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Dalla neurobiologia all'addiction

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by

Andrea Grieco

on 2 April 2014

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Transcript of Dalla neurobiologia all'addiction

Come le droghe modificano il cervello
Le aree del cervello implicate nella dipendenza

La vita è cambiamento, ed il cervello è il dispositivo per registrare i mutamenti, per formare le memorie attraverso l’ apprendimento;

Qual è la natura dei cambiamenti neurali che sottostanno ad apprendimento e memoria ?

Modificazioni nella connettività sinaptica sottendono l’ apprendimento e la memoria rappresenta il consolidamento e la conservazione di tali cambiamenti nel tempo.

La vulnerabilità neuroplastica è superiore durante la maturazione dell'individuo quando aumentano il numero delle sinapsi
Con chi abbiamo a che fare ?
Per ottenere i migliori Outcames è necessario un lavoro multidisciplinare
Riduzione dell’uso
ILLECITO di oppioidi

Outcomes Primari
Ritenzione in
Trattamento
Astinenza dall’uso
ILLECITO di oppioidi

Riduzione nella
Gravità
Dell’astinenza
Da oppioidi

Criminalità
Grado di Istruzione

Stato Abitativo
Stato occupazionale

OUTCOMES Secondari e Qualità di VITA

Frequenza di
inezione
Informare il paziente sugli obiettivi dell’induzione
È importante avere un feedback su come si sente
Assicurarsi che il paziente sappia cosa lo aspetta
Alleanza Terapeutica
Identificare e affrontare le preoccupazioni prima della prima somministrazione
Revisioni regolari durante il periodo di induzione
Chiarire ruolo e responsabilità del paziente
Le opportunità terapeutiche
L’uso di terapie mediche è indispensabile
Buprenorfina e metadone sono presenti negli elenchi dei farmaci essenziali
Il trattamento funziona ed è basato su dati dimostrati
National Institute of Drug Abuse, 2009

E' dimostrato che la terapia farmacologica (e.g., metadone, buprenorfina o buprenorfina-naloxone), soprattutto in combinazione con quella psicosociale, aiuta i consumatori di oppiacei a trovare un equilibrio di vita e a ridurre l’uso di droga
Un trattamento efficace deve rispondere a diverse esigenze del soggetto, non esclusivamente all’abuso di droga

La dipendenza da oppiacei è un disturbo medico cronico recidivante di confermata natura neurobiologica così come definito dall’OMS
Le basi per un corretto recupero
Mantenere il paziente sotto trattamento per un periodo adeguato è un fattore fondamentale
La terapia comportamentale o il counselling sono fattori fondamentali del processo di trattamento
Scelta terapeutica che non tiene conto delle reali condizioni del paziente, basata sull'immediato bisogno di copertura dei sintomi astinenziali
Importanza della corretta scelta terapeutica in relazione alla riduzione degli effetti collaterali e del rischio di morte correlato
Importanza del trattamento a lungo termine nella riduzione della mortalità
La corretta scelta terapeutica
Causa di mortalità nel tempo (CMR)

> La maggior parte degli studi di coorte indica tassi di mortalità nell’intervallo compreso tra 1 e 2 % all’anno fra i tossicodipendenti problematici (10-20 volte superiore a quello della popolazione generale).

> E’ stato stimato che ogni anno in Europa muoiono tra i 10000 e i 20000 consumatori di oppioidi.

Mortalità nei problem drug users in Europa
EMCDDA 2012 Annual report on the state of the drugs problem in Europe

Cause di mortalità in EU

Risultati dell'indagine Eurisko
Astinenza
I pazienti generalmente cercano il trattamento in una situazione di crisi
Il 42% dei pazienti riferisce che non gli è stata data la possibilità di scegliere tra diversi farmaci
I pazienti di solito iniziano a stare meglio dal 3° o 4° giorno di trattamento, e questo è il momento giusto per iniziare ad esplorare le opzioni di trattamento
Per esercitare una scelta i pazienti devono poter scegliere
GATEWAY MODEL
I pazienti che avevano incominciato un trattamento farmacologico di mantenimento (MAT), indipendentemente dalla scelta terapeutica, avevano un rischio di
mortalità 2-3 volte maggiore nei primi 14-28 giorni di trattamento rispetto alla restante parte di trattamento.
Il rischio di mortalità (adjusted mortality ratio)
era 8-9 volte maggiore nel mese successivo alla sospensione del trattamento.

