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Trombose e Trombofilias

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Cid Alcantara

on 20 October 2012

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Transcript of Trombose e Trombofilias

Tratamento anticoagulante inicial - Recomendamos que os pacientes com TVP proximal ser tratados de forma aguda com heparina LMW, heparina não fracionada intravenosa, ajustado dose ou dose fixa subcutânea de heparina ou fondaparinux subcutâneo (Grau 1A). Em comparação com a heparina não fracionada, heparina LMW e fondaparinux oferecer maiores benefícios da dosagem conveniente, a facilitação do tratamento ambulatorial, e uma menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina. Se o custo direto ao paciente não é um problema, recomendamos que os médicos utilizam heparina LMW sobre a heparina não fracionada (1A Grau). (Veja 'heparina de baixo peso molecular ", acima.) requisitos de dosagem para a heparina LMW são individualizadas para cada produto. Elementos mínimos para a descarga precoce ou terapia ambulatorial utilizando estes agentes são apresentados na tabela (tabela 6).
A dosagem de heparina LMW em grupos especiais de doentes (por exemplo, os idosos, obesidade, insuficiência renal) será discutido separadamente. Em pacientes com insuficiência renal grave (por exemplo, clearance de creatinina <30 mL / min), sugerimos que a heparina não fracionada intravenosa durante LMW heparina (Grau 2C). (Ver "O uso terapêutico de heparina de peso de heparina de baixo peso molecular e", seção em "grupos especiais de doentes".)
Quando a heparina não fraccionada é usado, é recomendável que a dose deve ser suficiente para prolongar o aPTT a um intervalo que corresponde a um nível de heparina no plasma de 0,3 a 0,7 unidades / ml por um ensaio de anti-Xa (Grau 1B). (Veja 'heparina não fraccionada "acima.)
Recomenda-se que o tratamento com LMW heparina, heparina, ou fondaparinux deve ser continuado durante pelo menos cinco dias e que a anticoagulação oral com um antagonista da vitamina K ser iniciada em simultâneo e os dois agentes sobrepostas, pelo menos, cinco dias (Grau 1A). A heparina ou fondaparinux pode ser descontinuado no dia 5 ou 6, se o INR foi na gama terapêutica de pelo menos 24 horas ou dois dias consecutivos.
Para monitorizar a trombocitopenia induzida pela heparina, contagem de plaquetas devem ser regularmente obtida. O tempo e freqüência de tais testes não concorde com a clínica, e é discutido separadamente. (. Consulte "O uso terapêutico de heparina de peso de heparina de baixo peso molecular e", seção "acompanhamento contagem de plaquetas") Todos os produtos de heparina deve ser interrompida se houver uma das seguintes situações: a queda abrupta ou sustentada na contagem de plaquetas, ou uma plaqueta contar <100.000 / microL. (Veja "Trombocitopenia induzida por heparina".)
O uso de trombolíticos no tratamento de tromboembolismo venoso deve ser individualizado e requer mais investigação. Pacientes com EP hemodinamicamente instável ou trombose femoral maciço, e que também são de baixo risco a sangrar, são os candidatos mais adequados. (Veja "fibrinolítica terapia (trombolítico) na embolia pulmonar aguda e menor trombose venosa profunda".)
A colocação de um filtro da veia cava inferior é recomendada quando há uma contra-indicação, ou uma falha, a terapia anticoagulante em um indivíduo com TVP aguda veia proximal (1C Grade). (Veja acima 'Inferior filtro de veia cava'.)
Como parte integrante do tratamento inicial de TEV, recomendamos que a anticoagulação oral com varfarina deve prolongar o INR para uma meta de 2,5 (escala INR: 2,0 a 3,0) (Grau 1A). Recomendamos contra a terapia de alta intensidade (INR intervalo: 3,1 a 4,0), assim como contra a terapia de baixa intensidade (INR intervalo: 1,5 a 1,9), comparado com uma gama de INR de 2,0 a 3,0 (Grau 1A).
Se a utilização de antagonistas da vitamina K é contra- Trombose Venosa Profunda / Trombofilias - Tratamento * TROMBOSE VENOSA (TV) PROXIMAL:

