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Patologia pulmonar

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by

Roberto Salinas

on 8 December 2016

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Transcript of Patologia pulmonar

Patologia pulmonar
parte 3
Infecciones Pulmonares
Neumonias Atipicas Extrahospitalarias
(viricas y por Micoplasma)

Neumonia Atipica Primaria
Enfermedad respiratoria febril aguda caracterizada por cambios inflamatorios focales en los pulmones. Restringido a los tabiques alveolares y el intersticio del pulmón.
Asociada a muchos M.O. pero se destaca Mycoplasma pneumoniae
Infecciones por Mycoplasma son comunes en niños y adultos jovenes.
Esporadico o como epidemia local en comunidades cerradas
Otros
Evolucion clinica
Evolución MUY VARIADA!
Infecciones Gripales
Virus con 8 helices de ARN monocatenario.
Cada helice codifica al virus en : A, B o C.
Metaneumovirus
Adenovirus
Herpes Virus Tipo II
Chlamydia pneumoniae
Coxiella burnetti
Infeccion de Vias Respiratorias bajas.
Factores que los Favorecen:
Edad extrema.
Desnutrición.
Alcoholismo.
Otra enfermedad debilitante.
Mecanismo patogeno comun:
Fijacion de los microbios al epitelio de las VRA.
Necrosis Celular.
Inflamación.
El proceso puede llegar a hasta los alveolos donde produce inflamación, y genera una salida de liquido.
El daño del epitelio respiratorio y su deterioro, impiden una buena limpieza mucociliar y predispone a otras infecciones por bacterias 2a.
Morfologia
Todos los agentes patogenos tienen patrones morfologicos semejantes
Puede estar afectado uno o ambos pulmones.
Zona afectada: color rojo azulado y congestión.
Pleura lisa y a veces hay pleuritis o derrame
pleural.
Histologia
El patron histologico depende de la gravedad.
"Predomina la naturaleza intersticial de la reacción inflamatoria, practicamente
circunscrita a las paredes de los
alveolos."
Histologia
Tabiques alveolares ensanchados y edematosos.
Infiltrado inflamatorio mononuclear: Linfocitos
Macrofagos, celulas plasmaticas.
Casos agudos hay neutrofilos.
Si existe una complicación como SDRA surgen
membranas hialinas, color rosa revistiendo a los alveolos.
Eliminación de Bacteria= recuperación de la
arquitectura.
Algunos virus: herpes simple y varicela, pueden causar necrosis del epitelio bronquial y alveolar
con inflamación aguda.
Normal
Confusiones con "catarro de pecho"(bronquitis) e infecciones de vías respiratorias altas.
Puede o no haber tos.
Manifestaciones: fiebre, cefalea, mialgias dolores de extremidades inferiores.
Las formas corrientes de la enfermedad suelen tener una mortalidad del 1 %
Pero la neumonia Intersticial puede
hacerse epidemica e intensifica su
gravedad y mortalidad.
Pandemias de gripe 1915 y 1918
Virus de la gripe tipo A
Infecta a : hombres, cerdos, caballos y aves.
y son la fuente principal de pandemias y epidemias
Las epidemias son causadas por mutaciones de la hemaglutinina y la neuraminidasa.
Virus de la gripe tipo B y C
No presentan variaciones antigenicas mayores.
Afectan principalmente a niños, pero se crea resistencia rapidamente.
Gripe Aviar H5N1
Cepas que infectan principalmente a las aves.
H5N1 es muy importante ya que es mortal en el hombre, 60%.
Por la Hemaglutinina!
2003: Diseminación del virus en todo el mundo
2008: Otoño, datos de la OMS, 387 infectados
Morfologia
Las infecciones Viricas de las VRA (vias respiratorias altas) se caracterizan por:
Hiperemia y tumefaccion de las mucosas con infiltrado de la submucosa de predominio linfocitico y plasmocitico, acompañado de hipersecrecion de moco.
El edema y el moco taponan las vias nasales, los senos o la trompa de Eustaquio, esto da lugar a infecciones bacterianas de caracter supurativo.
La amigdalitis provocada por el virus con crecimiento de tejido linfatico perteneciente al anillo de Waldeyer es frecuente en niños.
Metaneumovirus humano
MNV, un paramixovirus descubierto en 2001.
Asociado a infecciones de VRA y VRB, mas frecuente en niños y ancianos o pacientes inmunodeprimidos.
Produce bronquiolitis y neumonia.
No hay tratamiento para el MNV humano, hay experimentos en animales para probar vacunas y fármacos y estos han sido eficaces.
SRAG o Sindrome Respiratorio Agudo Grave
2002 aparecio por primera vez en China y se propago por Asia hasta Canadá.
Periodo de Incubacion de 2 a 10 dias, tras los cuales se presenta tos seca, malestar general, mialgias, fiebre y escalofrios.
1/3 de los pacientes evolucinonan a neumopatias graves con disnea, taquipnea y pleuritis y el 10% muere debido a la enfermedad.
No hay tratamiento especifico
SRAG
Coronavirus poco conocido
1/3 de las IRA, estan ocasionadas por coronavirus.
Pero el del SRAG ocasionado por este virus infecta VRB y se disemina por todo el organismo.
El virus se transmitio por el consumo de civetas en china.
Civeta
SRAG
Puede detectarse por RCP o anticuerpos.
La fisiopatologia no se conoce y no se sabe por que el virus de los animales se paso al hombre.
Pulmones con daño alveolar difuso y celulas gigantes multinucleadas.
Neumonias Intrahospitalarias
Infecciones pulmonares a lo largo de la estancia en un hospital.
Frecuente en inmunodeprimidos, personas con tx antibiotico prolongado, dispositivos de acceso traumatico, cateteres intravasculares
Riesgo mucho mayor en pacientes con ventilacion mecanica
Son una complicacion grave y potencialmente mortal
Se pueden encontrar Bacilos gram negativos S. Aureus.
Neumonía por Aspiración
Se da en pacientes debilitados o en aquellos que aspiran el contenido gástrico estando inconscientes o tras vómitos repetidos.
Alteración del reflejo faríngeo y deglución
Neumonia Quimica y Bacteriana.
Este tipo de nuemonia suele tener un caracter necrosante, sigue un curso clinico fulminante y constituye una causa frecuente de muerte.
Si llegase a sobrevivir, el absceso pulmonar representa una complicación corriente
Abceso Pulmonar
Proceso supurativo local en el pulmon, caracterizado por necrosis del tejido de este organo.
Intervenciones quirurgicas de orofaringe, infecciones sinobronquiales, sepsis dental y bronquiectasias son importante para su formacion.
Etiologia y Patogenia
Los M.O. aislados as amenudo son: estreptococos aerobios y anaerobios,S. aureus y varios Gram Negativos.
Se dan mas las infecciones mixtas.
60% de las bacterias con de cavidad oral, Bacteroides, Fusobacterium y Peptococcus.
Los M.O. llegan por varios Mecanismos:
Aspiracion de Material infeccioso
: es la causa mas frecuente. Algo muy claro en circunstancias como alcoholismo crónico, coma, anestesia, sinusitis, sepsis gingivodental y depresión del reflejo tusigeno.
Antecedentes de Infección pulmonar primaria
:
la formacion de abscesos tras una neumonia. personas sometidas a un trasplante o inmunodeprimidos.
Embolia Septica
: Embolos infectados procedentes de una tromboflebitis en cualquier tramo de la circulación venosa Sistemica o por endocardititis infecciosa bacteriana .
Neoplasia:
La infección secundaria es particularmente fre­
cuente en el segmento b roncopulmonar obstruido p or una
neoplasia maligna primaria o secundaria.

