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Tratamiento del cáncer de laringe

Sesión clínica de la UGC-ORL HUVR
by

Javier Sánchez Malagón

on 3 February 2013

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Transcript of Tratamiento del cáncer de laringe

RT/QTRT No fue un tratamiento clásico del cáncer de laringe

Se inició en los años 80 con los PROTOCOLOS DE ORGANOPRESERVACIÓN NO QUIRÚRGICA TRATAMIENTO del cáncer de laringe epidemiología etiología anatomía patológica cáncer de CyC más frecuente carcinoma epidermoide TNM supraglotis glotis subglotis 2010 VPH 16 18 carcinoma verrucoso
condrosarcoma
fibrosarcoma
tumores de extirpe epitelial
carcinoma mucoepidermoide
tumor neuroendocrino El cáncer de laringe presenta un patrón de diseminación linfática cervical suficicentemente ordenado y predecible para desarrollar técnicas de tratamiento cada vez más selectivas. EXTENSIÓN LINFÁTICA: tratamiento quirúrgico: quimioterapia radioterapia tratamiento según estadío clasificación Robbins 1998 microcirugía laríngea Tis T1a microcirugía láser - microelectrodos cirugías parciales hemilaringectomías laringectomía supraglótica laringectomia supracricoidea laringuectomía casi-total laringuectomia total grado histológico Gx GRADO INDETERMINADO
G1 BIEN DIFERENCIADO
G2 MODERADAMENTE DIFERENCIADO
G3 POBREMENTE DIFERENCIADO
G4 INDIFERENCIADO tratamiento neoadyuvante o de inducción: hemilaringectomía vertical extensión subglótica < 1 cm
lesión unilateral
sin invasión de cartílago T1 T2 o T3 por extensión a espacio preepiglótico
movilidad conservada
cartílago intacto
comisura libre
buena capacidad pulmonar preserva cricoides y aritenoides
lesiones de glotis anterior, comisura y espacio preepiglótico solo se conserva un aritenoides T3 T4 (postoperatoria) QUIMIOTERÁPICOS: CISPLATINO
5-FLUORURACILO LOS + FRECUENTES PACLITAXEL (TAXOL)
DOCETAXEL (TAXOTERE) taxanos efectos secundarios esquemas de tratamiento quimioradioterapia concurrente o concomitante a la vez RT + QT
el esquema de tratamiento con mayor éxito
control local y sistémico tratamiento adyuvante cisplatino es el mas usado en protocolos concurrentes tratamiento paliativo cisplatino cirugía ganglionar tipos RT 2D 3D
IGRT
IMRT RT selectiva ganglionar se han desarrolado diferentes guías para seleccionar los niveles ganglionares a radiar según el riesgo de afectación ORGANOPRESERVACIÓN Dadas las funciones de la laringe, se intenta buscar un tratamiento conservador en cuanto a la función
Se ha realizado preservación de órgano mediante las cirugías parciales y posteriormente mediante la organopreservación no quirúrgica PRESERVACIÓN DE ÓRGANO NO QUIRÚRGICA
Objetivos
Control loco-regional de la enfermedad
Conseguir buenos resultados funcionales
Función esfinteriana
Función fonatoria
Función respiratoria •Precisa una selección muy cuidadosa de los pacientes, y una experiencia quirúrgica notable, lo que restringe los indicaciones RT RADICAL Tratamiento primario en T1 glóticos y supraglóticos
Peores resultados en tumores supraglóticos márgenes positivos
afectación extracapsular
afectación perineural
extensión subglótica
afectación de varios niveles linfáticos 6000-7000 Gy en la lesión primaria
5000 Gy en el cuello clínicamente negativo si el riesgo de afectación linfática es >15-20% DOSIS
•Mejora un 15% para T2, T3, T4 de laringe
•Mejora los resultados en ca. Supraglótico
•Mejora la supervivencia global a 5 años en un 3% RT HIPERFRACCIONADA Se adapta a la forma tridimensional del tumor
Radia el tejido circundante a menos dosis 332 pacientes

Se les administró 2 ciclos de cisplatino+ fluoruracilo
Si tuvieron respuesta Positiva: 3er ciclo + RT
Si tuvieron respuesta Negativa: Laringuectomía de rescate