>importância clínica
(d. grave e crônica: câncer ativo, ICC, I.respirat, idade> 75)

* TV DISTAL:

fatores de risco transitórios
(cirurgia recente, imobilização, viagens) OBJETIVOS EVITAR:
* extensão do coágulo
*TEP
*recorrência de trombose
*síndrome pós-trombótica
*hipertensão pulmonar tromboembólica CONDUTA TERAPIA ANTICOAGULANTE Indicada para todos os pct com TVP proximal:
*Íleo-femoral/pelvicas)
*TEP - 50% em pct s/tto em dias ou semanas CONDUTA Anticoagulação:
*HBPM por 5 dias +
*ACO (warfarina) até INR 2-3
*ACO por no mínimo três meses a depender dos fatores de risco persistentes*
ou episódio recorrente FATORES DE RISCO DE TROMBOSE VENOSA*
Trombofilia hereditária
Mutação do fator V Leiden
Mutação no gene da protrombina
Deficiência da proteína S
Deficiência da proteína C
Deficiência de antitrombina
Distúrbios raros
Disfibrinogenemia
Distúrbios adquiridos
Malignidade
Presença de catéter venoso central
Cirurgia, especialmente a ortopédica
Trauma
Gravidez
Contraceptivos orais
Terapia de reposição hormonal
Tamoxifeno, Talidomida, Lenalidomida
Imobilização
ICC
SAF
Distúrbios mieloproliferativos
Policitemia vera
Trombocitemia essencial
Hemoglobinúria paroxística noturna
Doença óssea inflamatória
Síndrome nefrótica HEPARINA NÃO FRACIONADA

A resposta anticoagulante da heparina não fraccionada varia amplamente entre os pacientes
Necessário controle da resposta do paciente, usando o TTPA
TTO: Bolus EV 60-80 UI/kg (máx: 5000UI) seguido de 12 a 15 UI/kg/h e ajuste pelo TTPA

Profilaxia TVP: 5000UI SC 2-3x/dia

EC: Sangramento, plaquetopenia, eventos trombóticos (plaquetopenia induzida por heparina) Critérios de identificação de pacientes com TVP para quem o tratamento ambulatorial pode não ser adequado:
*Presença de TVP massiva (TVP iliofemoral)
*Presença de embolia pulmonar sintomática
*Alto risco de sangramento com anticoagulantes
*Presença de comorbidades ou fatores que merecem cuidados hospitalares A terapia trombolítica e trombectomia

Questionável, visto que a maioria dos pacientes tem um curso sem complicações quando tratados com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada Phlegmasia cerulea dolens


