Loading presentation...
Prezi is an interactive zooming presentation

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Psicofarmacologia

No description
by

Sara Pérez

on 23 March 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Psicofarmacologia

Psicofarmacologia
Sara Puig
4.1. Bases biològiques de la psicosi.
4.2. Neurolèptics.
5.1. Trastorn per dèficit d’atenció amb o sense hiperactivitat.
Potenciació de l’atenció.

5.2. Malaltia d’Alzheimer. Potenciació de la memòria.
6. Drogoaddicció i tractament farmacològic.
Cap 10. Stahl
Cap 11. Stahl
Cap 12. Stahl
Cap 12. Stahl
ESQUIZOFRÈNIA
Tipus més comú i conegut de malaltia psicòtica.
1% de la població.
25-50% intents de suïcidi -> 10% efectius.

CRITERIS:
Duració de 6 mesos.
Almenys 1 mes de deliris, al·lucinacions, parla desorganitzada o catatònica o símptomes negatius.
Deliris: interpretació incorrecta de les percepcions o experiències. El més comú: de persecució.
Al·lucinacions: percepcions de fets inexistents. La més comú: auditives.
DIMENSIONS

Símptomes positius.

Símptomes negatius.

Símptomes cognitius.

Símptomes agressius/hostils.

Símptomes depressius/ansiosos.
SIMPTOMES POSITIUS

Excés de les funcions normals.

Deliris
Al·lucinacions
Parla desorganitzada
Conducta desorganitzada
Conducta catatònica (rígida).
Agitació.
Distorsions o exageracions del llenguatge.
SIMPTOMES NEGATIUS

Reducció de la funció normal.

1. Afectivitat embotada: aplanament emocional.
2. Retraïment emocional.
3. Escassa capacitat de contacte.
4. Passivitat.
5.Retraïment social apàtic.
6. Dificultat en pensament abstracte.
7. Falta d'espontaneïtat.
8. Pensament estereotipat.
9. Alògia: restriccions en la fluïdesa i productivitat del pensament.
10. Abúlia: baixa motivació per a l'inici de conductes dirigides.
11. Anhedonia: falta de plaer.
12. Atenció deteriorada.

SÍMPTOMES COGNITIUS

Trastorn del pensament.
Ús inadequat del llenguatge: incoherència, associacions imprecises i neologismes.
Atenció deteriorada.
Processament de la informació deteriorada.
Perjudici de la fluïdesa verbal (parla espontània)
Problemes d'aprenentatge en sèrie (llistes).
Deteriorament de la vigilància de la funció executiva: mantenir i focalitzar l'atenció, centrar-se, establir prioritats i modular la conducta d'acord a senyals socials.
SIMPTOMES AGRESSIUS / HOSTILS

Hostilitat manifesta:
maltracte verbal o físic i atac.

Autolesions (pròpies o a la propietat).

Falta de contenció sexual
SIMPTOMES DEPRESSIUS / ANSIOSOS

Estat d'ànim deprimit
Estat d'ànim ansiós
Culpa
Tensió
Irritabilitat
Preocupació
NEUROBIOLOGIA DE L'ESQUIZOFRÈNIA

Base biològica encara desconeguda, però hi ha diverses hipòtesis.
Vies clau: dopaminèrgiques.

VIA MESOLÍMBICA

ATV Àrees límbiques

Paper important en conductes emocionals, al·lucinacions auditives, deliris i trastorns del pensament.

Fàrmacs que incrementen DA Incrementen S+
Fàrmacs que redueixen DA Incrementen S-

Hipòtesi Dopaminèrgica Mesolímbica dels Símptomes Positius
La hiperactivitat d'aquesta via afecta als símptomes positius de la psicosis, tant per malaltia com induïda per les drogues.

*En esquizofrènia (i altres): hiperactivitat també intervé en conducta agressiva.
VIA MESOCORTICAL

ATV Còrtex prefrontal.

Paper rellevant en els símptomes negatius i cognitius de l'esquizofrènia.

Símptomes Negatius i Cognitius
:
Hipòtesi: dèficit de DA a les àrees de projecció de la via.

¿Per què?
- Deficiència DA primària.
- Per bloqueig dels receptors D2 post-sinàptics (degut a fàrmacs antipsicòtics).
- Deficiència DA secundària: excés de 5HT.
HIPÒTESIS DOPAMINÈRGICA DE L'ESQUIZOFRÈNIA
VIA NIGROESTRIADA

S Nigra GGBB: Estriat

*SN Extrapiramidal: control de moviments motors.

Dèficit de DA en S Nigra i GGBB: alteracions en la mobilitat.
Rigidesa
Acinèsia
Bradicinèsia
Tremolors
Acatisia ("desasosiego")
Distonia (torsió en cara i coll)
S. Nigra
GGBB
VIA TUBEROINFUNDIBULAR

Hipotàlem Pituïtària

Cèl·lules actives: inhibeixen alliberament de prolactina (hormona productora de llet).

Descens de DA en aquesta via, no s'inhibeix la prolactina i per tant apareix alteracions relacionades amb aquesta hormona: galactorrea, amenorrea i disfunció sexual.

Causa: bloqueig de receptors D2 de DA.
Inhividors de DA
*Ús crònic de neurolèptics: discinèsia tardana induïda per neurolèptics
Hiperactivitat Via Mesolímbica + Hipoactivitat Via Mesocortical
Hipocamp
Amígdala
Còrtex Entorrinal
N. Accumbens
HIPÒTESI NEUROEVOLUTIVA DE L'ESQUIZOFRÈNIA
Anomalia en el desenvolupament cerebral fetal durant etapes de selecció i migració neuronal.