Otros:
La penetración traumática directa en los pulmones,
la diseminación de infecciones desde un órgano adyacente,
como una infección supurativa del esófago, la columna, el
espacio subfrénico o la cavidad pleural, y la siembra hematógena en el pulmón de microorganismos piógenos son
causas de formación de un absceso pulmonar.
Si no se reconoce la causa del abceso se le llama:abscesos pulmonares criptógenos primarios.
Morfologia
El diámetro de los abscesos varía desde algunos milímetros hasta cavidades grandes de 5-6 cm . Afectan a cualquier zona del pulmón y pueden ser únicos o múltiples.
Los abscesos pulmona­res debidos a la aspiración son más frecuentes en el lado derecho.
la alteracion histologica fundamental de todos los abscesos es la destrccion supurativa del parenquima pulmonar dentro de la zona central de cavitacion
Evolucion Clinica
Las manifestaciones de los abscesos pul­monares son muy similares a las de las bronquiectasias y se caracterizan principalmente por tos, fiebre y cantidades abun­dantes de esputo purulento o sanguinolento de mal olor.
Es frecuente encontrar fiebre, dolor torácico y pérdida de peso.

Semanas despues las manos se ven en forma de Palillos de Tambor. Acropaquias
Con el tratamien­to antimicrobiano, la mayoría se resuelve dejando una cica­triz.
Neumonia Cronica
La neumonía crónica es una lesión
localizada en el paciente inmunocompetente
, con o sin afectación de ganglios linfáticos
regionales .
La infeccion por Histoplasma capsulatum se adquiere por inhalación de partículas de polvo contaminado con heces de aves o murciélagos , que contienen pequeñas esporas, la forma infecciosa de los hongos.
Histoplasmosis
Las presentaciones clínicas y las lesiones morfológicas de la histoplasmosis también se parecen llamativamente a las de la tuberculosis, como son:
1 ) afectación pulmonar primaria auto limitada y latente, que puede dar
lugar a lesiones numulares en la radiografía de tórax.

