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CUIDADO DE ENFERMERIA

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by

camilo garcia

on 30 March 2016

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Transcript of CUIDADO DE ENFERMERIA

EXPERIENCIA DE CUIDADO HUSVF
SALA ELKIN RODRIGUEZ

Por
Deivy García
Camilo García
Esteban Gíl
Karina Gomez
Asesora:
Yadira Cardozo

HISTORIA CLÍNICA
Datos personales
Edad: 62 años Genero: femenino
S. Social: Alianza Residencia: Medellin

Antecedentes patológicos
Falla cardiaca stevenson B
TSV por RNAV Común
Bloqueo AV 1er grado
Hipertensión arterial
Osteoporosis
Diabetes mellitus
Disautonomia *till test (+)
Asma desde la infancia
Sindrome de cushing



MOTIVO CONSULTA 31/07/2015
“Estoy muy asfixiada y se me están hinchando los pies”
ENFERMEDAD ACTUAL
2 semanas de evolución de aumento de disnea basal paroxistica acompañado de edema progresivo de miembros
inferiores, ademas de astenia y adinamia. Se observa lesión en cara lateral de tercio distal de miembro inferior derecho
INGRESO HUSVF
AYUDAS DIAGNOSTICAS
Rayos x
ECOCARDIOGRAMA
1. Ventrículo izquierdo hipertrofia concéntrica, con contractilidad segmentaría y función sistólica normales.
Fracción de eyección estimada en 70 %.
Función diastólica normal.

2. Estructuras valvulares:
Prótesis mecánica en posición aortica no disfuncionante, sin trombos, sin fugas con adecuada apertura de ambos hemidiscos.
Demás válvulas con morfologías y flujos por dopler color normales.



3. Cavidades derechas de tamaño, contractilidad y función sistólica normales.
Electrodo de marcapasos permanente.

4. Grandes vasos arteriales y venosos normales.

5. No hay trombos ni masas intracavitarias.

6. No hay derrame pericárdico.

7. Tabiques intracavitarios íntegros.

8. Leve dilatación de aurícula izquierda.

EVOLUCIÓN MEDICA
01/08/2015 M. Interna
Paciente con asma grave persistente continúa con tos seca, los paraclínicos muestran sobreanticoagulación INR 3,8. Se omite la dosis de warfarina de hoy y mañana se solicita control de TP e INR
03/08/2015 M. Interna
Continúa con mucha disnea y tos acompañada de expectoración verdosa en poca cantidad.
Se solicita EKG de control.
05/08/2015 Neumología
Se inicia tratamiento STEP 5 con broncodilatadores de corta y larga acción, esteroides inhalados y sistémicos, y LTRA. Se Carece de un flujo espiratorio pico, necesario para evaluar el control y respuesta al tratamiento. Se genera orden.
Además presenta elevación de RFA y 2 focos potenciales, el pulmonar por sobrecrecimiento bacteriano y tejidos blandos .
El gram esputo con BGN , se inicia Pip/taz.
Valoración por clínica de heridas.
Polisomnografia completa y Prick-test por alergología (ambulatorios para definir manejo con Anti IgE).
Continuar manejo por medicina interna.
13/08/2015 M. Interna
Exámenes de laboratorio
Proceso de atención de enfermería
Las 14 necesidades de Virginia Henderson
VALORACIÓN
RESPIRAR NORMALMENTE
COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
ELIMINACIÓN POR TODAS LAS VIAS CORPORALES
MOVERSE Y MANTENER POSTURAS
DORMIR Y DESCANSAR
ESCOGER LA ROPA ADECUADA,VESTIRSE Y DESVESTIRSE
MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE
MANTENER LA HIGIENE CORPORAL
Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL


ANÁLISIS MÉDICO
31/07/2015
Quirúrgicos
Obstétricos
Alérgicos
Ablación focos ectópicos AVJunio 2013
Prótesis Mecánica aórtica Enero 2013
Implantación marcapasos bicameral. Octubre 2014
G2P2V2C0
Ninguno
Tóxicologicos
Farmacológicos
Ex-fumadora hace 5 años.
6 cigarrillos al dia x 15 años
Familiares
Padre Ca Gastrico
Medicamentos
Omeprazol 20mg, V.O, c/12H
Acido folico 1mg O, c/24H
Carbonato Calcio 600mg + Vit D 200UI V.O, c/12H

Esquema móvil con insulina
Regular S.C
EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
VIVIR DE ACUERDO CON LOS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL
APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR RECURSOS DISPONIBLES
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Continuar STEP 5.
Iniciar desmonte de nebulizaciones a inhaladores.
EKG
Usa pantuflas
DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES
Acidosis respiratoria
24.1 mmol/l
Hipoxemia moderada
)
0.32
ASMA
FISIOPATOLOGIA
SPO2: 91%
PA: 132/78mmHg
FC: 78lpm
PAM: 96mmHg
FR: 24resp x min
Imágenes
Und
Und
Und
Und
Und
cm
DEPENDENCIA
(90-100%)
91%
x min
mmhg
En el hospital debe dormir con cabecera elevada a 45° o mas
En su casa utiliza muchas almohadas para mantener la cabeza elevada
Disminución de agudeza
auditiva
Escala Morse 50
Se expresa con frases cortas
Tiene buenas relaciones
familiares, la cuida su hija
Dificultad respiratoria
Riesgo de infección
Riesgo de sangrado
Riesgo de disminución del gasto cardiaco
Fatiga
Dolor
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Perdida de la integridad cutánea
Alteración de la nutrición por exceso
Falta de conocimientos
Falta de apoyo culto religioso

PROBLEMAS
Peso: 69kg
IMC: 25.9Kg/m2
No tiene control con dieta en casa
cm
Perímetro abdominal : 110cm
DEPENDENCIA
Normal
Paciente en el momento con dificultad respiratoria severa, signos de sobrecarga hídrica, ingurgitación yugular, crépitos, sibilancias universales y edemas en miembros inferiores, se hospitalizará, estudios complementarios e iniciar manejo urgente.
KARDEX DE MEDICAMENTOS
Le gusta mantener su
Catéter periférico en MSI fijo con apósito transparente, sin signos de flebitis o extravasación
Herida por trauma contuso, en
miembro inferior derecho, ovalada de 4cm de largo x 2cm de ancho, x 0.3cm de profundidad, con lecho sin presencia de tejido necrotico ni esfacelos, sin exudado, bordes evertidos, piel perilesional sana
Cicatrices en tórax por
esternotomia
y marcapasos
Escala de braden: 20
La salud para ella es estar
sana
Cree que las corrientes
de aire desencadenan
crisis de asma
La paciente refiere no tener apoyo de su grupo religioso y que le gustaría ser visitada por el pastor
A veces sentimos que lo que hacemos es tan solo una gota en el mar, pero el mar seria menos si le faltara una gota.
Gracias
Teresa de Calcuta
Escala glasgow 15/15
Escala de glasgow 15/15
Medicamentos

Acetaminofem V.O 1000mg C/8H
Medicamentos
Sulfadiazina de plata 1% C/24 H en herida
Medicamentos

1 tableta 40mg V.O
c/24H
30mg
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