Forma rara de TVP (por ex, femoral) de MMII associados a um alto grau de morbidade, incluindo dor grave súbita com edema, cianose, edema, gangrena venosa, síndrome do compartimento, e comprometimento arterial, seguido por colapso circulatório e choque. Pode haver morte ou perda de membro do paciente. Trombólise dirigida por cateter ou remoção rápida dos trombos oclusivos usando técnicas manuais (por ex, trombectomia cirúrgica) deve ser seriamente considerada para estes doentes HBPM - vantagens:
Maior biodisponibilidade, quando administrado por injecção subcutânea
Duração do efeito anticoagulante é maior, o que permite a administração uma vez ou duas vezes ao dia.
resposta anticoagulante (actividade anti-Xa) está altamente correlacionada com o peso corporal, o que permite a administração de uma dose fixa.
Monitorização laboratorial não é necessário, na verdade, há pouca correlação entre a atividade anti-Xa e qualquer sangramento ou trombose recorrente.
Menor risco de trombocitopenia induzida pela heparina em comparação com a heparina não fraccionada.
No entanto, HNF pode ser preferido quando o custo for um problema, ou porque, ao contrário da heparina LMW, o seu efeito pode ser completamente neutralizada com protamina deve tornar-se um problema de sangramento. Orientação da ISTH - Um documento 2012 da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) apresenta orientação sobre a determinação do tempo de uso depois que o paciente recebeu três meses de anticoagulação para um primeiro episódio de TEV [98].
Primeiro episódio provocou de TEV ou não provocado bezerro DVT - período sugerido de anticoagulação não deve exceder três meses.
Primeiro episódio de TEV não provocado proximal - tratamento inicial de três a seis meses, continuado durante tanto tempo quanto o risco percebido do anticoagulante relacionada com hemorragia não é tão alta de modo a impedir a continuação do tratamento.
Fatores, além dos valores dos pacientes e preferências, o que favoreceria a continuação ou interrupção da anticoagulação após um primeiro episódio de TEV não provocado incluem o seguinte:
Em favor de anticoagulação a longo prazo (ou seja, mais de três a seis meses) - sexo masculino, de moderada a síndrome pós-trombótica grave, dispnéia em curso (por exemplo, pacientes com reserva cardiorrespiratória limitado em quem a PE recorrente pode ser uma ameaça à vida) , controlo de anticoagulante inicial satisfatória, elevado D-dimer três a quatro semanas após a interrupção da anticoagulação utilizando um estudo de validação do ensaio.
Em favor de parar de anticoagulação em três a seis meses - sexo feminino, ausente ou leve síndrome pós-trombótica, controle de anticoagulante insatisfatório inicial, resultado dímero-D baixo três a quatro semanas após a interrupção anticoagulação com um estudo validado ensaio. TEV recorrente
Visão geral - Depois de um evento de primeira TEV não provocado, um paciente tem um risco de 5 por cento a 15 de recorrência de TEV no primeiro ano após a descontinuação da anticoagulação, e um risco de 30 por cento a 50 de recorrência de TEV nos próximos 5 a 10 anos [88, 94,106-111]. Em duas revisões e quatro estudos de coorte, as características clínicas mais fortemente associados a um alto risco de recorrência de TEV incluiu o seguinte [112]:
A ausência de um fator de risco temporária (ou seja, em vez de idiopática episódio provocado)
A embolia pulmonar ou trombose venosa profunda proximal (em vez de TVP distal)
Mais de dois eventos trombóticos
O sexo masculino
trombose venosa Residual
Presença de filtro de veia cava
uso de estrogênio Continuação
Diabetes mellitus [113]
doença neurológica com paresia [114]
Malignidade [114.115]
A doença inflamatória intestinal [116]