2) Enfermedad pulmonar secundaria progresiva crónica, que
se localiza en los vértices pulmonares y provoca tos, fiebre y
sudores nocturnos

3) Diseminación a localizaciones extrapulmonares, como el mediastino, suprarrenales, hígado o meninges

4) Enfermedad diseminada en pacientes inmunodeprimidos. La histoplasmosis se puede presentar en per­sonas inmuno competentes , pero es más grave en quienes tienen defectos en la inmunidad celu­lar.
Morfologia
Las infecciones por Histoplasma producen granulomas , que habitualmente sufren necrosis caseificante y confluyen para producir zonas extensas de consolidación. Tambien pueden licuarse y formar cavidades.
Histoplasmosis diseminada fulminante , que se produce en sujetos inmunodeprimidos, no se forman granulomas. se encuentran fagocitos llenos de levaduras en todo el cuerpo.
Blastomicosis
Hongo Dimorfico, el cual da tres formas clinicas:
1) Blastomicosis Pulmonar, 2) Blastomicosis diseminada 3)forma cutanea primaria infrecuente.
Es un enfermedad repentina con tos productiva,cefalea, dolor toracico, adelgazamiento, fiebre, dolor abdominal, sudores nocturnos, escalofrios y anorexia.
Las radiografias muestran una consolidacion lobulillar, infiltrados multilobulares, infiltrados miliares , e infiltrado erihiliar. Se afecta mas a menudo el lobulo superior.
Morfologia
Las lesiones Pulmonares son granulomas supurativos. Los macrofagos tienen una capacidad reducida para ingerir y destruir el blastomicyces dermatidis, y la levadura hace un reclutamiento constante de neutrofilos.
Es una levadura redonda de 5 a 15 micrometros que se divide en yemas anchas. tiene una pared celular gruesa de doble contorno y muchos nucleos.
Coccidiomicosis
Casi todas las personas que inhalan las esporas de Caccidiomicosis se infectan y adquieren una hipersensibilidad retardada frente al hongo.
El caracter infeccioso es por los artroconidios infectantes ingeridos por los macrofagos alveolares que bloquean la fusion del fagosoma y lisosoma, eso se opone a la destruccion intracelular.
La infeccion primaria es asintomatica, en el 10% de las personas se presenta lesion pulmonar, fiebre, tos y dolores pleurales, con eritema nudoso o eritema multiforme.
Morfologia
La Lesion Pulmonar primaria y secundaria son similares a las granulomatosas ocasionadas por histoplasma. en el interior de los macrofagos o de las celulas gigantes esta presente bajo forma de esferas de pared gruesa, sin yemas con diametro de 20 a 60 micrometros.
es poco frecuente la enfermedad progresiva por coccidioide a los pulmones, meninges, piel, huezo, las suprarrenales, ganglios linfaticos, bazo e higado. Respuesta inflamatoria granulomatosa.
Neumonia en un Anfitrion Inmunodeprimido
La aparicion de un inflitrado pulmonar, con signos de infección o no, es una de las complicaciones mas frecuentes y mas graves en los pacientes cuyas defensas inmunitarias se encuentran reducidas por una enfermedad, la aplicación de un tratamiento inmunosupresor, para el trasplante de un órgano, la quimioterapia para los tumores.
Muchos de los agentes infecciosos oportunistas no causan infección en personas normales, las neumonías que causan lo hacen mas de uno.
La mortalidad por infecciones oportunistas es alta.
De ellas, las que afectan con mayor frecuencia el pulmon son:
1- Bacterias
2-Virus
3- Hongos
Neumopatia de la infeccion por el VIH
La neumopatia sigue siendo al principal causa de morbilidad y l amortalidad en las personas con VIH. aunque el empleo de potentes farmacos y la quimioprofilaxis han modificado la incidencia y el pronosticooo de esta complicacion.