*Inici de procés neurodegeneratiu en la infància.
*Aparició de la simptomatologia després de la reestructuració sinàptica en adolescència.
*Primer brot: al voltant dels 20 anys.

Factors que reforcen la hipòtesi:
- Presenten major història de complicacions fetals (infeccions víriques, inanició, processos autoimmunes, etc.)

- Estudis amb bessons: base genètica de l'esquizofrènia.

*A part de la base genètica és necessari la presència d'altres factors ambientals per a que els gens anòmals s'expressen.
Genètica
HIPÒTESI NEURODEGENERATIVA DE L'ESQUIZOFRÈNIA
El cervell esquizofrènic presenta alteracions estructurals i funcionals característiques.

*Possibilitat d'afecció neurodegenerativa?
1. El fet de que el pacient responga de forma diferent als fàrmacs segons el moment temporal fa pensar en que hi ha un "procés" (resistència al tto).

2. Identificades diferents etapes.

ETAPES:
I. Asimptomàtica fins adolescència.
II. Estat prodròmic d'excentricitat e inici de símptomes negatius lleus (20a).
III. Fase aguda (20-40a): aparició de símptomes positius de progressió no lineal.
IV. Estabilitat (40/50-...): predominança de símptomes negatius. Alguna recaiguda però funcionament estable amb baixos nivells basals (esgotament).
Malaltia Neurodegenerativa
Fenòmens explicatius:

1. EXCITOTOXICITAT: Acció excessiva del glutamat.

Síntesi del Glutamat:
Àcid Glutàmic o glutamat = neurotransmissor.
Glutamina
Glutamat
Glutaminasa
Emmagatzemat a les vesícules presinàptiques
GLIA
N. GLUTAMATÈRGICA
Glutamat
Glutamínsintetasa
Glutamina
Glutamat
Eliminació del Glutamat:

1. Bomba presinàptica en cèl·lula glutamatèrgica.

2. Bomba de transport en la Glia.
Receptors de Glutamat (post-sinàptics):

N-metil-D-aspartat (NMDA)
alfa-amino-3-hidroxi-5-metolisoxazolpropiònic (AMPA)
kainat

Metabotròpic (Pot. LL.P -> memòria).
Canal iònic (Ca++)
Lligat a proteïna G
NMDA

Excés de glutamat provoca l'apertura de canal de Ca++ del NMDA.

L'exés de Ca++ té efectes tòxics als orgànuls i membranes cel·lulars: producció de radicals lliures.

MORT CEL·LULAR
*Controla el procés normal de neurotransmissió.
Possibilitat de tractament perisimptomàtic: "lazaroides" o "barrenderos de radicales libres"
¿intervenció en fase asimptomàtica?
PSICOSIS
PSICOSIS=SÍNDROME
Conjunt de símptomes en els que la capacitat mental d'una persona, la seua resposta afectiva i la seua capacitat per a reconèixer la realitat, comunicar-se i relacionar-se estan deteriorades.
ESQUIZOFRÈNIA
T. PSICÒTIC INDUÏT PER SUBSTÀNCIES
T. ESQUIZOFRENIFORME
T. ESQUIZOAFECTIU
T. DELIRANT
T. PSICÒTIC
T. PSICÒTIC COMPARTIT O INDUÏT
T. PSICÒTIC DEGUT A AFECCIÓ MÈDICA
Requereixen la psicosi per a diagnòstic...
... o que tenen associat psicosi ...
MANIA
DEPRESSIÓ
T. COGNITIUS (ALZHEIMER)
1. PARANOIDE
2. DESORGANITZADA-EXCITADA
3. DEPRESSIVA
TIPUS
Projecció Paranoide:
preocupat per creènces delirants.



Bel·ligerància Hostil:
expressió verbal de sentiments d'hostilitat.


Expansivitat Grandiosa:
exhibir una actitut de superioritat.
parlen d'ell
el persegueixen
conspiren contra ell
algú el controla
hostil
irritable
culpa als demés
queixes
recel
elogis
poders extraordinaris
missió divina
famós
Desorganització Conceptual

Respostes irrellevants o incoherents
Canviar de tema
Neologismes
Repetició de frases o paraules concretes
Desorientació

No saber on està
No saber any
No saber edat
etc.
Excitació

parla ràpid
ànim elevat
actitud de superioritat
dramatitzar sobre u mateix
parlar fort
hiperactivitat e intranquil·litat
parlar en excés
Retard i apatia

parla lenta
indiferència respecte al futur
bloqueig de la parla
apatia cap a ú mateix
dèficit de memòria recent
lentitud de moviments
aspecte descuidat
parla en veu baixa
no contesta preguntes
Ansietat, Culpa i Càstig a sí mateix

tendència a l'auto-culpa
es condemna a sí mateix
ansietat cap a certs temes
aprensió cap a inseguretat en el futur
estat d'ànim deprimit
sentiments de culpa
remordiment
pensaments suïcides
pors específiques
sentiment d'indignitat o pecador
HIPÒTESI MIXTA NEUROEVOLUTIVA/NEURODEGENERATIVA
Esquizofrènia = procés neurodegeneratiu + anomalia neuroevolutiva
Alteracions DA de les projeccions a còrtex (mesolímbica i mesocortical)
Alteracions de les vies glutamatèrgiques de còrtex cap a subcòrtex.
Alteracións glutamatèrgiques
+
Tractament antipsicótic
=
Neurodegeneració

1. Tolerància al fàrmac: increment d'episodis i no retorn a punt basal deixant símptomes residuals.

2. Reducció de les capacitats funcionals del pacient.
FÀRMACS ANTIPSICÒTICS CONVENCIONALS
1r Fàrmac antipsicòtic:
1950
antihistamínic (clorpromacina).