taxa de filtração glomerular <30 mL/min/1.73 m2 [117] Duração do tratamento - anticoagulação por um período indefinido tem sido recomendado para pacientes com tromboembolismo venoso recorrente, bem como naqueles em que há um fator de risco permanente para tromboembolismo venoso (por exemplo, câncer ativo, síndrome antifosfolípide). A duração óptima da terapia nestes doentes, assim como naqueles com um episódio inicial de TEV não provocado (idiopática) ainda não é claro, e tem sido o objecto de ambos concluídos e em curso ensaios clínicos. O uso de aspirina - O uso de aspirina para prevenir a recorrência de TEV em pacientes com um primeiro TEV não provocado que completaram 6 a 18 meses de anticoagulação foi estudada no estudo randomizado, controlado por placebo WARFASA. Os resultados indicaram uma diminuição significativa nos sintomas, objectivamente confirmado de TEV recorrência ao longo dos 24 meses subsequentes nos 205 indivíduos tratados com 100 mg / dia de ácido acetilsalicílico (6,6 por cento / ano), em comparação com os 197 pacientes que receberam placebo (11,2 por cento / ano; HR 0,58 IC 95% 0,36-0,93) [120]. As taxas de sangramento foram semelhantes nos dois grupos de tratamento em 0,3 por cento / paciente-ano.
O único estudo sobre a eficácia da aspirina para prevenção secundária de TEV foi realizado em 38 indivíduos com TEV recorrente após tratamento com varfarina e aspirina em comparação (1200 mg / dia) e dipiridamol (100 mg / dia) versus placebo. Após 15 meses, a trombose venosa novo ocorreu em 1 de 19 (5 por cento) que receberam aspirina dipiridamol versus 7 na 19 grupo tratado com placebo (37 por cento, p <0,05) [121].
Estudos confirmatórios, tais como a aspirina em curso para Prevenir estudo Tromboembolismo Venoso Recorrente (ASPIRE), e uma análise prospectiva planejada combinado da WARFASA e ensaios Aspire, devem fornecer evidências mais confiáveis do potencial benefício da aspirina para a prevenção secundária do TEV após um primeiro episódio de TEV não provocado e, pelo menos, 3 a 12 meses de tratamento com varfarina [122]. Além disso, este estudo não responde a pergunta de se mudar para a aspirina é mais seguro e mais eficaz do que a continuação da anticoagulação para esses pacientes. Dímero-D - uma série de relatórios e três meta-análises sugerem que os níveis de dímero-D pode ser usado para prever o risco de recorrência de TEV durante o tratamento [128.129] ou após a retirada dos anticoagulantes orais utilizados para tratar o primeiro episódio de TEV [ 130-138]. O valor de imagem após a conclusão da terapia anticoagulante para VTE não provocado com a finalidade de auxiliar a interpretação dos testes de diagnóstico para aqueles que subsequentemente têm suspeitado TEV recorrente está em estudo Uma revisão sistemática da literatura sobre este assunto, concluiu que nenhum dos fatores discutidos acima é forte o suficiente por si só para orientar o tratamento [170]. Uma abordagem sugerida foi a utilização de modelos de avaliação de risco (por exemplo, o modelo de previsão de Viena [171], a regra de previsão DASH [172]), que levam em conta o sexo ea idade do paciente, localização do evento inicial (ou seja, a TVP distal , TVP proximal, ou PE), dímero-D, nível e uso de terapia hormonal. GRAVIDEZ - TVP aguda na mulher grávida deve ser administrado inicialmente com heparina de um modo idêntico como quando TVP ocorre no doente não grávida. Varfarina livremente atravessa a barreira placentária e pode produzir uma embriopatia quando dado entre os semana sexto e nono mês de gravidez. Por essa razão, tanto a heparina não fraccionada ou subcutânea LMW (que deve ser ligado à heparina não fraccionada duas semanas antes do parto previsto) em doses plenas deve ser continuado até que o parto; uma de quatro a seis semanas de curso de varfarina deve ser completada após a entrega Médica geral de gestão e deambulação - Uma série de pequenos estudos randomizados e revisões sistemáticas têm mostrado que a deambulação precoce, com ou sem o uso de compressão perna não aumentar a incidência de silêncio, embolia recorrente, ou pulmonar fatal e, em um estudo, resultou em uma taxa significativamente mais rápida de resolução da dor e inchaço, quando comparado com o resto cama sozinha [43,44,175-181]. A utilização de meias de compressão elástica graduada foi encontrado para ser útil, a fim de prevenir a síndrome pós-trombótica (postphlebitic) [33175182183]. (Veja "síndrome pós-trombótica (postphlebitic)", secção "A terapia de compressão".)