Las infecciones bacterianas de las vias respiratorias bajas ocasionadas por lso M.O. forman uno de los trastornos pulmonares mas serios del marco de la infeccion por VIH. Entre los M.O. esta S. pneumonia y los bacilos Gram negativos. Las neumonias bacterianas de las personas infectadas por el VIH son mas frecuentes mas graves y se asocian a bacteremia.
Las cifras de T CD4 permiten precisar el riesgo de infeccion por M.O. especificos.
La neumopatia en pacientes VIH puede deberse a mas de una causa, por lo tanto las investigaciones en estos pacientes deben ser mas amplias.
Trasplante de Pulmon
Las indicaciones para el trasplante pueden abarcar casi todas als neumopatias sin un caracter neoplasico, siempre que el paciente no tenga ninguna otra enfermedad grave, que impida un tratamiento unmunosupresor para toda al vida.
Las indicaciones mas habitulaes osn el enfisema pulmonar, la fibrosis pulmonar idiopatica, la fibrosis quistica y la hipertension arterial pulonar idiopatica/familiar.
En la mayoria de lso casos solo se realiza el trasplante de un solo pulmon, para mejorar el funcionamiento del donante.
Morfologia
A traves de las mejoras quirurgicas y de conservacion deorganos, las complicaciones postoperatorias han disminuido. y el pulmon se encuentra en dos complicaciones: la infeccion o el rechazo.
La infeccion pulmonar son las de un anftrion inmunodeprimido. en las primeras horas los procesos bacterianos. Despues los procesos Viricos y por ultimo los procesos por hongos.
Morfologia
El rechazo agudo del pulmon se da en alguna medida en todos los pacientes pese a la inmunosupresion sistematica. muchas veces sucede durlas primeras semanas o primeros meses tras la intervenion, pero puede llegar a años.
Los rasgos son infiltrados inflamatorios en los vasos pequeños , submucosa.
El rechazo cronico es un problema importante hacia los 3 a 5 años. se manifesta con tos, disnea y un deterioro irreversible del pulmon. el principal correlato del rechazo cronico de pulmon es la bronquiolitis obliterante, la oclusion parcial de las VRB con inflamacion.
Tumores
Hay gran diversidad de tumores pero del 90 al 95% son carcinomas de pulmon, el 5% son carcinoides bronquiales y del 2 al 5% son neoplasias mesenquimatosas y otros tipos.
Carcinomas
El cr de pulmon es la neoplasi maligna importante diagnosticada mas a menudo en todo el mundo y causa mas frecuente de mortalidad tambien.
Esto se debe a los efectos carcinogenso del cigarrillo. Cada año aumenta la tasa de diagnostico de cancer en EE.UU.
Etiologia y patogenea
La mayoria de los carcinomas de pulmonigual que sucede enotros organos surgen por acumulacion de anomalias congenitas que transforman el epitelio bronquial benigno en uno neoplasico. En este caso se conoce la principal agresion genetica, y es debida a los carcinogenos pulmonares del tabaco.
Tabaquismo
Las pruebas hechas por observacion clinica y estadistica demuestran una relacion entre el tabaco y el cancer de pulmon. El 87% de los carcinomas de pulmon aparecen en fumadores o en personas que han dejado de fumar hace poco. en otros estudios,se han hecho asociaciones entre la frecuencia del cancer del pulmon y los siguientes aspectos: 1)volumen de consumo diario 2) tendencia a la inhalacion 3) La duracion del habito.
El fumador pasivo tiene un riesgo de 10 veces mayor de contraer un cancer de pulmon y en fumadores empedernidos esta cifra hasta 60 veces.
Las mujeres tienen mayores probabilidades de contraer cancer de pulmon que lso hombres.
Solamente el 11% de lso fuamdores empedernidos padecen al enfermedad.
Tambien hay relacion con el cancer de boca, la faringe la laringe, el esofago, el pancreas, el cuello del utero, el riñon y la vejiga urinaria.

No existe un nivel seguro a la exposicion del humo del cigarrillo.

3000 adultos al año mueren por humo de segunda mano. Masticado o fumado provocan cancer de boc ay adiccion a la nicotina.
Los datos clinicos muestran los cambios histologicos en los fumadores. que comienzan por una metaplasia escamosa y siquen hacia la displasia escamosa, el carcinoma in situ y el carcinoma invasor. los tumores pulmonares tienen una huella molecular tipica de mutaciones en el gen p53, que pueden estar ocasionadas por un benzopireno.
Riesgos Industriales
LAs radiaciones ionizantes a dosis altas son carcinogenas, la incidencia de esta se vio despues de la explosion de las bombas nucleares en hiroshima y nagasaki. El uranio es poco radioactivo, pero en los mineros que la extraen se ve una incidencia alta.
El peligro de contraer cancer de pulmon crece con el amianto. este es el tumor maligno mas frecuente entre las personas expuestas a esa sustancia, y mas si fuman. tienen un periodo de latencia de 10 a 30 años.
Contaminacion Atmosferica