-> efectes antipsicòtics amb pacients d'esquizofrènia.

El efecte antipsicòtic no venía donat pel component antipsicòtic...
¿quin era el seu mecanisme d'acció?

Clorpromacina + altres neurolèptics causen
neurolepsis

Retard psicomotor

Assossegament emocional

Indiferència afectiva
MECANISMES D'ACCIÓ
1960-70: propietat antipsicòtica mitjançant el bloqueig dels receptors D2 de DA en la vía dopaminèrgica mesolímbica.

Responsable també dels efectes indesitjables...
DA
Mesolímbica
Simptomatología
Positiva
Causada per hiperactivitat de Via Mesolímbica
PROBLEMA: no son selectius.
Inhibeixen els receptors de dopamina de tot l'encèfal.
Síndrome deficitari induït per neurolèptic
Dèficit de DA en vía mesocortical
- Esquizofrènics: ja la tenen hipoactiva.
- Inducció i/o empijorament de simptomatología negativa.
Parkinsonisme induït per fàrmacs
Dèficit de DA en vía nigroestriatal
- Alteracions motores (similar a Parkinson)
ADMINISTRACIÓ PROLONGADA:
Discinèsia Tardana
Trastorn d'hipercinèsia causat per regulació a l'alça dels receptors de DA.
Reversible si el fàrmac es retira prompte.

El nº de receptors torna a la normalitat.
Hiperprolactinemia
Inhibició de receptor dopaminèrgics a la via tuberoinfundibular.
- Increment de prolactina en plasma.
- Associat a galactorrea i amenorrea.

DILEMA
Què s'ha de fer si es vol al mateix temps...
1. Reduïr la DA en la via mesolímbica (i així tractar els símptomes positius psicòtics, que teòricament es deuen a una hiperactivitat d'aquesta)
2. Augmentar la DA en la via mesocortical (hipoactivitat responsable dels símptomes negatius)
3. Mantenir inalterat la DA de la via nigroestriada i tuberoinfundibular
ACCIÓ FOCALITZADA: A. Atípics
TRACTAMENT A LLARG PLAÇ
Beneficis
- Redueixen la simptomatologia positiva de forma eficaç.
- Interrupció del fàrmac:
10% de recaiguda en 1 mes.
50% de recaiguda en 6 mesos.
Problemes
- Efectes secundaris importants pel bloqueig de les 4 víes dopaminèrgiques.
Propicien a l'interrupció: "porta giratòria"
- Es prefereix recaure i no patir els efectes secundaris.
ALTRES EFECTES ANTIPSICÒTICS CONVENCIONALS
Bloqueix del receptors colinèrgics muscarínics
- Sequetat de boca
- Visió borrosa
- Estrenyiment
- Embotament cognitiu
Relació recíproca
DA i Acetilcolina
Bloqueix de DA en via nigroestriatal causa hiperactivitat colinèrgica (símptomes extrapiramidals)

*Antipsicòtic amb propietats anticolinèrgiques compensa l'efecte sobre la DA en via nigroestriatal: redueix els efectes extrapiramidals secundaris.
Bloqueig de receptors histamínics (H1) i adrenèrgics (alfa 1)
H1
Alfa 1
- guany de pes
- somnolència
- efectes cardiovasculars (hipertensió ortostàtica)
- somnolència.
AGENTS ANTIPSICÒTICS CONVENCIONALS
Acetofenacina
Carfenacina
Clorpromacina
Clorprotixeno
Clozapina
Flumenacina
Haloperidol
Loxapina
Mesoridacina
Molindona
Perfenacina
Pimocida
Piperacetacina
Proclorperacina
Tioridacina
Tiotixeno
Trifluoperacina
Triflupromacina
FARMACS ANTIPSICÒTICS ATÍPICS
ANTIPSICÒTICS ATÍPICS
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Criteris clínics i farmacològics
1. Poseeixen propietats farmacológiques antagonistes 5HT2A i D2.
2. Causen menys Simptomatologia Extrapiramidal (SEP).
3. Milloren simptomatologia positiva
ANTAGONISME SEROTONINÈRGIC-DOPAMINÈRGIC
5HT
Inhibeix l'alliberament de DA en terminals axònics dopaminèrgics, però el grau de control difereix segons la vía.
Bloqueig de receptors de DA i 5HT
VIA NIGROESTRIATAL
5HT
Inhibició de DA
Cossos cel·lulars
Terminals axònics
Neurones Serotoninèrgiques del Rafe del Tronc Cerebral
S. Nigra
GGBB
Interaccina amb receptors 5HT2A postsinàptics inhibint l'alliberament de DA.
VIA NIGROESTRIATAL: SEP
Antipsicòtics atípics: inhibició de receptors
5HT2A
& D2
Reverteix l'efecte del bloqueig de D2 en via Nigroestriatal.
Inhibició de 5HT2A = Increment de DA
RESULTAT
: antipsicòtics atípics no causen simptomatologia extrapiramidal i discinèsia tardana degut a que es comensa el bloqueig dels receptors D2 (90% en convencionals, 70% en atípics).
VIA MESOCORTICAL
Inhibició de 5HT2A provoca l'increment de DA en la via mesocortical.
Millora de la simptomatologia negativa
L'increment en l'alliberament de DA permet subsanar el bloqueig dels receptors D2 dels fàrmacs atípics.
VIA TUBEROINFUNDIBULAR
Antagonisme de 5HT2A reverteix el bloqueig de D2 en la via tuberoinfundibular.

