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Patrón A y V

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by

Marisol TL

on 19 July 2013

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Transcript of Patrón A y V

Dra. Marisol Tirado Lga
PATRÓN EN A Y V
ETIOLOGIA
PREVALENCIA
HALLAZGOS CLÍNICOS Y DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Esotropia + patrón V
Exotropia + patrón V
Esotropia + patrón A
Exotropia + patrón A
No desviación o pequeña en posición primaria
XT al mirar arriba o abajo
Patrón X
Patrón Y
XT al mirar arriba
Patrón
Y
XT al mirar abajo
Escuela horizontal
Músculos rectos horizontales responsables de la incomitancia de la desviación horizontal
Escuela vertical
Anomalías primarias en la función de los músculos rectos verticales en la que aducción es su acción 3ª
Escuela oblicua
Más actual
Elevación en aducción -
patrón V
Depresión en aducción -
patrón A
Abducción: acción 3ª de músc obl
Factores orbitarios
Desarrollo facial mongoloide
ET - patrón A
XT - patrón V
Desarrollo facial antimongoloide
ET - patrón V
XT - patrón A
20% "contra la regla"
Desagitalización: diferencia entre los planos de oblicuos sup e inf
Plagiocefalia: desplazamiento posterior de la troclea (pseudoparálisis obl sup)
Hidrocefalo: desplazamiento anterior de la troclea, obl sup más efectivos como depresores (XT - patrón A)
Heterotopia de las poleas musculares
Comparación oblicuos normales vs sobreacción
Diferencias en la posición del músc RL
Altera la posición vertical de las poleas, cambiando el curso y acción de los RL
IRM
Desplazamiento inferior del RL
---
patrón V + upshoot e infradepresión en aducción
RL
desplazado
abajo
deprime al abducir
Para mantener fijación elevadores ipsilaterales se contraen
Por la ley de Hearing
Elevadores contralaterales elevan al aducir
Sobreacción 2ª de OI y RS
Desplazamiento superior del RL
---
patrón A + downshoot en aducción
RL
desplazado
arriba
eleva al abducir
Para mantener fijación depresores ipsilaterales se contraen
Por la ley de Hearing
Depresores contralaterales deprimen al aducir
Sobreacción 2ª de OS y RI
Anomalías en la inserción de los músculos y ciclotorsión
Anomalías en la inserción de los músculos rectos asociadas a patrón A y V
Anomalías de la fisura palpebral
Realmente desplazada o aparente por ciclotorsión de los globos?
Exciclotropia - patrón V
Desplazamiento vertical de la macula consistente con la dirección de la ciclotropia
Inciclotropia - patrón A
En sentido de las manecillas del reloj
En sentido contrario de las manecillas del reloj
Medidas campimétricas de la posición de la mancha ciega para confirmar hallazgos con fotografías de fondo de ojo
Ciclotorsión asociada a aparente sobreacción músc oblicuos
Oftalmoscopia indirecta
Conclusión:
Multifractorial
Aparante sobraacción o infra acción de músc oblicuos
---
hallazgo clínico más común
Decisión terapéutica basada en la medición de la desviación y en la búsqueda de sobreacción o infraa acción de oblicuos
12.5%
15-20%
35%
58.4%
87.7%
1 de 5
pacientes con estrabismo tienen
patrón A o V
Patrón A y V común en estrabismo
También secundario a parálisis bilateral de músculos rectos laterales y cicloverticales
Patrón V --- paresis de uno o ambos rectos u oblicuos superiores

Patrón A --- paresis de uno o ambos rectos u oblicuos inferiores
421 pacientes:
58% (246) -- Inicio a los 12 meses o menos
11% (46) -- Posición compensadora de cabeza
65% (275) -- Error refractivo +2.00 o menos
26% (109) -- AV 20/200 o menos en un ojo
Astenopia y diplopia
Malestar visual agudo al mirar abajo
XT - patrón A
ET - patrón V
XT - patrón V mejor tolerado
Posición 1ª y mirada abajo OK
Inciclotorsión
Exciclotorsión
Posición foveal promedio
Medir a 33 cm
Error refractivo corregido
25º elevación y 35º depresión
Objeto de fijación
A o V? Significativo?
Patrón V >15∆

