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Hemorragia Digestiva Baja en Pediatría

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by

Naty Asis

on 10 September 2013

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Transcript of Hemorragia Digestiva Baja en Pediatría

Caso clínico
Hemorragia Digestiva Baja
Definición
Se refiere a toda pérdida valorable de sangre por lesiones que
afectan al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz.
ETIOLOGÍAS
TRATAMIENTO
Carrillo Asis, Natalia
Tonelli, Anabella

Evaluación inicial
Tema de Hoy:
Autores:
Según visibilidad:
Clasificación
Hemorragia VISIBLE:


Melena
Hematoquezia
Proctorragia
Hemorragia OCULTA
Según Cantidad:
Grado I o leve
Grado II o moderada
Grado IV o grave
Grado V o masiva





¿


Es sangre?
Epidemiología
Más del 80% de las consultas ambulatorias son HD bajas
Etiología conocida 85-90%
Lesiones propias del tubo digestivo: %90
Enf sistémicas: 10%
Anamnesis
Edad
Síntomas asociados
Tos o epistaxis
Cantidad de sangrado
Características de las heces
Ingesta de fármacos (AINES, bismuto)
Antec personales (qx, traumatismos)
Antec familiares (poliposis colónica,,
úlcera péptica, diátesis hemorrágica
Síntomas extradigestivos
Examen físico
Estado general
Estado hemodinámico (TA, FC, FR, diuresis)
Piel
Examen abdominal y anogenital
Examen otorrinolaringológico
Características de las heces y/o vómitos
Métodos complementarios
Laboratorio
Citológico completo (Hb, Hto, GR, plaquetas)
Coagulograma (APP, KPTT, RIN)
Función hepática (GOT, GPT, GGT, FAL, bilirrubina)
Función renal: (BUN/creatinina <30)
Examen de Heces
Hematíes y PMN en MF
Cultivo para bacterias, virus y
parásitos
(no es de rutina)
Divertículo de Meckel
Vestigio embrionario del conducto ónfalo-mesentérico.
Presente en el 2-3% de los lactantes.
Saco de 3-6 cm sobre el borde antimesentérico.
Manifestaciones clínicas:
más frecuentes en los 2 primeros años de vida, hasta los 10 años.
Son sintomáticos los que están recubiertos por mucosa ectópica: frecuentemente gástrica; pancreática.
Clínica
:*hemorragia rectal intermitente, no dolorosa.
*heces color ladrillo
*anemia
*invaginación
*obstrucción.
Diagnóstico:
clínica, gammagrafía del Meckel con TC 99
Fisura anal
Laceración de la unión mucocutánea del ano.
Relacionado a deposiciones forzadas de heces duras.
< 1 año.
Causa de estreñimiento.
Clínica:
*dolor con la defecación
*sangre roja brillante en la superficie de las heces.
Diagnóstico:
inspección perianal.
Hemorroides
Afecta a niños y adolescentes.
Relacionada con dieta pobre en fibras e hidratación escasa.
En niños pequeños: tener en cuenta una posible hipertensión portal.
33% requiere tratamiento.
Clínica: *hemorroides externas: dolor y prurito intenso por trombosis aguda.
*hemorroides internas: hemorragia, prolapso, incarceración.
Invaginación intestinal
Una porción del intestino se pliega por dentro del segmento adyacente.
Causa mas frecuente de obstrucción intestinal entre 3m y los 6 a.
80% antes de los 2 a.
Relacionada con infecciones del tracto respiratorio superior, OMA, púrpura de Schoenlein- Henoch.
Clínica:
*dolor abdominal tipo cólico
*vómitos
*masa abdominal palpable, generalmente en ASD
*deposiciones tipo “jalea de grosellas”: 60%.
Estas deposiciones características sugieren que ha ocurrido congestión venosa con isquemia en el área intestinal afectada.
Diagnóstico:
clínica, rx con doble contraste, ecografía abdominal.

LAS MÁS FRECUENTES
Fuente mas común de sangrado bajo durante la infancia.
Dos grupos:
*
Adenomatosos
(posibilidad de degeneración maligna)
*
Hamartomatosos
Pólipos juveniles: 90% en la infancia solitarios
Colon izquierdo: recto- sigma
Otros: sd. de Peutz- Jeghers, Cronkhite- Canada, sd. Cowden
Adenomatosos: poliposis familiar, sd. Gardner, sd. De Turcot.
Clínica: sangrado rojo rutilante, escaso, indoloro.

Pólipos

Urgencia vital!
Necrosis de la pared intestinal.
2-3 semanas de vida.
Íleon distal y colon proximal.
Inmadurez intestinal.
Prematuridad.
Clínica:
*comienzo insidioso o repentino.
*letargia, temperatura inestable, sepsis clínica.
*distensión abdominal.
*retención gástrica.
*25% sangre macroscópica en materia fecal.
Diagnóstico:
*Rx abdomen: neumatosis intestinal, gas en vena porta (signo ominoso).
*Ecografía abdominal.