Relació antagònica recíproca entre 5HT i DA en el control de secreció de prolactina a les cèl·lules lactòtrofes de la pituitària.
-
-
-
N. Dopaminèrgica
C. Lactòtrofa
N. Serotoninèrgica
+
+
prolactina
DA inhibeix l'alliberament de prolactina si s'estimulen els receptors D2.
*Si es bloquejen = galactorrea
5HT afaboreix l'alliberament de prolactina en estimular els receptors 5HT2A.
Antipsicòtic atípic.
- DA ja no inhibeix la prolactina.
- La 5HT no activa l'alliberament de prolactina
+
VIA MESOLIMBICA
La reducció de nivells de DA en la via mesolímbica provoca una millora de la simptomatologia positiva a la psicosi.
L'antagonisme dels receptors 5HT2A no reverteix el bloqueig dels receptors D2 en aquesta via.
El bloqueig dels receptors D2 permet incrementar el nivell de DA a la via mesolímbica.
CONCLUSSIÓ
: eficaços per al tractament de la simptomatologia positiva.
Clozapina
- Pocs efectes secundaris extrapiramidals.
- No causa discinèsia tardana.
- No eleva la prolactina.
Antagonista 5HT2A - D2, no obstant és un dels fàrmacs més complexos en quant a possibilitats d'acció: 5HT1A,
5HT2A
, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, 5HT7, D1,
D2
, D3, D4, alfa-1, alfa-2, H1 i M1.
Agranulocitosi
(
pèrdua de glòbuls blancs)
Atacs convulsius.
Molt sedant.
Guany de pes
PROBLEMES
LA MÉS EFICAÇ
&
LA MÉS PROBLEMÀTICA
Ús: en cas de que hagen fallat altres
Risperidona
Perfil farmacològic més simple:
5HT2A
, 5HT7,
D2
, alfa-1 i alfa-2.

Dosi baixa: antipsicòtic atípic.
Dosi alta: antipsicòtic convencional.

US:
- Dosi moderada com a antipsicòtic.
- Trastorns conductuals.
- Agitació.
- Ancians amb psicosi.
PROBLEMES
Eleva la prolactina

AVANTATGES
Eficaç en simptomatologia positiva i negativa
Baixa incidència de discinèsia tardana.
Millora el funcionament cognitiu (esquizo i Alzheimer)
Millora l'estat d'ànim en esquizofrènia.
Millora l'estat d'ànim en fase de mania i depressió en bipolar.
Menor guany de pes.
Olanzapina
Estructura quimica afí a la clozapina:
5HT2A
, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, D1,
D2
, D3, D4, alfa-1, H1 i M1.
- no té SEP
- Us freqüent en casos complexos de exquizofrènia, trastorn bipolar i altres tipus de psicosi.
- Car
- Pot resultar un poc sedant (no tant com la clozapina)
- No sol elevar la prolactina
- Baixa incidència de discinèsia tardana.
- Molt eficaç amb simptomatologia positiva i negativa.
- Millora estat d'ànim en esquizofrènia i fases maniaques i depressives de trastorn bipolar.
- Millora de la funció cognitiva en esquizofrenia i demència.
Quetiapina
Estructura química afí a la clozapina:
5HT2A
, 5HT6, 5HT7,
D2
, alfa-1, alfa-2 i H1.

- No SEP.
- No eleva prolactina.
- Antipsicòtic preferit per a malalts de Pàrkinson i psicosi.
- Algun guany de pes (H1).
- Pot causar catarates.
- Eficaç en simptomatologia positiva i negativa
- Millora estat d'ànim en esquizofrènia i en fases maniaca i depressiva de trastorn bipolar.
- Millora la función cognitiva en esquizofrènia i demència.
Ziprasidona
Estructura química i perfil farmacològic novedós: 5HT1A,
5HT2A
, 5HT1D, 5HT2C, 5HT7,
D2
, D3, IRN, IRS i alfa-1.