Los contaminantes de la atmosfera pueden desempeñar alguna funcion en el incremento actual de la incidencia del carcinoma pulmonar. Problema de la contaminacion del aire en espacios cerrados. eso es mas asociado al Radon, un gas radioactivo de distribucion ubicua. su mecanismo patogeno es la inhalcion y el deposito bronquial de lso productos de la radioatividad. Se le atribuye el grosor de los canceres de pulmon en los no fumadores.
Genetica molecular
los carcinomas de pulmón relacionados con el tabaquismo se producen por la acumulación paulatina de
mutaciones oncógenas que provocan la transfor­mación neoplásica de l as células epiteliales pulmonares. En el epitelio bronquial benigno de los fumadores que no tienen cáncer de pulmón se pueden encontrar algunos de los cambios genéticos asociados al cáncer, lo que indicaría que hay zonas extensas de la mucosa respiratoria que mutan tras su exposi­ción a los carcinógenos del humo del tabaco.
Los oncogenes predominantes que suelen participar en el cancer de pulmon son C-MYC, KRAS, EGFR, c-MET y c-KIT. los genes oncosupresores que a menudo se encuentran inactivados son p53, RB1 ,p16 y partes del cromosoma 3p.
Lesiones Precursoras
Se conocen tres tipos de lesiones epiteliales precursoras:
1) la displasia escamosa y carcinoma in situ
2) hiperplasia adenomatosa atipica
3) hiperplasia idiopatica difusa de las celulas neuroendocrinas pulmonares.
Clasificacion

Las cuatro categorias principales se presentan en las proporciones siguientes:
• Adenocarcinoma (38%).
• Carcinoma epidermoide (20%).
• Carcinoma de células pequeñas (14%).
• Carcinoma de células grandes (3%).
• Otros (25%).
La incidencia de adenocarcinoma ha aumentado significa­tivamente en las dos últimas décadas. El adenocarcinoma es actualmente la forma de cáncer de pulmón más frecuente en mujeres, y también en hombres.
Morfologia
Los carcinoms de pulmon se originan mas a menudo en el hilio pulmonar.
3/4 partes de las lesiones tienen su origen de bronquios de primer, segundo y tercer orden. un numero creciente de carcinomas primarios de pulmon surgen en la periferia del organo a partir de las celulas septales alveolares, hay predoinio de adenocarcinomas de tipo bronquioalveolar.
Los carcinomas epidermoides muchas veces tienen como antecedente varios años de metaplasia o displasia escamosa en el epitelio bronquial, que despues se hace carcinoma in situ.
al principio es casi indetectable pero con el paso del tiempo se pueden ver sintomas, en la etapa sintomatica una masa tumoral obstruye la luz de un bronquio, y produce atelectasias.
El tumor puede seguir varios caminos. Puede mantener su crecimiento y genera una masa intraluminal, o puede introducirse con rapidez en al pared bronquial para infiltrar el tejido peribronquial, adyacente al mediastino.
en otras circunstancias el tumor se extiende siguiendo un ancho frente para originar una masa parenquimatosa parecida a una coliflor, que empuja el parenquima hacia adelante.
el tejdo neoplasico tiene un color blanco grisaceo y una consistencia firme. si son muy grandes generan zonas de hemorragia y necrosis, que produce motas rojas y amarillas. la necrosis puede formar cavidades. Puede haber erosion del epitelio.
Esto se puede diagnosticar mediante la prueba de esputo, el lavado bronquial o la aspiracion con aguja.
La propagacion a distancia de un carcinoma pulmonar sigue las vias linfaticas y hematicas. y se diseminan a todo el cuerpo.
Puntos preferidos de metastasis: Higado 30- 50%, encefalo 20%, hueso 20%
Adenocarcinoma
Es un tumor epitelial maligno con diferenciacion glandular o produccion mucina por las celulas tumorales. los adenocarcinomas crecen segun diversos patrones, acinar, papilar, bronquioloalveolar y el solido con formacion de mucina. solo el bronquialveolar tien diferencias histologicas, macroscopicas y clinicas inconfundibles.
es el cancer mas frecuente en mujeres y no fumadores. las lesiones son mas en al periferia y son pequeñas.
Histologicamente varían desde bien diferenciados hasta tener elementos glandulares. foto anterior A.
adenocarcinoma
Mutaciones de KRAS aparecen muy seguido, y mas ne personas q no fuman.
Mutacion e inactivacion de p53, RB1 y p16 estan presentes en adenocarcinoma y carcinoma epidermoide.

Los tumores < 3 cm con un componente invasivo pequeño < 5 mm asociado a cicatrización y patrón de crecimiento neoplasico periférico se denominan adenocarcinomas microinvasivos . Su evolución es más favorable que la de los carcinomas invasi­vos del mismo tamaño.