Enterocolitis necrotizante

Hiperplasia nodular linfoide

Folículos linfoides de la lámina propia del intestino.
Puede ocurrir en colon o intestino delgado.
Clínica: *hemorragia rectal
*diarrea
*retortijones
Suele resolver en forma espontánea y rara vez requiere tratamiento específico.

• Ecografía abdominal
• Colonoscopia
• Enema con bario
• Gammagrafía con Tc99
• Angiografía.
Cápsula endoscópica
Meckel
Hirschprung, invaginación
Tratamiento de Sostén
ABCDE
Líquidos endovenosos
Transfusión de derivados hemáticos
Drogas vasopresoras
O2 suplementario
Tratamiento médico:
GEA enteroinvasiva:

atb según coprocultivo
Parasitosis intestinal:
antiparasitarios específic
Alergia prot Leche Vaca:

fórmula con hidrolizado
Fisura anal:
baños de asiento, pomadas tópicas
Enf Inflamatoria Intestinal:
5-ASA / corticoides tópicos y sistémicos / AZA-6MP /ciclosporina)

Tratamiento endoscópico:
Polipectomía de pólipos solitarios o con degeneración maligna
Invaginación intestinal no complicada
Ligadura de hemorroides internas
Malformaciones vasculares colónicas
Tratamiento quirúrgico:
Invaginaciones intestinales no reductibles
Malformaciones vasculares
Enf Inflamatoria Intestinal complicada
Divertículo de Meckel
Examen físico
Qué conducta tomarían?
Qué estudios solicitarían?
Qué diagnósticos diferenciales se plantean?
Laboratorio
GR: 3620000
Hb: 9,3
Hto: 27,7
GB: 15000 (c1/s81/m5/L13)
Plaquetas 297000
VSG: 14
PCR: 180

Ecografía abdominal

Liquido libre intracavitario en espacio subfrénico perihepático, con contenido anecoico en toda la cavidad,

Discusión
La paciente presentó evolución desfavorable desde el comienzo de la enfermedad, con descompensación hemodinámica, paro cardio-respiratorio y complicaciones infecciosas asociadas, lo que dificultó el abordaje diagnóstico adecuado.

Actualmente, la paciente fue dada de alta tras 31 DDI, sin sangrado activo y hemodinámicamente estable, sin diagnóstico definitivo. Continúa en seguimiento con consultorio de Gastroentero
logía.

Pte de 11 años de edad que comienza el 31/07 con dolor abdominal tipo cólico y deposiciones sanguinolentas en nº de 2. El 02/08 al agregarse enterorragia no relacionada con las deposiciones consulta por guardia

APP:
no refiere.
AHF:
abuela materna --> Ca gástrico
abuelo paterno IAM


Niña eutrófica, afebril, vigil, orientada, glasgow 15
SV:
FR 30 rpm FC: 120 ppm TA: 80/70 Tº 36
Piel colorido blanco, pálidez generalizada. Turgor y elasticidad conservados. Mucosas pálidas y húmedas
R1R2 NF, Sin soplos. RC =2 seg
BDR. BEBA. MV en ACP.
RHA negativos. Abdomen distendido, doloroso a la palp sup y profunda. Sin visceromegalias
Examen región anal sin alteraciones
Se evidencia sangre fresca en heces y luego sangrado activo sin relación con deposiciones.


pH: 7,37
pco2: 33,2
pO2: 56,8
HCO3: 18,8
SatO2: 88,4%
Na: 140,3
K: 3,23
Cl: 106,3
Ca: 1,07
AG: 18,5
APP: 14
KPTT: 30%
Urea: 0,54
Creatinina: 1, 14
Albúmina: 2 gr/dl
GPT: 84
GOT: 126 U/L GGT: 22
Citológico
Gases - Ionog
Extendido
Coprocultivo:
negativo
Rx abdominal:
Sin alteraciones
Examen dificultoso por abundantes coágulos y contenido intestinal.






Se descarta divertículo de Meckel, perforación intestinal, malformación vascular, pólipos. Marco colónico con abundante sangre fresca y coágulos.
Laparotomía exploradora:
Colonoscopía con toma de biopsia:
Anat-Pat:
Erosiones colónicas superficiales compatibles con colitis crónica leve.
Gracias
por su
atención!!

Enfermedad Inflamatoria Intestinal
10-15% de las EII afectan a la población pediátrica.
Causa frecuente de HDB en edad escolar y adolescentes.
Colitis ulcerosa:
afectación mucosa. Comienza en el recto y se extiende en forma continua hasta el ciego.
Enfermedad de Crohn:
transmural y segmentaria que afecta cualquier parte del tubo digestivo.
Colitis no clasificable:

se localiza en el colon, no se puede hacer diagnóstico diferencial entre CU y EC
Diagnóstico: laboratorio, endoscopia y biopsia.
Gammagrafía con Tc 99:
no se observa mucosa gástrica
ectópica
Caso clínico
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