- No SEP
- No eleva prolactina.
- No guany de pes.
- Únic antipsicòtic antagonista de 5HT1D, agonista 5HT1A i que inhibeix la recaptació de serotonina (IRS) i norepinefrina (IRN).
- Accions antidepressives en esquizofrènia i trastorn bipolar.
- Eficaç en simptomatologia positiva i negativa.
- Millora de la funció cognitiva en esquizofrènia i demència.
CONSIDERACIONS FARMACOCINÈTIQUES
CITOCROM P450 1A2
Enzim metabolitzant clau de fàrmacs: CITOCROM P450 (CY450) 1A2.
Antipsicòtics que son substrats del 1A2: olanzapina i clozapina.
Olanzapina/Clozapina + Inhibidor 1A2= increment del fàrmac en sang
ex. fluvoxamina
Olanzapina/Clozapina + Inductor 1A2 = disminució del fàrmac
ex: fumar
CITOCROM P40 2D6
Substrats: risperidona, clozapina i olanzapina.
Antidepressius + Substrat: inhibeixen acció del 2D6
Incrementen antipsicòtic en sang
Solució: reduïr la dosi del antipsicòtic.
CITOCROM P450 3A4
Metabolitza diferents antipsicòtics atípics: clozapina, quetiapina, ziprasidona i sertindol.
INHIBIDORS -> causen increment antipsicòtic.
Suaus (antidepressius): fluvoxamina, nefazodona y norfluvoxetina.
Potents: ketonconazol (antifúngic), inhibidors de la proteasa (VIH) i eritromicina (antibiòtic).
INDUCTORS -> causen la reducció de l'antipsicòtic
Carbamacepina (anticonvulsiu i estabilitzador de l'estat d'ànim).
PRÀCTICA CLÍNICA
Avantatges dels antipsicòtics atípics
1. Produeixen menys SEP
2. Redueixen la simptomatologia negativa
3. Redueixen simptomatologia afectiva
4. Redueixen simptomatologia cognitiva
Divergències entre assajos clínics i la pràctica clínica
1. Efectes clínics diversos segons el pacient amb antipsicòtics atípics.
2. Dosi òptima: diferent en assajos clínics i pràctica clínica.
3. Antipsicòtics atípics funcionen mes lentament que els convencionals.
4. Polifarmàcia
SIMPTOMES POSITIUS
¿PER A QUÈ?
T. ESTAT D'ÀNIM
S. COGNITIUS
SIMPTOMES NEGATIUS
AGRESSIÓ, HOSTILITAT I CONTROL D'IMPULSOS
Tractament a l'esquizofrènia.

1r fàrmac provoca una milloria del 30-40% en 1-2 mesos.

Posteriorment es tendeix a canviar el fàrmac:
- En la transició del fàrmac 1 al fàrmac 2 s'utilitzen fàrmacs substitutoris (per evitar efectes secundaris i accelerar la incorporació del 2n fàrmac).
- Pot donar-se el cas que els fàrmacs substitutoris funcionen millor (polifarmàcia).
*Associació Psiquiàtrica Americana: recomana l'us de la polifarmàcia després de provar els antipsicòtics atípics i convencionals.

Us d'antipsicòtics convencionals per a pasar d'un atípic a un altre atípic.
¿FUTUR?
ALTRES OPCIONS
Zotepina
Loxapina
Sertindol
- ASD
- Estructura química afí amb clozapina
- Presència de
*SEP
*increment de prolactina
*guany de pes
*sedació
*atacs convulsius

- ASD
- Estructura química afí amb clozapina
- Presència de SEP+prolactina con antipsicòtic convencionals a dosi normal
- Es comporta com un atípic a dosi baixa.
Llocs d'acció:
5HT2A, 5HT2C, 5HT6, 5HT7, D1, D2, D3, D4, IRN, alfa 1, H1.
Lloc d'acció:
5HT2A, 5HT6, 5HT7, D1, D2, D4, IRN, alfa 1, H1 i M1.
- ASD
- Estructura química basada en la serotonina
- Perfil farmacológic únic.
- Inicialment acceptat però retirat per a investigar les seues propietats cardíaques.

Efectes:
- No causa SEP a cap dosi
- Rarament: increment de prolactina.
- Poc guany de pes.
- Inhibeix 5HT2C però no bloqueja receptors histaminics (igual que ziprasidona) .
Llocs d'acció:
5HT2A, 5HT2C, 5HT6, 5HT7, D2, D3, alfa 1.
Nous agents basats en els ASD

Estrategies amb altres Neurotransmissors





¿Quimioterapia per a l'esquizofrènia?
Antagonistes sigma
Antagonistes cannabinoides
Antagonistes de la neurotensina
Colecistoquinina
Substància P i neuroquinines
Agonistes colinèrgics nicotínics alfa 7
TRASTORN PER DÈFICIT D'ATENCIÓ
Criteris per al típus "desatent":
Cumplir, durant almenys 6 mesos, 6 dels següents símptomes:
1. Que, amb freqüència, l'individu
deixe de prestar atenció
a diversos detalls o s'equivoque per descuidar-se a les tasques escolars, el treball o altres activitats.
2. Que, amb freqüència, l'individu tinga
dificultats per a mantenir l'atenció
en tasques o activitats lúdiques.
3. Que, amb freqüencia, l'individu done la
impressió de no escoltar
quan se li parla dirèctament.
4. Que, amb freqüència, l'individu
no seguisca les instruccions
que se li donen fins el final i no acabe els deures escolars, les tasque domèstiques o les tasques laborals (i que açò no siga degut a una conducta d'oposició o al det de no haber entés les instruccions).
5. Que, amb freqüència, l'individu tinga
dificultats per a organitzar
les seues tasques i activitats.
6. Que, amb freqüència, l'individu evite, li desagrade o es mostre renuent a començar tasques que
requerisquen esforç mental continuat
(com la feina de l'escola o els deures).
7. Que, amb freqüència, l'individu
perda coses necessàries
per a les seues tasques o activitats (per exemple, joguets, llistes de deures escolars, llapiceres, llibres o altres).
8. Que, amb freqüència, l'individu
es distraga amb facilitat
per estímuls externs.
9. Que, amb freqüència, l'individu
s'oblide de realitzar
activitat quotidianes.
10. Alguns símptomes de
deteriorament
presents abans dels 7 anys d'edat.
BASES NEURALS
- Disfunció dopaminèrgica i/o noradrenèrgica en àrees que controlen la cognició.
DA & NA
- Involucrades en:
*Atenció
*Concentració
*Motivació
*Interés
*Aprenentatge depenent d'atenció
Excés = hiper-arousal
FARMACOLOGIA DE L'ATENCIÓ
Metilfenilato
D-anfetamina
Pemolina: toxicitat hepàtica.
Metanfetamina: potencial d'abús.
- Alliberen DA de terminals presinàptics.
- Bloquejen el transportador de DA (inhibeixen recaptació d'espai sinàptic).
Metilfenilato + lent però + durader
L-Anfetamina: Allibera Norepinefrina (NE) + DA.
*Millor funcionament en alguns pacients una mescla de D & L-Anfetamina.