Não existem estudos que abordam o tempo de exercício agressivo ou terapia de reabilitação física para pacientes em recuperação de TEV [180]. Nesta configuração, o estado clínico do paciente (por exemplo, cardiopulmonar reserva, a presença ou ausência de compromisso vascular do membro inferior), bem como a avaliação clínica do médico assistente, são ambos críticos para a elaboração de um programa de reabilitação adequado. indicada ou inconveniente, a longo prazo, a terapia pode ser realizada quer com heparina de baixo peso molecular ou ajustada de dose de heparina não fraccionada. Outros oralmente ativos anticoagulantes (ex. dabigatrano, a rivaroxabana) tem sido estudado neste contexto, embora questões relativas à aprovação do FDA, segurança a longo prazo, interações medicamentosas, e seu uso em pacientes com doença hepática ou renal devem ser esclarecidos antes esses agentes podem ser recomendados para uso com essa configuração. (Veja 'dabigatrano e rivaroxabano "outros anticoagulantes que a heparina e varfarina" acima e, secção "dabigatrano" e "outros anticoagulantes que a heparina e warfarina", secção "Rivaroxaban".)
O tratamento médico - A gestão médica geral do ataque agudo de TVP é individualizado. Uma vez que a varfarina / heparina ter sido iniciado, o paciente é estável hemodinamicamente, e os sintomas (por exemplo, dor, inchaço) estão sob controle, recomenda deambulação precoce em detrimento de repouso na cama (Grau 1A).
Durante a deambulação inicial, e para os primeiros dois anos após um episódio de TEV, recomendamos a utilização de uma meia de compressão elástica se formou com uma pressão de 30 a 40 mmHg no tornozelo (1A Grau). Esta recomendação coloca uma prioridade mais elevada na prevenção de síndrome pós-trombótica do que no atendedor desconforto para o seu uso. (Veja "síndrome pós-trombótica (postphlebitic)", secção "A terapia de compressão".)
TEV e um fator de risco reversível ou por tempo limitado
Recomenda-se que os pacientes com um primeiro evento tromboembólico no contexto de um factor de risco reversível ou por tempo limitado (ou seja, provocada TEV como de uma cirurgia, gravidez, trauma, utilização de contraceptivos orais) ser tratados durante três meses, em vez de para um período mais curto ou mais longo de tempo (1B Grau). (Veja 'Duração do tratamento ", acima.)
Em pacientes com fator de risco permanente, que é potencialmente reversível (imobilização, por exemplo prolongada), terapia de longo prazo deve ser continuado até o fator de risco é invertida. Pacientes com múltiplos episódios de TEV provocado geralmente não são oferecidos anticoagulação a longo prazo, mas são fortemente aconselhados a sofrer anticoagulação profilática quando eles estão em alto risco para TEV.
Primeiro episódio de TEV idiopática
Para um paciente com um primeiro episódio de TVP idiopática (sem provocação) proximal, recomendamos anticoagulação de três a seis meses, em vez de por um curto período de tempo (Grau 1A). Sugerimos o tratamento por tempo indeterminado (por exemplo,> 12 meses) sobre o tratamento de três a seis meses para aqueles com baixo risco de sangramento (2B Grau). Para os pacientes com risco de sangramento moderado ou alto os benefícios da anticoagulação indefinida são menos certas, e dependem fortemente do paciente específico sangramento e os riscos de trombose, assim como os valores do paciente e suas preferências. (Veja 'As questões a considerar "acima.)
Após os primeiros três a seis meses de anticoagulação, e depois periodicamente, todos os pacientes devem ser avaliados para a relação risco / benefício da anticoagulação a longo prazo. Valores e preferências do paciente e da capacidade de atingir fator bom monitoramento anticoagulação muito para esta decisão. (Veja 'Duração do tratamento ", acima.)
TEV recorrente e síndrome antifosfolípide
Para pacientes com baixo risco de sangramento e quer um segundo episódio de TEV não provocado ou a síndrome antifosfolípide e TEV, recomendamos anticoagulação indefinida ao longo de três meses de anticoagulação (1B Grau). (Ver "O tratamento da síndrome antifosfolípide", seção sobre "Duração do uso de varfarina").
Para os pacientes com risco de sangramento moderado ou alto e quer episódio de um segundo de TEV não provocado ou a síndrome antifosfolípide e TEV, os benefícios da anticoagulação indefinida são menos certas, e dependem muito do paciente riscos específicos, bem como os valores do paciente e preferências . (Veja 'TEV recorrente ", acima.)
Distal (das veias da panturrilha) trombose - (ver "das veias da panturrilha Isolado (distal, abaixo do joelho) trombose 'acima)
Tríade de Virchow