Los
adenocarcinomas mucinosos
tienden a diseminarse por vía aérea, dando lugar a tumores satélite .
El
carcinoma epidermoide
se encuentra con mayor frecuencia en hombres y se asocia de manera importante al tabaquismo.
Carcinoma Epidermoide
Histologicamnete se caracteriza este tumor por la qeratinizacion y puentes intercelulares, la queratinizacion adopta formas de perlas escamosas con un citoplasma denso fuerte eosinofilico.
tienen mitosis alta.
frecuentemente se ven mutaciones en P53 en todos los tipos de cancer de pulmon. puede haber acumulacion de la p53 o su ausencia, la acumulacion causa displasias 10-50%.
Inmunotincion para p53 se puede comprobar en el 60-90% de lso carcinodermoides in situ.
Hay perdida del gen oncosupresor RB1 que se detecta inmunohistoquimicamente ene l 15% de lso carcinomas epidermoides.
El inhibidor de las cinasas dependiente de ciclina p16 esta inactivado y su producto proteico no esta en el 65% de los tumores.
Carcinoma de Celulas pequeñas o carcinoma Microcitico
Este tumor muy maligno posee un tipo de celula peculiar. las celulas epiteliales son relativamente pequeñas, con poco citoplasma, limites celulares mal delimitados y una cromatina nuclear granular fina y nucleolos imperceptibles o ausentes.
Mitosis elevada, crecen en agregados sin organizacion y la necrosis es comun y extensa.
Tincion basofila de las paredes vasculares debida a la incrustacion de ADN en las celus tumorales necroticas "efecto azzopardi".
Todos los carcinomas de celulas pequeñas son de alto grado.

La presencia de multiples granulos neurosecretores y otros factores neuro endocrinos en stas celulas, sugiere su procedencia a partir de celulas progenitoras neuroendocrinas.
Carcinoma de celulas pequeñas o carcinoma Microcitico

Son los tumores mas malignos, metastatizantes y practicamente incurables por medios quirurgicos.
Presentan mutaciones los genes oncosupresores p53 y RB1.

La inmunohistoquimica pone de manifesto unas concentraciones altas de la protein antiapoptosica BCL2 en el 90% de lso tumores
Carcinoma de celulas Grandes o carcinoma no microcitico

ES un tumor epitelial maligno indiferenciado que carece de lso rasgos citologicos propios del carcinoma de celulas pequeñas. las celulas tienen nucleos grandes, nucleolos agrandados y una cantidad moderada de citoplasma.

Son probablemente carcinomas epidermoides y adenocarcinomas tan indiferenciados que ya no se pueden reconocer.
Se caracteriza por lso patrones de nidos organoides, trabeculares. en rosetas y en empalizada.
Carcinoma combinado

Mas o menos el 10% de todos los carcinomas de pulmon manifiestan una histologia combinada que contiene dos de lso tipos anteriores.
Alteraciones clinico patologicas secundarias
Los carcinomas de pulmon provocan unos cambios anatomicos correspondientes en el parenquima pulmonar distal hasta afectar los bronquios. La obstruccion parcial puede determinar un acusado enfisema focal y si es total da lugar a una atelectasia.

Alteracion del drenaje dan lugar a bronquitis supurativa o ulcerosa grave o bronquiectasia.
La compresion de la vena cava superior da lugar a congestion venosa y edemas en cabeza y extremidades superiores, llamado sindrome de la vena cava superior.
Estadificacion por TNM
Evolucion clinica
Se descubre habitualmente en personas mayores de 50 años, con sintomas de larga duracion. los motivos de consulta son: tos 75%, adelgazamiento 40%, dolor toracico 40% y disnea 20%.
Las perspectivas son malas para la mayoria de los pacientes con carcinoma de pulmon.
Por regla general, el adenocarcinoma y los patrones espinocelulares tienden a permanecer localizados mas tiempo y tienen un pronostico algo mejor que los canceres indiferenciados que suelen ser ya avanzados en el momento de su detección.
Sindromes paraneoplasicos (diapositiva 77 de 150)
El carcinoma puede estar vinculado a sindromes paraneoplasicos,algunos de los cuales llegan a preceder a la aparicion de un alesion pulmonar. las hormonas o factores seudohormonales elaborados son los siguientes:
Hormona Antidiuretica
Hormona adrenocorticotropica: sindrom de kushing
Hormona paratiroidea, peptido relacionado con al hormona paratiroidea, prostaglandina E y citocinas.
Caltitoninca: Hipocalcemia
Gonadotropinas: ginecomastia
Serotonina y Bradicinin: sindrome carcinoide
Sindremo miastenico de Eaton Lambert
Otras manifestaciones sistemicas del carcinoma pulmonar Sindrome de Eaton Lambert .Debilidad muscular causada por autoanticuerpos dirigidos al calcio neuronal, neuropatia perfierica, de caracter sensitivo. Alteraciones cutaneas, acantosis pigmentaria, problemas sanguineos. anomalias del tejido conjuntivo osteoartropatia pulmonar hipertrofica, asociada a acropaquias.
Prolifraciones y tumores Neuroendocrinos
El pulmon contiene celulas neuroendocrinas en grupos aislados, los cuerpos neuroepiteliales. Practicamente todas las hiperplasias de las celulas neuroendocrinas pulmonares osn secundarias a una fibrosis o inflamcion de las vias respiratorias, un trastorno infrecuente denominado hiperplasia de celulasneuroendocrinas pulmonare idiopatica difusa parece ser el precursor de la aparicion de multiples tumores tipicos y atipicos.
Las neoplasias pulmonres de celulas neuroendocrinas incluyen lso tumores benignos, los carcinoides y el carcinoma microcitico.
Tumores Carcinoides
son el 1 al 5% de lso tumores pulmonares. Incidencia igual en ambos sexos. Son neoplasias epiteliales malignas de bajo grado que se subclasifican como carcinoides tipicos y atipicos.
Los carcinoides tipicos no presentan mutaciones de p53 ni alteraciones en la expresion de BCL2 y BAX.
Los Carcinoides atipicos muestran cambios de expresion en el 20 al 40% y se da en el 10 al 20 % de los casos.