Clonidina & Guanfacina: agonistes alfa 2.
*Intervenen en els receptors postsinàptics alfa 2 degut a la seua implicació en còrtex prefrontal (funció cognitiva).

Reboxetina: inhibidor selectiu de la recaptació de noradrenalina.

Bupropion (antidepressiu prodopaminèrgic & pronoradrenèrgic).
¿Què necessitem?
- Incrementar DA i NA
HIPERACTIVITAT ASSOCIADA A LA DESATENCIÓ
Presència de problemes d'hiperactivitat i de control d'impulsos, caracteritzats per al menys 6 dels següents símptomes, durant 6 mesos com a mínim:

Símptomes d'hiperactivitat:

1. Que, amb freqüència, l'individu manifeste
moviments nerviosos
de mans o peus, o es remoga al seient.
2. Que, amb freqüència, l'individu
abandone el seient
a classe o en altres situacions en les que s'espera que romanga sentat.
3. Que, amb freqüència, l'individu
deambule de forma excessiva
en situacions en les que resulte inapropiat (en els adolescents o aduls es pot limitar a una sensació subjectiva de dessassosec).
4. Que, amb freqüència, l'individu experimente
dificultats
per a participar en activitats d'
oci tranquil·lament
.
5. Que, amb freqüència, l'individu
parle en excès
.

Símptomes d'impulsivitat:

1. Que, amb freqüència, l'individu
responga amb precipitació
abans de que haja acabat de formular la pregunta.
2. Que, amb freqüència, l'individu experimente
dificultats per a esperar
el seu torn.
3. Que, amb freqüència, l'individu
interrompa a altres
(per exemple, interrompint en converses o jocs).
BASES NEURALS
Alteració de la via DA Nigroestriada.
Input glutamatèrgic Còrtex
Inhibició del cos estriat
Elimina: obsessions, compulsions e impulsos no desitjats.
Increment de DA en V. Nigroestriada: provoca impulsivitat.

TDAH: paradògicament l'increment de DA pot tenir un efecte calmant motor i produïr una reducció de la impulsivitat conductual.
NOUS AVANÇOS
Estabilitzadors de l'estat de l'ànim i antipsicòtics: útils per al tractament si no responen suficient a estimulants, agonistes alfa 2 o bupropion.

Altres antidepressius:
Venlafaxina & reboxetina
.

MODAFINIL:
estimulant utilitzat en narcolepsia.
*mecanisme d'acció no definit encara.
*s'hipotetitza que siga prodopaminèrgic (evita recaptació)

Perceptín (GT2331):
antihistamínic (H3), causa la reducció de l'alliberament d'histamina i potencia l'excitació cognitiva.
POTENCIACIÓ DE LA MEMÒRIA
Memòria = Funció complexa.

Agents que reforçen la transmissió colinèrgica potencien la memòria en pacients que hi presenten alteració.
&
Butirilcolinesterasa
(BuChE)
Sinapsis Colinèrgiques
Glia
(Atetato)
Reciclatge:

-Ach imposible.

- Només la Colina que es genera per la destrucció de Ach
ACh
Receptors ACh
Muscarínics
Nicotínics
- Iònics contorlats per lligand
- Ràpids i excitadors
- Bloquejats per curare
- Lligats a proteïna G
- Excitadors o inhibidors
- Bloquejats per atropina, escopolamina, etc.
M1,
M2 & Mx
Hipòtesi de deficiència colinèrgica en amnèsia
Alteració del funcionament de ACh lligat a memòria.

*bloqueig de receptors muscarínics = alteració similar a Alzheimer en persones sanes.
Nucli Basal de Meynert
Centre cerebral més important per a les N. Colinèrgiques.
Paper principal en la formacó de la memòria.
ALZHEIMER
Dany inical al nucli Basal de Meynert
: alteracions en memòria a curt plaç.
Progressió cap a altres alteracions posteriorment:
hipocamp, amígdala i còrtex entorrinal.
TRASTORNS DE LA MEMÒRIA & NEUROTRANSMISSIÓ COLINÈRGICA
Diagnòtic Alzheimer: post-morten.

*Plaques neurítiques en neocortex (beta-amiloide).
*Cabdells neurofibrilars de proteïnes fosforilades (tau).
Inici de la formació en cèl·lules colinèrgiques del Nucli Basal de Meynert.

Correlació positiva entre plaques i deteriorament de la funció cognitiva.
CASCADA BETA-AMILOIDE EN MALALTIA D'ALZHEIMER
¿Herència?

