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バイタルサインの「見える化」 〜循環を中心に〜 ショック を 「系統的に」極める!

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by

和宏 白川

on 6 April 2016

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Transcript of バイタルサインの「見える化」 〜循環を中心に〜 ショック を 「系統的に」極める!

62
ECG
bpm
Thank You!
この講義の目標
ショックの定義が説明「できる」
ショックの治療が「系統的に」「できる」
(Resuscitativeの“Cの異常”の治療が
「系統的に」「できる」)

とりあえず
”vital signs”
でググってみた
ところで
ショックの定義って何ですか?!
心拍出量 Cardiac Output ; CO
CO = SV × HR
ショック を
「系統的』に診る!

Vital signsとは?
・・・
”バイタルサイン”
でググってみた
でもなんでVital Signsは必要??

さっさと採血すればよくね??

さっさとX線撮影すればよくね??

検査が進歩してるのに
今更Vital Signs?!
Vital Signs = 生命兆候
A(気道)
B(呼吸)
C(循環)
D(意識)

呼吸数
血圧、尿量
GCS
手軽に重要な情報
が手に入る!

Today's menu
バイタルサインから病態を 「見える化」

循環を中心に
ショックを「見える化」する

case study 1
【現病歴】
特に既往のない22歳女性
もともと低血圧を指摘されていたが、今朝血圧を計ると75/40であり、今までで一番低く、心配になり内科外来を受診した

【来院時バイタル】
BT 35.7℃ 
HR 62 / min 整   BP 85 / 55 mmHg
RR 14 /min      GCS E4V5M6
SpO2 99% (室内気)

これってショック?!
【現病歴】
特に既往のない35歳男性
来院1ヶ月前 心窩部に違和感.空腹で増悪した. 
来院3日前  腹痛増悪.便が「黒っぽく」なった
数時間前    気分不快強く救急要請

case study 2
【救急車内バイタル】
BT 36.2℃ 
HR 130 / min 整   BP 100 / 70 mmHg
RR 30 /min GCS E2V3M5
SpO2 91% (10L O2)

これってショック?!
ショックとは
・血圧が下がること」

・臓器に血流がいかないこと
ショックの定義
「不十分な組織還流によって
組織への酸素の需要供給が破綻

それにより細胞機能障害が生じる」

普通の状態
組織への酸素供給
(Delivery O2)

組織の酸素需要
(Demand O2)

ショック
組織への酸素供給
(Delivery O2)
組織の酸素需要
(Demand O2)
血流輸送
拡散
Hb
O2
血圧がないと組織に届かない!
BP =  SVR  × CO
(mmHg)   (dynes・sec・cm-5)   (L/min)
Macro:血流輸送

BP =  SVR   ×   CO
(mmHg)    (dynes・sec・cm-5)     (L/min)
DO2 = CO ×  CaO2
(ml/min) (L/min)   (ml/L)
この二つでショックがわかる!!
Micro:拡散
(L/min)   (ml) (/min)
Macro にも Microにも関係
収縮能
前負荷
後負荷
縮みっぷり
水の量
抵抗
+
+

CaO2 ; arterial oxygen content
動脈血酸素含量
CaO2 = 1.34 × Hb × SaO2
+ 0.003 × PaO2
O2の溶け具合:  Hb × SaO2  影響大
症例1
ショックの分類
S

H

O

C

K(D)

Septic

Hypovolemic

Obstructive

Cardiogenic

Distributive

敗血症

低容量

閉塞性

心原性

分布異常

それぞれ右の式がどう変化するか実際に考えてみよう!
【現病歴】
ADL寝たきりの86歳男性
3日前から咳嗽と喀痰が出現した。
昨日より40℃の発熱が続くため救急要請した。
全肺野にcoarse cracklesあり、明らかに肺炎である。
【来院時バイタル】
BT 39.7℃ 
HR 102 / min 整   BP 85 / 55 mmHg
RR 14 /min      GCS E3V5M6
SpO2 96% (6L O2)
式はどう変わる?!
治療はどうする?!?!

カテコラミン
輸液
カテコラミン
【現病歴】
肝硬変で食道静脈瘤がある59歳男性。
本日仕事中に突然大量の吐血をしたため、近くの人が救急要請した。

症例2
【来院時バイタル】
BT 36.7℃ 
HR 108 / min 整   BP 82 / 51 mmHg
RR 23 /min      GCS E2V2M5
SpO2 96% (室内気)
式はどう変わる?!
治療はどうする?!?!

輸液
カテコラミン
輸血
【現病歴】
特に既往のない21歳女性。
3日前から風邪を引いていた。
本日突然胸痛と呼吸困難が出現したため、救急要請した。
来院後のエコーで心嚢液がたっぷり溜まっていた。
症例3
【来院時バイタル】
BT 37.7℃ 
HR 120 / min 整   BP 78 / 56 mmHg
RR 38 /min      GCS E4V4M6 
SpO2 93% (室内気)
式はどう変わる?!
治療はどうする?!?!

心嚢穿刺
輸液
【現病歴】
高血圧、糖尿病、高脂血症があり、いかにも心筋梗塞を起こしそうな59歳男性。
寝る直前に突然締め付けられるような胸痛を自覚したため、これは心筋梗塞だと思い救急要請した。
来院後のV1〜4でSTは上昇していた。
症例4
【来院時バイタル】
BT 36.2℃ 
HR 116 / min 整   BP 73 / 43 mmHg
RR 32 /min      GCS E3V4M5 
SpO2 93% (室内気)
式はどう変わる?!
治療はどうする?!?!

輸液
カテコラミン
心カテ
症例5
【現病歴】
山登りが大好きな73歳男性。
今日も楽しく登山していたが、うっかり蜂に刺された。約5分後から体全体が赤くなり、呼吸困難を訴えるようになったため、登山仲間が救急要請した。
【来院時バイタル】
BT 35.8℃ 
HR 108 / min 整   BP 82 / 61 mmHg
RR 27 /min      GCS E4V5M6 
SpO2 96% (室内気)
式はどう変わる?!
治療はどうする?!?!

カテコラミン
輸液
カテコラミン

・・・
ちょっとはショックのこと
わかってくれたかな?
ここは特にショック患者が多い病院だからね
正直僕もまだまだだけど・・・
みんなでショックの勉強頑張ろうね!
簡単に自己紹介を・・・
こんな人間だけどよろしくね
症例6
【現病歴】
CPA蘇生後の86歳男性。
CPAから蘇生したのはいいものの、血圧が全然
上がってくれない。
夜中だし、眠いし、面倒くさいし、適当にいろんな薬剤を使ってごまかしてさっさと病棟当直の三吉先生に放り投げたいが、土井先生が「しっかり原因を考えなきゃダメだよ!」とうるさい。
ショックの原因を調べるための検査を考えよう!
原因を考えた上で、必要な治療を考えよう!
血液に酸素が解けてないと組織に届かない!
君たちは
"ショック を 「系統的』に診る!"
という武器を手に入れた!
これから当院で数多くのショック患者を
診ることになるだろう。
今日手に入れた武器を手に
ともに闘って行こう!
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