Morfologia

Los carcinoides pueden tener un origen central o ser perifericos, en su examen macroscopico, los tumores contrales crecen como masas digitiformes o polipoides esfericas que suelen sobresalir hacia la luz bronquial, y estan revestidos de una mucosa indemne.
Algunos producen masas intraluminales pequeñas que atraviesan al pared bronquial y forman la lesion en boton de cuello de camisa.
Histologia
El tumor esta compuesto por grupos de celulas organoides, trabeculadas, empalizadas, en acinos o rosetas separados por un estroma fibrovascular delicado.
Caracteristicas Clinicas
Las manifestaciones clinicas de lso carcinoide bronquiales derivan de su crecimiento intraluminal, su capacidad para metastatizar y la propiedad p de algunas lesiones de elaborar aminas vasoactivas.
tos persistente, hemoptisis, alteracion del drenaje de las vias respiratorias por infecciones secundarias, bronquiectasias, enfisema, y atelectasias.
Otros Tumores
Se pueden producir un numero muy alto de tumores mesenquimatosos benignos y malignos, tumores miofibroblasticos inflamtorios, fibromas, fibrosarcomas, linfangioleiomiomatosis, leiomiomas, lipomas, hemangiomas, condromas, etc.
Linfoma de Hodgkin y no Hodgkiniano, afecta las celulas de Langerhans.
Hamartoma Pulmonar: lesion poco frecuente que en general se descubre de forma incidental como una opacidad radiologica.
Tumor miofibroblastico inflamatorio: comun en niños varones. Presentan tos, fiebre, dolor toracico, y hemoptisis, algunas veces asintomaticos.
Tumores mediastinicos: Infiltran y comprimen lso pulmones, originada de metastasis pulmonar.
Tumores Metastasicos
Se dan mas tumores metastasicos en lso pulmones.
Los carcinomas y sarcomas de cualquier origen pueden alcanzar pulmones a traves de la via hematica o linfatica, o por continuidd directa.
Morfologia
Muy variable, casos tipicos se ven multiples nodulos delimitados en la periferia, lesion en bala de cañon.
Pleura
las alteraciones anatomopatologicas de al pleura suelen ser complicaciones secundarias de untologia base. los trastornos pleurales primarios mas importantes son:
1) infecciones bacterianas intrapleurales primarias que indican una siembra de este espacio como foco aislado en el curso de una bacteremia transitoria.
2) una neoplasia primaria pleural: el mesotelioma
Derrame Pleural
Es una manifestaci frecuente de las enfermedades pleurales primarias y secundarias, que pueden ser inflamtorias o no, en condiciones normales la pleura tiene 15 ml de liquido seroso claro. la acumulacion de liquido se produce por:
aumento de la presion hidrostatica
aumento de la permeabilidad vascular
menor presion osmotica
aumento de la presion negativa intrapleural
reduccion del drenaje linfatico