Major probabilitat de patir Alzheimer a causa d'una anormalitat en el gen que codifica la "Proteïna Precursora del Amiloide" (PPA).
Versió 1.
Errades en la segmentació de proteïnes, provoca l'acumulació de beta-amiloide:

*dipòsits
*paques
*cabdells
Contribueix a la mort neuronal
mort neuronal EXCESSIVA = Alzheimer
Versió 2.
Anomalies en la Apolipoproteïna E (APO-E): l'APO-E no aconsegueix unir-se correctament a la beta-amiloide, no l'elimina i provoca la seua acumulació.
10% herència autonómica dominant

Anteració en 3 cromosomes:

Cromosoma 21: defecte en el gen de la PPA.

Cromosoma 14 (presenilin 1): inici ràpid d'Alzheimer, encara no es sap molt bé.

Cromosoma 1 (presenilin 2): relació amb la PPA.
FARMACOLOGIA DE LA MALALTIA D'AZHEIMER
INHIBICIÓ DE L'ACETILCOLINESTERASA
S'inhibeix la destrucció d'ACh = increment de ACh
Potenciados Cognitius o Agents promnésics
- Requereixen la presència de receptors colinèrgics post-sinàptics intactes (major eficàcia en fases inicials).
BENEFICIS
1. Milloria funcional de la transmissió colinèrgica central a través de mecanismes nicotínics i muscarínics.
2. Protecció contra la degeneració neuronal (r. nicotínics).
3. Modificació del processament de la proteïna precursora amiloide (M1).
DONEPEZILO
- Inhibidor reversible, selectiu i de llarga duració de l'acetilcolinesterasa (AchE).
- No redueix butirilcolinesterasa (BuChE).
TACRINA
1r inhibidor de la colinesterasa aprovat en EEUU.
- vida curta, toxicitat hepàtica i alta interacció farmacològica.
- 2n línea.
RIVASTIGMINA
- Seudoirreversible, duració mitja, selectiu de AChE per dabant de BuChE en cortex, hipocamp y altres àrees.
- Seguritat i eficàcia comparables a Donezepilo.
METRIFONATO
- Inhibidor indirecte de colinesterasa. (profàrmac que es trasforma en 2,2-diclorovinil dimetil fosfato o DDVP, qui inhibeix l'enzima).
- Irreversible, de llarga duració, inhibidor de AChE i BuChE.
FISOSTIGNINA
- Inhibidor colinesterasa.
- Acció curta.
*intravenós: per a revertir enverinament anticolinèrgic.
*oral: eficaç però encara falta controlar e. secundaris.
GALANTAMINA
- En exploració: posible mecanisme dual (inhibició colinesterasa + activació r. nicotínics).
LIMITACIONS
1. Situació farmacológica en les fases inicials de la patologia (necessitat de receptors colinèrgics intactes).

*Difultats en el diagnòtic prompte d'aquestes patologies.

2. La patologia avança i els objectius de l'acetilcolina desapareixen.

*¿desapareix l'eficàcia del fàrmac?

3. Ralentització del deteriorament, que no cura.
¿FURTUR?
ALTRES
&
Primeres terapies colinèrgiques:
*Estimulació de ACh mitjançant precursors.
*Resultats negatius.

Vasodilatadors cerebrals:
*s'exploraren per la hipòtesi de que la pèrdua cognitiva es devia a l'aterosclerosi dels vasos sanguinis.
*No han funcionat.

Potenciadors metabòlics:
*Hidergina, primer fàrmac aprovat per la DFA en EEUU alcaloide.
*Primer considerat vasodilatador cerebral, després re-clasificat com potenciador metabòlic per la seua activitat sobre l'AMPc.

Vitamines & Hormones:
*B12, tiamina i Zinc.
*Resultats negatius.

Fàrmacs nootropos:
*Característiques:
1) facilitació del flux d'informació entre els hemisferis.
2) potenciació de la resistència del cerbell front a agressions físiques i químiques.
3) carència d'activitat sedant, analgèsica o neurolèptica.
*Acetil-L-carnitina (estructura análoga a ACh), piracetam, pramiracetam, oxiracetam i aniracetam.
Estretegies colinèrgiques
*agonistes receptors muscarinics i nicotínics.

Alteració de la proteïna amiloide o la biosíntesi de APO-E.

Neuropèptids

Trasplants

Quimioterapia

Factors de creixement
*
(BDNF i regeneració neuronal)


TERMINOLOGIA


TOLERÀNCIA I DEPENDÈNCIA CREUADA:
La capacitat d'una substància de suprimir les manifestacions de dependència física produïdes per una altra i la capacitat de mantenir l'estat de dependència física.

ABSTINÈNCIA:
Reaccions psíquiques i fisiológiques que apareixen quan d'interromp bruscament el consum d'una substància que genera dependència.

RECAIGUDA:
Reaparició de l'afecció original que patia la persona després de la interrupció d'un tractament mèdic efectiu.

REBOT:

Expressió exagerada de l'afecció original que de vegades experimenten els pacients inmediatament després de la interrupció d'un tractament efectiu.
ABUS:

Autoadministració, de forma no aprovada culturalment, de cualsevol fàrmac o drogues que produïsca conseqüències adverses.

ADDICCIÓ:
Un patró cultural d'abús de fàrmacs o drogues que es caracteritza per una dependencia apremiant respecte de l'ús d'una substància (us compulsiu), per la necessitat d'assegurar-se el suministre i per una marcada tendènciaa recaure després d'una interrupció.

DEPENDÈNCIA:
Estat fisiològic de neuroadaptació produït per l'administració repetida d'una substància que necessita d'una administració continuada per evitar l'aparició del síndrome d'abstinència.

