciclovir
ORIENTAÇÃO DIAGNÓSTICA
1 - História Clínica + Exame Físico
2 - Rastreio Séptico
Hemograma c/ plaquetas
Hemocultura
PCR
Urina II (Gram) e urocultura
Ex. citoquímico, cultural e virológico do LCR*
Teleradiografia torácica*
Leucócitos fecais e coprocultura*
Risco de Bacteriemia Oculta >
que em outro grupo;


Relação entre grau de febre e risco de BO;


Agentes + frequentes: S. pneumoniae, H. influenzae, N.meningitis, Salmonella.
3 - 36 meses
> risco > temperatura
≥39ºC risco de BO 3-5%
Factores de risco para Bacteriémia:
Leucocitose > 15.000/mm3
Neutrófilos imaturos > 500/mm3
Neutrófilos totais >10.000/mm3
VS >30 mm/h
PCR >3 mg/dL
Evolução...
Durante o internamento....
NOTA:
Clinicamente sem hepatoesplenomegalia, sem estigmas de DHC;

VS 67 ; PCR 94 mg/L;

Elevação de A1, A2 globinas;

F. Hepática sem alt. (transaminases e bilirrubinas);

HC e UC negativas;

Nódulos hepáticos hipoecogénicos, c/ vascularização periférica.
Mau estado geral (sensação de doença);

Irritado, não consolável, contacto ocular fraco ou ausente, s/ interacção c/ os pais ou c/ ambiente, letargia, recusa alimentar, convulsões ou sinais de irritação meníngea;

Petéquias, púrpura;

Desidratação moderada a grave;

Má perfusão periférica, pele marmoreada, extremidades frias;

Palidez, pulso filiforme;

FR>60, tiragem, gemido, apneia, cianose, insuf. respiratória;

S/ AB ou vacinação nas últimas 48 horas -->
Boston
B - Critérios clínicos (Rochester)
Prematuridade;

Período neonatal:







Antibioticoterapia actual;

Internamentos prévios, doença crónica subjacente.
- antibioticoterapia;

- s/ alta hospitalar com a mãe;

- fototerapia por hiperbilirrubinémia de causa desconhecida.
Sem febre
Critérios diagnósticos da Doença Kawasaki
Febre por 5 dias ou mais

Conjuntivite não purulenta

Língua framboesiforme, eritema e edema de orofaringe, fissuras e eritema labial

Eritema e edema de mãos e pés com descamação periungueal

Exantema escarlatiniforme, morbiliforme ou polimórfico

Linfonodomegalia cervical

DK Atipica ou incompleta...

Achados ecocardiográficos nas artérias coronárias;

<3 critérios diagnósticos;

Lesão coronariana --> Tratamento IG IV.
(3 ou + critérios)
SIND. FEBRIL AGUDO
Temp. axilar ≥ 37.5ºC
< 7 dias
História Clinica e EO sem alteraçoes;
O que teriam feito diferente
DISCUSSÃO:
(Outros: E. coli, L. monocytogenes, Klebsiella, Enterococcus e Salmonella);
O tratamento de uma febre é sempre um dilema.

1. Faixa etária de risco:
- recém-nascido (investigação obrigatória)
- 2 primeiros meses de vida (investigação recomendada)
- 3 mês de vida (EO s/alt. --> aceitável manter observação atenta)

2. Febre >39,4 ºC com tremores de frio.

3. Estado infeccioso/toxêmico acentuado

4. Duração da febre >3 dias


Adenovírus pode causar febre um pouco mais prolongada!
FEBRE como essencial para que a resposta imune seja bem sucedida!
Quando referenciar criança com Sínd. Febril Agúdo para SU Pediátrico:
ESCALAS DE OBSERVAÇÃO
(Critérios Clínicos)
CONCLUSÕES...
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