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Sindrome convulsivo en el embarazo

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by

Jose Martinez

on 28 October 2014

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Transcript of Sindrome convulsivo en el embarazo

Síndrome convulsivo en el embarazo
José Daniel Martínez González
Crisis convulsiva
Fenómeno paroxístico producido por descargas anormales, excesivas o actividad neuronal sincrónica de un  grupo de neuronas del SNC y que puede cursar clínicamente de distintas formas.

Principal causa


Epilepsia
EMBARAZO Y EPILEPSIA
2do trastorno neurológico mas frecuente en embarazo
50% sin cambios
30% aumentan (H>M)
20% disminuyen
Presencia de una elevada frecuencia de convulsiones previamente a la concepción.
Aumento de las concentraciones de hormonas esteroideas.
Estrés psíquico y físico.
Privación de sueño.
Falta de cumplimiento terapéutico.
Disminución de las concentraciones plasmáticas de fármacos antiepilépticos (cambios en la farmacocinética y dilusión).
Incremento de las malformaciones congénitas
Probable muerte cerebral (materno/fetal)
Mayor incidencia de resultados obstétricos desfavorables.

Monitorización de niveles plasmáticos (fracción libre)
Desencadenantes
Efectos en el embarazo
Menor índice de fecundidad
Convulsiones tonicoclónicas y parciales elevan el nivel de prolactina.
Antiepilépticos afectan el eje hipotálamo-hipófisis.
La pérdida de variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal por el uso de antiepilépticos, modificará la terapéutica de la resolución del embarazo.
Aumentan en la duración del trabajo de parto
Incidencia de hemorragia vaginal
Efectos en el feto
Mujeres epilépticas no tratadas, la frecuencia de malformaciones congénitas oscila aproximadamente entre 2-4 % y en las tratadas es alrededor del 6%.

Todos los fármacos antiepilépticos clásicos son teratógenos,

El potencial teratogénico de los anticonvulsivantes aumenta en gestantes que reciben politerapia (hasta un 13 %).
Fármacos antiepilépticos
Ácido valproico (15.9%)
Primidona (8.6%)
Carbamazepina (7.1%)
Fenobarbital (4.8%)
Fenitoína (3.2%)
Clonazepam (0%)
Valproato
Lamotrigina
Topiramato
Gabapentina
Vigabatrina
Levetiracetam
Etosuximida
Oxcarbacepina

Manejo en la gestación
Correcto tratamiento y apego al mismo
Monoterapia con dosis mínima para el control de las crisis
Informar adecuadamente a la paciente
Control por neurólogo, pediatra y obstetra
EEG urgente si no recupera conciencia o cambia sintomatología
Ácido valproico y carbamazepina --> antifolatos
Folatos 4-5 mg diarios 3 meses antes de la concepción y en 1er T.
Cribaje para malformaciones congénitas
Ecografía anatómica precoz entre las 16-18 semanas y repetir 20-22 semanas.

Ecocardiografía fetal a las 16 semanas.

Determinación de alfafetoproteina en suero materno a las 14-18 semanas de gestación (especialmente si tratamiento con acido valproico o carbamazepina).

Ecocardiografía fetal a las 21 semanas
Tratamiento de crisis epilépticas
Vital (efectos deletéreos en el feto)

Las convulsiones generalizadas tónico-clónicas
Bradicardia fetal e hipoxia/acidosis fetal y materna
Hemorragias fetales intracraneales
Abortos y muerte fetal
Ruptura prematura de membranas
Desprendimiento de placenta
Amenaza de parto prematuro.

Estatus convulsivo --> mortalidad 3-7%
Recomendaciones
No cambiar Tx, solo si
Mal control
Toxicidad clínica
Personalizado
Ácido valproico
Cambiar fármaco
Menos de 1 gr/día, o menos de 70 mg/ml plasmáticos
Mayor tomas al día (evitar picos) ó liberación retardada
2-3 años sin crisis
Disminución progresiva de Tx
Al menos 6 meses sin Tx antes de la concepción

No dar Ác. Valproico o carbamazepina si existe AHF de espína bífida
Tratamiento de las crisis durante el parto
1-2% de las pacientes
No suspender Tx por ningún motivo
Benzodiazepinas por vía i.v (diazepam bolus 5-10 mg)
Cesárea es la vía de elección del parto,
Repetidas
Madre incapaz de cooperar (trastornos del nivel de conciencia.)