La supervivencia a los 2 años fue similar en ambos grupos

2/3 de los supervivientes del grupo sometido a QT+RT preservaron su laringe. terapias moleculares CETUXIMAB
•Mejora la supervivencia sin aumentar la toxicidad
•Mejora la preservación de órgano
•A pesar de la reacción cutánea que produce no retrasa la cicatrización en caso de cirugía de rescate
•Estudio BONNER (NEJM, 2006)
•Actualización (Lancet Oncology 2009) terapias moleculares CETUXIMAB + RT (2004) QUIMIO-RADIOTERAPIA SECUENCIAL Nuevas estrategias basadas en la selección de los pacientes mediante QT de inducción seguida de QT+RT en caso de respuesta adecuada TPF + (QT+RT)
o
TPF + (Cetuximab + RT) EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

El manejo de los pacientes con cáncer de laringe es complejo

•Otorrinolaringólogo
•Oncólogo radioterápico
•Oncólogo médico
•Cirujano plástico
•Personal de enfermería especializado
•Trabajador social
•Logopeda
•Foniatra
•Nutricionista
•Anatomopatólogo
•Radiólogo posiblidades reconstructivas tendencia a la minimización de la cirugía
vaciamientos selectivos se administra antes del tratamiento local radical (cirugía o RT)
persigue control local y sistémico control sistémico
control loco-regional enfermedad metastásica o recurrente epidermal
growth
factor
receptor CETUXIMAB Exento de las toxicidades asociadas a muchos fármacos citotóxicos.

La combinación de algunos inhibidores específicos del EGFR con ciertos agentes citotóxicos, o con radioterapia, debería potenciar los efectos terapéuticos de sin incrementar las reacciones adversas, tóxicas y específicas de estos tratamientos. reacciones adversas (5%) fueron erupción cutánea acneiforme
astenia/malestar
fiebre
náuseas
estreñimiento
diarrea
dolor abdominal
reacción a la infusión
cefalea
vómitos y anorexia BUEN PERFIL DE TOLERANCIA se administra después de la cirugía OBJETIVOS: aumento de la supervivencia control sistémico RT adyuvante eliminar focos microscópicos después de la resección quirúrgica debe iniciarse < 6 sem tras la cirugía Menor morbilidad aguda y crónica
Preserva la función salivar
Menor mucositis y dermatitis puede ser concomitante con RT efecto sumatorio + efecto radiosensibilizante guiada por imágenes intensidad modulada la radiación de la zona a tratar se efectúa con múltiples haces
concentra la dosis de radiación en el tumor limitando la dosis que reciben los tejidos sanos razones para combina RT + QT diferente población celular
inhibe repoblación tumoral
aumenta la apoptosis inducida por RT
disminuye las micrometástasis fuera del campo de RT
disminuye la masa tumoral, aumentando su radiosensibilidad (CDDP) TRATAMIENTO ESTÁNDAR CETUXIMAB: alternativa cuando cisplatino está contraindicado comité oncológico requisitos para el tratamiento neoadyuvante tumores localizados
estrategia de tratamiento "curativa" tumores potencialmente curables con cirugía o RT Protocolo más usado: DOCETAXEL
CISPLATINO
5-FLUOROURACILO tratamiento de recurrencias y metástasis · cirugía de rescate

· re-irradiación

· tratamiento médico paliativo

· tratamiento de soporte siempre que sea posible, ofrece las mayores tasas de curación mejores resultados con IMRT
toxicidad aguda y tardía severa del 80%
importante: selección de pacientes volumen tumoral T
intervalo desde la última radiación
comorbilidad
presencia de disfunción de órgano
dosis de reirradiación prolonga la supervivencia media 2 meses buen estado general estado general intermedio estado general malo supraglotis subglotis raros <1%
poca evidencia sobre el tto a realizar Cirugía + RT/RTQT Tis N0 M0 Cx láser + eficaz
- morbilidad Otras opciones RT
reseccion transoral
con márgenes T1-2 N0-1 M0 EN FUNCIÓN DE :

RESULTADO FUNCIONAL
DESEOS DEL PACIENTE
POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO
ESTADO GENERAL DEL PACIENTE CX LÁSER + VGF UNILATERAL: tumor lateralizado
BILATERAL: tumor en línea media o infrahioideo T1 NO con invasión
solo superficial no VGF OTRAS OPCIONES: RT
LSG + VGF T3 N0-1 M0 CX LÁSER/LSG + VGFB laringectomía
supraglótica en pacientes EPOC, < 65a, poca probabilidad de salvar la función: QT de inducción R +

R p

R- QT RT LT / LsT peores
resultados N0 N1 N2-3 RT / observación RT RT / RTQT T1-3 N2-3 QT de inducción + R +