Il rischio di mortalità varia a seconda della fase di trattamento

Pazienti in trattamento:
Mortalità in funzione del periodo di trattamento
Fuori trattamento: Mortalità in funzione del periodo
Mortalità in tutti i pazienti con dipendenza da oppioidi che entravano in trattamento nel NSW (1985–2006): Il tasso di mortalità grezzo (CMR) era 6.6 volte maggiore nella prima settimana di trattamento rispetto a quello relativo al restante periodo del trattamento (39.5 vs 5.6)
Il tasso di mortalità grezzo (CMR) durante l’induzione è risultato pari a 2,5 per buprenorfina e 26,3 per metadone (RR 0,09; p = 0,004)
Degenhardt et al, Drug Alcohol Depend. 2009

Il rischio di mortalità differisce tra le opzioni farmacologiche e nelle fasi di trattamento

L'induzione con metadone è associata con un rischio di mortalità 10 volte più alto che con la buprenorfina
1. Walsh et al, 1994. 2. Eissenberg et al, 1996. 3. Mudric et al, 1998. 4. Cami et al, 1991. 5. Dahan et al, 2006. 6. Cowan et al, 1977. 7. Wedam et al, 2007

Metadone e buprenorfina:
due opzioni distinte farmacologicamente

US Adverse Evente Reporting System (AERS) dal 1969 al 2011 per Metadone e Buprenorfina
>I dati suggeriscono che la mortalità da metadone non è solamente dovuta a depressione respiratoria
> Il metadone era il princilpale sospettato in casi di torsione di punta in US tra il 2004 e il 2011, superando l'amiodarone, il sotalolo e la dofetilide.
Frequenza: "Aritmia Ventricolare/Arresto Cardiaco verso anomalie respiratorie
Il database degli eventi avversi della Food and Drug Administration (FDA) nel periodo 1969–2011 mostra che l’overdose era la causa più comune di morte correlata all’uso di metadone prima del 1997.
Metadone è la causa principale di torsade de pointes (TdP) indotte da farmaco
Dopo il 1997, le cause più comuni di morte correlate all’uso di metadone sono diventate l’aritmia ventricolare e l’arresto cardiaco.
Tra il 2004 ed il 2011, metadone viene considerato il principale sospettato di insorgenza di TdP negli USA.
I casi correlati al metadone superano quelli associati ad amiodarone, sotalolo e dofetilide.
Kimber et al, 2010. Cornish et al, 2010. Davoli et al, 2007.

Il rischio di overdose aumenta nei primi 30 giorni fuori dal trattamento, se confrontato con il rischio in ogni altra fase di trattamento.

Il rischio di mortalità è 2-3 volte maggiore nel primo mese di MAT rispetto ad altre fasi del trattamento, indipendentemente dalla scelta farmacologica.
Per ogni anno di MAT, il rischio di morte prima dell’interruzione a lungo termine dell’uso di eroina è ridotto del 13%

Il trattamento di mantenimento a lungo termine è associato con un ridotto rischio di mortalità.

Key messages: mortalità e MAT

Key messages:
mortalità associata a metadone

Kao et al, 2012. Degenhardt et al, 2009. Schwartz et al, 2012.

La mortalità per overdose da eroina può non essere influenzata in modo positivo dal trattamento a base di metadone.
I tassi di mortalità durante la fase di induzione in metadone sono 10 volte maggiori rispetto a quelli dell’induzione in buprenorfina.
Metadone è la causa principale di aritmie ventricolari potenzialmente fatali (TdP).

Assicurarsi che il paziente sappia cosa lo aspetta
Identificare e affrontare le preoccupazioni prima della prima somministrazione
Revisioni regolari durante il periodo di induzione
Responsabilità del paziente
Informare il paziente sugli obiettivi dell’induzione
È importante avere un feedback su come si sente
Le regole per una corretta induzione
Informazioni importanti di sicurezza
Evitare l’impiego benzodiazepine, sedativi, antidepressivi,
Assorbimento subottimale in caso di assunzione impropria
Informare il paziente sulle modalità di assunzione
Somministrazione sublinguale delle formulazioni di Suboxone
La scelta consapevole del paziente
Uso improprio e diversione: distribuzione e conservazione corretta
Eventi avversi comuni :
Cefalea- Stipsi -Nausea etc
Raccomandazioni per un’induzione sicura: sintesi
Per effettuare una corretta induzione con Buprenorfina bisogna riconoscere i segni oggettivi di astinenza
Checklist: segni di astinenza/intossicazione

Con buprenorfina (fino a 32 mg/die) non si osserva alcun aumento della depressione respiratoria clinicamente rilevante in soggetti non dipendenti da oppioidi