Puerperio inmediato 1-2%
Facilitar el descanso y el sueño
Habitación individual
Ayuda con la lactancia
Prevención de hemorragias neonatales
Práctica habitual se recomienda vitamina K oral 20 mg al día, a mujeres tratadas con inductores hepáticos (37 sdg)
Sobre todo para disminuir el riesgo de hemorragias maternas.

Los recién nacidos de mujeres con epilepsia que toman antiepilépticos deben recibir 1 mg de vitamina K por vía i.m. al nacer .
Lactancia
El riesgo de potencial toxicidad hepática o hemática en el recién nacido es muy bajo.
Evaluación de depresión de SNC del RN:
Suspender lactancia de manera paulatina (sx deprivación)

Consejo Preconcepcional
Informar sobre los efectos que las crisis o los fármacos antiepilépticos

Programar el embarazo con crisis bien controladas.

Los cambios del régimen de fármacos antes del embarazo.

Reducir las dosis y/o el número de fármacos antes de la gestación.

Paciente libre de crisis en los últimos 2 años, podría valorarse la interrupción del tratamiento entre 6 meses y un año antes del embarazo

Deben evitarse factores desencadenantes

Suplementación del folato
Diagnóstico diferencial
Eclampsia
EVC
Ataques de ira o pánico
Fiebre
Desequilibrios electrolíticos
Síndrome de abstinencia
Intoxicación
Temblores o tics
Asfixia
Descarga eléctrica
Cardiopatía
Insolación
Ingestión de sustancias psicoactivas
Hipoglucemia
Meningitis
Uremia
Mordeduras o picaduras venenosas
Trauma craneoencefálico
Enfermedad de Sturge Weber
Enfermedades autoinmunes.
Gracias
Analgesia y anestesia
Una efectiva analgesia durante el parto reducirá la ansiedad y la hiperventilación que por si mismas pueden desencadenar convulsiones.

En cesárea es de elección la analgesia epidural continua administrada dentro de los lineamientos aceptados en dosis fraccionadas suficientes para proporcionar analgesia adecuada tratando de mantener un bloqueo entre T8 y T10.

El mantenimiento de preferencia es a base de sevofluorano , oxigeno y dosis pequeñas de relajante muscular tipo no depolarizante.

Analgesia y anestesia
Se pueden usar opioides e inductores endovenosos a dosis bajas y avisando al pediatra de su uso. También se puede manejar la anestesia parenteral y/o por inhalación.

Comunicar al pediatra los fármacos que se administran para que él efectúe la reanimación y aplicación de antídotos específicos según los fármacos administrados
El porcentaje aproximado de medicación en leche materna:
Etosuximida: 94%
Primidona: 70%
Lamotrigina: 65%
Carbamacepina: 41%
Fenobarbital: 36%
Fenitoina: 18%
Vigabatrina: 3,6%
Ácido valproico: 2,7%
Topiramato: 1,5%
Gabapentina, tiagabina y felbamato: desconocida
Síndrome anticonvulsivante fetal
El síndrome anticonvulsivante fetal es visto en aproximadamente 11% de los fetos expuestos a drogas antiepilépticas durante la vida intrauterina.

Este síndrome, similar al síndrome alcohólico fetal, se caracteriza por defectos de crecimiento, microcefalia, dismorfias faciales y deficiencias mentales.
Niveles plasmáticos
La concentración plasmática total suele disminuir durante el embarazo. Aunque la fracción libre (activa) se mantiene constante.

Fármacos con gran afinidad por las proteínas plasmáticas (especialmente fenitoína y ácido valproico) medición de la concentración plasmática libre del fármaco trimestralmente.

El aclaramiento de la Lamotrigina aumenta notablemente durante la gestación, está indicado medir las concentraciones plasmáticas mensualmente y modificar la dosis, (caída de los niveles plasmáticos se acompaña de un aumento de crisis).
20.000 embarazos --> 90% desarrollan normal
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