Derrame pleurales Inflamtorios
Las pleuritis serosas, sero fibrinosas y fibrinosas se deben a todas los procesos basicos.
Las causas mas habituales de pleuritis son las enfermedades inflamtorias de los pulmones, como la tuberculosis, la neumonia, los infartos, etc.
El empiema se suele producir por la siembra bacteriana o micotica del espacio pleural.
El empiema se caracteriza por la presencia de pus cremoso, loculado de color amarillo verdoso, combinado con masas de neutrofilos mezclados con otros leucocitos.
La pleuritis hemorragica: autentica manifestada por unos exudados inflamatorios sanqguineos es poco frecuente y aparece en la diatesis hemorragica, ricketsiosis y neoplasia pleural.
Derrames Pleurales no inflamatorios
La acumulacion de un liquido seroso en el interior de las cavidades pleurales reciben el nombre de Hidrotorax.
Puede ser unnilateral o bilateral segun causa, la mas habitual es la insuficiencia cardiaca y por esta razón suele ir acompañado por congestion pulmonar y edema.
Hemotorax: salida de sangre hacia la cavida pleural.
Quilotorax: acumulacion de liquido linfatico en la cavidad pleural.
Neumotorax
Presencia de Aire o Gas en las cavidades pleurales, y su origen puede ser espontáneo, traumático o terapéutico.
El espontáneo es una posible complicación de cualquier forma de neumopatía que rompa un alveolo.
El traumático suele ser causado por una lesión perforante de la pared torácica, a veces el impacto penetra el pulmón, y se acumula aire en los espacios pleurales.

la reabsorción se hace lentamente en el caso de neumotórax espontáneo y traumático.
Neumotorax idiopatico espontaneo
Esta entidad se da en personas relativamente jovenes , parece deberse a rotura de pequeñas bullas subpleurales, ceden espontaneamente con al reabsorcion del aire. Crisis son habituales e incapacitantes.
La acumulacion de liquido en los pulmones , la compresion y un posibel colapso o atelectasia del pulmon, pueden ser responsables de una notable dificultad respirtoria.
Tumores pleurales
Puede ser afectada por tumores primarios o secundarios. la afectacion metastasica secundaria e s mucho mas frecuente. las metastasis malignas mas frecuentes proceden de neoplasias primarias del pulmon y la mama. aparte de estos canceres, las neoplasias malignas de cualquier organo del cuerpo pueden propagarse hacia lso pulmones.
Tumor fibroso solitario
Mesotelioma Benigno o mesotelioma fibroso benigno en la pleura y fibroma del pulmon.
Pueden ser pequeños 1 a 2 cm, o medir tanto como un pulmon.
a nivel macroscopico consta de tejido fibroso denso con quistes llenos de liquido viscoso.
Microscopicamente: se ven remolinos constituidos de fibras reticulares y de colageno con fibroblastos.
Es raro el caracter maligno.
Positivas para CD34.
Mesotelioma Maligno
Los mesoteliomas malignos del torax se originan en la pleura visceral o parietal. Pese a su baja frecuencia, han ido adquiriendo una gran importancia por su incidencia en las personas expuestas al amianto.

el 90% de los mesoteliomas malginos estan relacionados al amianto.
tarda entre 25 y 45 años en aparecer, y no se ve un riesgo mayor si al persona fuma.
Los cuerpos de asbesto o amianto aparecen en un numero mayor en lso pulmones de lso pacientes con mesotelioma.
en el 60 al 80% de los mesoteliomas malignos hay deleciones de los cromosomas 1p, 3p, 6q, 9p y 22q.
Morfologia
El mesotelioma maligno es una lesion difusa que se extiende ampliamente por el espacio pleural y suele asociarse a un abundante de pleural y a la invasion directa de las estructuras toracicas. el pulmon queda rodeado por una gruesa capa de tejido tumoral blando y gelatinoso de color rosa grisaceo a modo de vaina.
A nivel Microscopico, los mesoteliomas malignos pueden se: epitelioides 60%, sarcomatoides 20% o mixtos 20%.
Mesotelioma maligno epiteloide
esta constituido por celulas cubicas, cilindricas o planas, que forman estructuras ubulares o papilares parecidas a las del adenocarcinoma.
Los rasgos que apoyan un mesotelioma son estos: 1) tincion positiva para los mucopolisacaridos acidos 2) ausencia de tinción para el antigeno carcinoembrionario y otros antigenos glucoproteicos epiteliales. 3) tincion intensa para las proteinas de la queratina, marcada en la zona perinuclear.
4) tincion positiva para calretinina, tumor de Wilms, citoqueratina 5/6 y D2-40
5)en microscopio electronico, la presencia de largas microvellosidades y abundantes tonofilamentos, pero sin raices de las microvellosidades ni cuerpos laminares.
El tipo Mesenquimatoso del mesotelioma aparece como un sarcoma de celulas fusiformes semejante a un fibrosarcoma.
El tipo Mio del mesotelioma contiene los dos patrones, epiteloide y sarcomatoide.
Evolucion Clinica
Dolro toracico, disnea, los mismos sintomas de un derrame pleural recidivante.

El pulmon sufre unvasion directa y suele darse una diseminacion metastasica hacia los ganglios linfaticos hiliares y con el paso del tiempo hacia el higado y otros organos.
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