R p

R - RT / QT RT LT / LsT QT RT peores
resultados LT OTRAS OPCIONES: LSG/LT+VGB +/- RT/QTRT QT RT RT + CETUXIMAB QT de inducción LT + VGFB + RT / QT RT T4 N2-3 T4 N0-1 QT de inducción LT + hT + VGFB + RTQT sin destrucción tiroides
invade <1cm base lengua con destrucción tiroides
invade >1cm base de lengua R +

R p

R - RT/QTRT LT QT RT peores
resultados LT LT+hT+VGFB+RTQT QT inducción + + concomitante concomitante concomitante concomitante OTRAS OPCIONES: QT RT RT + CETUXIMAB concomitante OTRAS OPCIONES: QT RT RT + CETUXIMAB concomitante glotis Tis N0 M0 Cx láser + eficaz
- morbilidad Otras opciones RT
cordectomía clásica T1-2 N0-1 M0 CX LÁSER +/- VGF UNILATERAL: tumor lateralizado
BILATERAL: tumor en línea media N1 VGF OTRAS OPCIONES: CORDECTOMÍA+/-VGF QT de inducción LT + hT+ VGFB + RT / QT RT + T4 N2-3 T4 N0-1 QT de inducción LT + hT + VGFB + QTRT sin destrucción tiroides
invade <1cm base lengua con destrucción tiroides
invade >1cm base de lengua R +

R p

R - RT / QT RT LT QT RT peores
resultados LT LT + hT+ VGFB + QTRT QT inducción + + concomitante concomitante OTRAS OPCIONES: QT RT RT + CETUXIMAB concomitante OTRAS OPCIONES: QT RT RT + CETUXIMAB concomitante obligatorio CLÁSICA T3 N0-1 M0 QT de inducción + OTRAS OPCIONES: LT/LsT + hT + VGFB QT RT RT + CETUXIMAB concomitante RT Infección de la herida quirúrgica
Rotura de grandes vasos
Fístula faringocutánea
Sepsis
ACV
Estenosis faríngea
Granulación cicatricial
Hipotiroidismo COMPLICACIONES: >65 años , imposibilidad láser si tras el VGF se estadía > Invasion ganglionar extracapsular
margen qco afecto o a <5mm ca. epidermoide alto grado
invasión vascular
invasión perineural RT complementaria RT complementaria + QT concomitante pN1 T P F TPF RT concomitante QTRT concomitante peores
resultados LT TPF el factor pronóstico más importante es la afectación ganglionar tratamiento local... concomitante concomitante TPF tratamiento local... complement R +

R p

R - RT/QTRT LT QT RT peores
resultados LT concomitante concomitante tratamiento local... TPF (intolerancia a cisplatino) aunque el control local es mejor con cirugía, el pronóstico viene dado por la afectación ganglionar... TPF R +

R p

R - LT QT RT peores
resultados LT concomitante concomitante tratamiento local... + si tras el VGF se estadía > Invasion ganglionar extracapsular
margen qco afecto o a <5mm ca. epidermoide alto grado
invasión vascular
invasión perineural RT complementaria RT complementaria + QT concomitante pN1 U
B RT R +

R p

R - RT/QTRT LT/LsT QT RT peores
resultados LT concomitante concomitante tratamiento local... TPF N0 N1 N2-3 RT / observación RT RT / RTQT el mejor control locorregional y supervivencia se consigue con la cirugía, sin embargo en pacientes seleccionados con poca afectación de cartilago tiroides... el mejor control locorregional y supervivencia se consigue con la cirugía, sin embargo en pacientes seleccionados con poca afectación de cartilago tiroides... TPF tratamiento local... TPF R +

R p

R - RT/QTRT LT QT RT peores
resultados LT concomitante concomitante tratamiento local... aunque el control local es mejor con cirugía, el pronóstico viene dado por la afectación ganglionar... TPF R +

R p

R - RT/QTRT LT QT RT peores
resultados LT concomitante concomitante tratamiento local... casos clínicos mujer, 55 a
lesión cara laringea epiglotis infrahioidea, pie epiglotis y banda derecha. Cuerdas libres y móviles.
sin adenopatías AP: ca epidermoide T1 T2 T3 suprag Varón, 68 a
lesión infiltrovegetante de tercio medio de CVI, no alcanza comisura. Movilidad conservada.
sin adenopatías. AP: ca epidermoide. hombre 71 años
lesión infiltrovegetate que afecta toda la CVD, se extiende hasta comisura anterior, tercio anterior de CVI y banda derecha. Cuerda derecha fija.
adenopatía radiológicamente positiva de 2 cm a nivel IIa derecho. Invade espacio paraglótico sin afectar cartílago tiroides.
AP: ca epidermoide. T3N1M0 Javier
sánchez Malagón MIR 4º ORL
HUVR
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