Patrón A >10∆
Significancia clínica depende del grado en el que interfiere con función binocular normal en las posiciones de la mirada fisiológicamente importantes
Funcionalmente significativo?
Difícil establecer en niños pequeños
Mover la cabeza pasivamente arriba y abajo manteniendo su atención en un objeto distante
Evaluar diferencias en la desviación horizontal en la mirada arriba y abajo
Posición anómala de la cabeza
Mentón arriba
Mentón abajo
ET + patrón A
XT + patrón V
Fusión en mirada abajo
ET + patrón V
XT + patrón A
Fusión en mirada arriba
Prevalencia de ambliopia y adaptaciones sensoriales con
patrón A y V no difiere de otras formas de estrabismo
Objetivo: eliminar obstáculos motores para mantener, mejorar o recuperar visión binocular , y si no es posible, restaurar la configuración facial normal
Eliminar elevación o depresión del mentón
Posición 1ª y mirada abajo son los niveles funcionales más importantes
Qx - Músculos rectos horizontales
Solo en RH si...
Disfunción de oblicuos no es evidente
Incomitancia vertical es mínima y en posiciones extremas de elevación y depresión
En la mayoría la función anormal de oblicuos es aparente
Cirugía horizontal + procedimiento en músculos oblicuos
Buenos resultados en patrón X
Disfunción de oblicuos 2ª al estrabismo horizontal
Qx - Músculos oblicuos
Muy efectivo en reducir o eliminar incomitancia vertical
Debilitamiento de oblicuos inferiores más frecuente
Alta incidencia de esotropia + patrón V
Miectomía obl inf OU
Esotropia + patrón V (+ Qx músc horizontal)
Exotropia + patrón V
Infra acción obl superior Acción normal
Miectomía obl inferior
Debilitamiento unilateral del obl inf solo si esta CLARO que en el otro ojo no hay sobreacción (para evitar hipertropia postqx en el ojo no qx)
Miectomía de OIs sin infra acción de OSs
V A
XT + patrón A
---
Qx OS
ET + patrón A
---
Qx OS + RM
Patrón A --
Tenectomía de las fibras posteriores del OS en su inserción escleral
Tenectomías de OSs sin infra acción de OIs
A V
Transposición de músculos rectos horizontales o verticales
Músculos horizontales colaboran en la elevación y depresión
Acción horizontal disminuye en estas posiciones
Inserción RM descendida
Inserción RL ascendida
Acción horizontal disminuye
Patrón V
RM
: ET - recesión, XT - resección ---
descender
RL
: ET - resección, XT recesión ---
ascender
Patrón A
RM
: ET - recesión, XT - resección ---
ascender
RL
: ET - resección, XT recesión ---
descender
5-8 mm
Efecto torsional bien tolerado
Compensado por supresión o ciclofusión (ciclovergencia)
Rectos verticales -- alternativa
Riesgo de isquemia de segmento anterior en cirugías de 4 músculos
ET + patrón V - elevación en aducción:
Debilitamiento OI + Qx horizontal (desviación posición 1aria)
Procedimiento Qx
ET + patrón V:
No debilitar OI
Si ET al mirar abajo con mentón abajo --- transposición inferior RM
+ recesión si desviación >15∆ al mirar abajo
Para desviaciones mayores en posición 1ª y abajo --- ress RM + resc RL
Transposición inferior
XT + patrón V - elevación en aducción:
Si orto o pequeña X en posición 1aria/abajo --- Debilitamiento OI
Si XT grande en posición 1aria/abajo --- miectomía OI + qx horizontal
XT + patrón V:
Sin elevación en aducción es poco común, reevaluar
Qx horizontal + transposición
ET + patrón A - depresión en aducción:
Tenectomía o recesión bilateral de OS + cirugía horizontal
ET + patrón A:
Qx horizontal + transposición
XT + patrón A - depresión en aducción:
Tenectomía bilateral de OS
Qx horizontal si XT grande en posición 1aria
XT + patrón A:
Sin depresión en aducción es poco común, reevaluar
Qx horizontal + transposición
Sin evidencia convincente
No popular
Posición primaria y abajo
Basado en el principio de que con los ojos en elevación o depresión, el plano muscular de los rectos horizontales cambia
Centro de rotación del globo y el centro de origen e inserción
Mirada arriba
Mirada abajo
ET + patrón Y - elevación en aducción:
Si fusiona al mirar arriba, deprimira mentón
Debilitamiento OI + qx horizontal
XT + patrón Y:
Si eleva mentón, debilitar OI
XT + patrón - depresión en aducción:

Debilitamiento de OS
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