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20150402

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by

yanamura wataru

on 16 December 2015

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Transcript of 20150402



 

平成27年4月2日(木)
金沢脳神経外科病院
地域医療福祉部 地域医療連携課
 課長 柳村 歩(ヤナムラ ワタル)

地域って? 
連携
脊椎治療

脳卒中治療

リハビリテーション
当院の特色から地域を考えてみよう!!

社会福祉士
看護師
平成26年4月新設
平成26年4月新設
平成25年9月設置
脊椎治療
脊椎治療
脊椎治療
脳卒中治療
リハビリテーション
地域
連携って?
「連携」と「連係」のちがいは?
「連係」…駅伝型
  つながって次に及ぶこと

「連携」…サッカー型
  同じ目的を持つ者が互いに連絡をとり
  協力しあって物事を行う
在 宅
生活
生活支援
介護予防
老人クラブ、自治会
ボランティア、NPO 等
入院
在宅
施設
かかりつけ医
地域包括支援センター
ケアマネジャー
◆在宅系サービス
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護
・小規模多機能型居宅介護
・短期入所生活介護
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス
(小規模多機能型居宅介護+訪問看護)等
◆介護予防サービス
◆施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護
・特定施設入所者生活介護 等
自宅
サービス付き
高齢者向け住宅等
救急
介護
身体の中の病態像に着目し、
本人の疾病改善を重視
医療
日常生活の障害に着目し、
本人の気持ちや生活の質を重視
地域医療連携課 4名
 課長 柳村 歩
 主任 楠  唯之
 課員 笹谷 洋子  
 課員 井口 祐希
 若い??部署です(^^)v
地域は、
 その施設の機能や役割によって
   大きくも
     小さくも
       …様々
地域って? 
連携
…地域連携って?
前方連携業務
当院への紹介先との連携
(急性期・回復期・療養)
病院
金沢脳神経外科病院
救急隊
かかりつけ医
後方連携業務
◆退院(医療・介護サービス)調整支援
◆介護施設訪問
◆連携交流会
◆後方連携に関する講演会・研修会の運営 etc

当院からの紹介先との連携
(急性期・回復期・療養)
病院
金沢脳神経外科病院
介護サービス
地域包括連携業務
前方・後方関係なく地域との連携
◆加賀脳卒中地域連携協議会事務局
◆地域包括連携に関する講演会・研修会の運営
◆地域住民向けの講演会・研修会の運営 etc
(急性期・回復期・療養)
金沢脳神経外科病院
救急症例検討会
おんな川病診連携の会
後方施設訪問
千木町ケアセンター
福久ケアセンター
地域連携交流会
地域の資源を
知り、
地域の資源に
伝え、
地域を
繋ぐ


その他業務
◆医療・介護資源の把握・分析
◆広報活動 
◆患者への医療機関等の情報提供
◆院内・院外機関からの相談、苦情対応 etc

生活期は
 もちろん住み慣れた
  地域に戻りたい!!
回復期も住み慣れた地域で
 退院後の生活を見据えた
   関わりが必要!!
◎きめ細やかな退院支援
急性期の治療は、
 身近な病院が望ましい!!
◎t-PA療法(4.5h)
◎機械的血栓除去術(8h)
回復期も住み慣れた地域で
 退院後の生活を見据えた
  関わりが必要!!
きめ細やかな退院支援
生活期は
 もちろん住み慣れた
  地域に戻りたい!!
急性期の治療は、
 身近な病院が望ましい!!
t-PA療法(4.5h)
機械的血栓除去術(8h)
地 域
⇒ごくごく短期間
⇒短期間
⇒長い
・・・よくおぼえていないような短い時間
・・・改善への期待と失望が交錯し心理的にも
   家族を含めてドラマが起こる。
・・・生活と家族の形が変化することに戸惑う。
・・・患者の生活に戻り、身体的な面だけでなく、
   経済的・心理的に継続的なサポートが必要
   になる。
脳卒中になられた方
にとって・・・
脳卒中に
なったら…
脳卒中は、非常に
ローカルな病気!!
医療<<
生活支援
長くすごす
生活期

専門職に伝えよう!!
急性期・回復期は、
生活の支援に
必要な情報を!!
加賀脳卒中地域連携協議会

いしかわ921在宅ネットワーク共催研修会
大好評!!
現在のパスは、
微妙・・・
地域の
在宅ネットワークとの
コラボ事業
2013.08.07
生活期(在宅NET)との連携
生活の援助に必要な情報
⇒生活期が欲しい情報!!
・・・知らない

(わかってたつもり)
生活期に
聞いてみよう!!
急性期
回復期
生活期
治療
リハビリテーション
生活
NIHSS
看護必要度
FIM
FIM
日常生活機能評価
ICF分類
患者
患者
患者・利用者
視点言語
評価法
病期によって違う
対象者の
呼び方
目的
コラボ研修会
20140305
りくつなケアネット金澤
20140313
白山市在宅医療連携協議会
加賀脳卒中地域連携協議会
の取り組み
脳卒中市民公開講座知っとかんと!Know卒中
在 宅
生活
生活支援
介護予防
老人クラブ、自治会
ボランティア、NPO 等
入院
在宅
施設
かかりつけ医
地域包括支援センター
ケアマネジャー
◆在宅系サービス
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護
・小規模多機能型居宅介護
・短期入所生活介護
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス
(小規模多機能型居宅介護+訪問看護)等
◆介護予防サービス
◆施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護
・特定施設入所者生活介護 等
自宅
サービス付き
高齢者向け住宅等
救急
介護
身体の中の病態像に着目し、
本人の疾病改善を重視
医療
日常生活の障害に着目し、
本人の気持ちや生活の質を重視
地域連携
(急性期・回復期・療養)
金沢脳神経外科病院
face to face
 顔と顔が見える連携
mind to mind
 心と心が繋がる連携

◆診療予約  ◆検査予約
◆診療情報提供書 管理・登録(DB)・
分析
◆救急隊・医療施設訪問
◆救急症例検討会
◆前方連携に関する講演会・研修会の運営 etc
地域連携
?
~新人研修~

第1フェーズ
前方連携
H12.4~

第3フェーズ
地域包括連携
H20.4~

第2フェーズ
後方連携
H18.4~

患者
「良い医療を受けたい」

医療機関
「効率的で儲かる病院運営を」

国、保険者
「お金がない。無駄を省き医療資源の有効活用を」
ひとつの病院で全てを完結する
病院完結型医療

地域にある様々な特色を持つ病院・診療所・介護施設など各々が個々の特性を発揮し、連携してひとりの患者を治療する
地域完結型医療
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