*Estase - concentração de moléculas pró-coagulantes
*Lesão vascular - disfunção/exposição endotelial
*Hipercoagulabilidade - hereditária (trombofilias) ou adquirida Para os pacientes com veias vitela não provocado sintomático isolado (isto é, distal ou abaixo do joelho), trombose, sugerimos anticoagulação para três meses, em vez de terapia indefinido (Grau 2C). (Ver "O diagnóstico de trombose venosa profunda suspeita da extremidade inferior", secção "Bezerro de trombose venosa".)
Existem poucos estudos que oferecem orientação sobre o comprimento adequado de tratamento de pacientes com provocaram das veias da panturrilha sintomático isolado (ou seja, distal) trombose. Se anticoagulação não for administrado, série de estudos não-invasivos da extremidade inferior deve ser realizado ao longo dos próximos 10 a 14 dias para avaliar a extensão proximal do trombo.
Diretrizes para o tratamento de trombose sintomática isolado envolvendo as veias profundas drenam os músculos gastrocnêmio e sóleo da panturrilha não existem. Os estudos disponíveis não sugerem que a anticoagulação é superior a qualquer terapia ou nenhum uso de terapia de compressão.
Contra-indicação de anticoagulação
Em pacientes com um TVP aguda proximal e uma contra-indicação para o uso de anticoagulação (hemorragia, por exemplo activa), recomendamos a inserção de um filtro de veia cava (Grau 1B). (Veja acima 'Inferior filtro de veia cava'.)
Para esses pacientes, sugerimos um curso convencional de anticoagulação se o risco de sangramento resolve (2B Grau).
Malignidade - Tratamento de pacientes com neoplasia maligna e TEV é discutida separadamente. (Ver "O tratamento do tromboembolismo venoso em doentes com doença maligna".)
Anticoagulação para TEV em pacientes com tumores cerebrais primários ou secundários é discutida separadamente. (Veja "terapia de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários em pacientes com tumores cerebrais".)
Falha de anticoagulação e trombose iliofemoral maciça - Na ocasião, os pacientes podem ter TEV que não responder, ou reaparece após, a anticoagulação adequada. Os recourses para tais pacientes incluem o aumento da dose de anticoagulante, a mudança para um anticoagulante alternativa, a inserção de um filtro da veia cava inferior, ou uma ou mais intervenções vasculares, tais como a terapêutica trombolítica ou de trombectomia.
A cirurgia vascular ou consulta radiologia intervencionista deve ser obtido sob tais circunstâncias. Isto é especialmente importante para as pessoas com gangrena iminente, como no phlegmasia cerulea dolens (trombose aguda massiva iliofemoral). A intervenção selecionado (s) dependerá conhecimentos disponíveis. (Veja 'A terapia trombolítica ea trombectomia' acima e 'veia cava inferior filtro "acima.)
Tratamento anticoagulante inicial - Recomendamos que os pacientes com TVP proximal ser tratados de forma aguda com heparina LMW, heparina não fracionada intravenosa, ajustado dose ou dose fixa subcutânea de heparina ou fondaparinux subcutâneo (Grau 1A). Em comparação com a heparina não fracionada, heparina LMW e fondaparinux oferecer maiores benefícios da dosagem conveniente, a facilitação do tratamento ambulatorial, e uma menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina. Se o custo direto ao paciente não é um problema, recomendamos que os médicos utilizam heparina LMW sobre a heparina não fracionada (1A Grau). (Veja 'heparina de baixo peso molecular ", acima.)
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