La sicurezza degli agonisti parziali degli oppioidi

La corretta induzione è predittiva di una buona ritenzione
Induzione Rapida: riduce la possibilità di drop-out e ricadute precoci. Dopo 24 ore dall’ ultima assunzione di eroina e 24-48 ore dall’ ultima di metadone (e comunque in presenza di segni e sintomi oggettivabili di astinenza)
Dose di mantenimento adeguata, 16-24 mg/die: consente di sfruttare appieno tutte le potenzialità del farmaco (azione antiastinenziale, anticraving, eroina blocking, azione antidisforica e normalizzante il tono dell’ umore, restore cognitivo).
Spesso Buprenorfina è utilizzata in induzione come Metadone con un tempo per raggiungere la dose di stabilizzazione fino a 17 giorni
La regola "start slow, go slow" non vale per Suboxone
MRT = Tomografia a risonanza magnetica
DVR = Rapporto distribuzione volume

Greenwald et al. Neuropsychopharmacology 2003; 28 (11): 2000 – 9.

Già con basse dosi di buprenorfina si osserva saturazione dei recettori
MRI = MRT controllo
Bup 0 = 0 mg buprenorfina: recettore oppioide (OR) libero
(verde chiaro legame al marker radioattivo)
Bup 2 = 2 mg buprenorfina: Disponibilità del 41 ± 8% dell'OR
Bup 16 = 16 mg buprenorfina: Disponibilità dell'80 ± 2% dell'OR
Bup 32 = 32 mg buprenorfina: Disponibilità dell'84 ± 2% dell'OR
Occupazione dei recettori oppioidi (OR) con buprenorfina
Greenwald et al. Neuropsychopharmacology 2003; 28 (11): 2000 – 9. Melichar et al. J Pharmacol Exp Ther. 2005 Jan; 312 (1): – 15.

Alla dose di 24 mg/die con buprenorfina, o buprenorfina/naloxone, allo stady state, solo < 20% degli OR è libero;
Alla dose di 80 mg/die di metadone allo stady state poco meno dell’ 80% degli OR è ancora libero.
Occupazione recettoriale OR dose correlata diversa con Metadone e Buprenorfina

Il numero dei pazienti non trattati nei vari paesi in Europa rimane ancora molto alto così come lo stigma dei luoghi di cura
La tossicodipendenza confrontata con altre condizioni croniche
GATE WAY Suboxone prima linea terapeutica
Pezienti nuovi che si presentano per la prima volta al servizio di cura
Pazienti che rientrano al SerT dopo un periodo di assenza
Lecce 13 Giugno 2013
Come le droghe modificano il cervello
Alleanza Terapeutica
Come l'ambiente e la predisposizione genetica influenzano l'evoluzione della patologia. Le fasi subentranti della dipendenza
OUTCOMEs Primari e Secondari
Le basi per la corretta cura del paziente
Le differenze tra le terapie farmacologiche
Le basi neurobiologiche della dipendenza e l'impatto sul comportamento motivato del paziente
Fattori e fasi della patologia
Importanza della relazione paziente equipe per ottenere i migliori risultati terapeutici
L'aggancio e i primi obiettivi del trattamento per la dipendenza da eroina. Il miglioramento delle condizioni di vita del paziente
Cura del sintomo o della patologia? Il punto di vista del paziente e del medico
La mortalità generale e il rischio correlato alle terapie. Impatto in termini di sicurezza respiratoria, Overdose, effetti collaterali e interazioni farmacologiche
Il Gateway Model
Le regole per la corretta induzione e l'adeguatezza dei dosaggi
Una proposta operativa che permette al paziente di avere più vie di uscite per la prosecuzione della terapia
Le regole fondamentali per una corretta induzione con suboxone e l'importanza di un corretto dosaggio specifico per Buprenorfina
Una proposta operativa per la gestione dei rientri e dei nuovi utenti
Dalla neurobiologia alla pratica clinica: aggiornamenti e confronto per una corretta pratica clinica
Pazienti affetti da dipendenza da eroina
Pazienti che rientrano dopo un periodo di assenza: RECYCLING
Totale dei Pazienti in carico al SerT
Pazienti Nuovi alla prima induzione terapeutica
Per tutti i nuovi ingressi e i rientri per i prossimi 2 mesi proposta di Suboxone come prima linea terapeutica:

1. Creazione di una casistica
2. valutazione degli esiti
3. Programmazione e incontro nel mese di Settembre per fare un followup della PROCEDURA OPERATIVA
Grazie per il vostro contributo e la vostra collaborazione
L'Equipe è fondamentale per ottenere i migliori risultati
Le tematiche che affronteremo
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