REFORÇ:
La tendència d'una substància que produeix plaer a induir la seua autoadministració repetida.

TOLERÀNCIA:

S'ha desenvolupat quan, després d'una administració repetida, una dosi donada de fàrmac o droga produeix un efecte cada volta menor (quan s'ha d'administrar cada vegada més dosi per a obtenir els efectes inicials).
BASES NEURALS
Efecte reforçant = estimulació de àrees cerebrals que produisquen plaer.
VIA DOPAMINÈRGICA MESOLÍMBICA
Alliberament de DA en gran quantitat per estimulació de receptors D2.

Efecte de clímax ràpid.
Perill d'addicció: depenent del nº de receptors D2.
Molts receptors = efecte reduït de la droga.
Major probabilitat d'addicció.

Pocs receptors = efecte aversiu de la droga.
Mejor probabilitat d'abús.
TIPUS
ESTIMULANTS:
Cocaïna & Anfetamina
Cocaïna
Efectes:
- Anestèsic
- Recreatiu:
*eufòria
*reduïr la fatiga
*sensació d'agudesa mental

Mecanisme d'acció: inhibidor de trasportador de monoamines (NE, 5HT, però especialment en DA).
- tremolor
- labilitat emocional
- intranquilitat
- irritabilitat
- paranoia
- pànic
- estereotípies
DOSI ELEVADA
- ansietat intensa.
- al·lucinacions
- hipertensió
- taquicardia
- irritabilitat ventricular
- hipertermia
- depressió respiratòria
SOBREDOSI
- Insuficiència cardíaca aguda
- Apoplegia
- Convulsions
TOLERANCIA INVERSA
- Conseqüència de la intoxicació repetida.
- La repetició del consum de cocaïna provoca l'increment de l'alliberament de DA = psicosi paranoide aguda (molt similar a esquizofrenia paranoide).
COCAÏNA & CANVIS CEREBRALS
Consum agut de cocaïna & tolerància inversa = sensibilització de receptors D2
Genera hiperactivitat de la via mesolímbica
- Alta alliberació de DA.
Consum constant = desensibilització dels receptors D2
(degut a l'alta DA constant)
REGULACIÓ A LA BAIXA
Disminució de la sensació de plaer
Anfetamina (D-Anfetaminia & Metanfetamina)
Efectes sobre neurones
dopaminèrgiques
, noradrenèrgiques y serotoninèrgiques:
- alliberació de DA.
- alliberació de NA.
- alliberació de 5HT (alguns derivats).
Sistema de neurotransmissió específic: Pèptids transcrits regulats per la cocaïna i l'anfetamina (CART)
- ARNm que s'incrementa en l'administració de cocaïna i anfetamines.
Efectes clínics, intoxicació, toxicitat, sobredosi sensibilització per producció de psicosi paranoide aguda & síndrome d'abstinència = cocaïna.
AL·LUCINÒGENS, DROGUES DE DISENY & FENICICLIDINA
AL·LUCINÒGENS
Intoxicació (viatge), associada a canvis en les experiències sensorials:
- ilusions visuals i al·lucinacions.
- percepció acrecentada dels estímuls externs.
- conciència acrecentada dels pensaments i estímuls interns.

Experiències Psicodèliques i Psicotomimètiques.

Psicodèlic:
experiència subjectiva de que, degut a una percepció sensorial intensificada, la ment s'expandeix o se sent en armonia amb la humanitat o l'univers i experimenta una experiència religiosa.

Psicotomimètic:
la experipència imita un estat de psicosi (superficial).
INTOXICACIÓ
- "esteles visuals"
- macropsia i micropsia
- labilitat emocional i de l'estat d'ànim
- ralentització subjectiva
- sensació de que s'escolten els colors i de que es veu el sò.
- intensificació de la percepció del sò.
- despersonalització.
- desrealització.
- deteriorament de la capacitat de judici.
- por a tornar-se boig.
- ansietat.
- nàusees.
- taquicardia.
- augment de la pressió arterial i temperatura corporal.
MAL VIATGE = Atac de pànic
TIPUS
1. Indolalquimines (similar 5HT):
*Dietilamida del àcid lisèrgic (LSD)
* Psilocibina
*Dimetiltriptamina (DMT)

2. Fenilalquimines (similar NE i DA):
*Mescalina
*2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina (DOM)
*3,4-metilen-dioximetanfetamina (MDMA)

- Estimulants o al·lucinògenes.
- Estat subjectiu "èxtasi"

exemple (MDMA o èxtasi): eufòria, desorientació, confusió, increment de la sociabilitat i sensació d'empatia i discerniment social.
BASES NEURALS
Al·lucinògens:
* Agonistes de receptors 5HT (5HT2A i 5HT1A)
* NE i DA, efecte menys conegut.

Receptor que explica efectes al·lucinogens: 5HT2A.
EFECTES ESPECÍFICS
- Alta tolerància (desde la primera dosi)
- Flash-backs: recurrència espontània d'alguns dels símptomes de duració variable (segons a hores) en ausència de l'administració de la droga.
Feniciclidina
Elaborat com a analgèsic però eliminato posteriorment pels efectes al·lucinògens.

Ketamina = substància anàloga.
EFECTES
- Anestèsia
- Amnesia
- Delirium
- efectes estimulants i depresors
- marxa tambalejant
- llenguatje farfullant
- nistagme vertical
Dosi alta
- catatonia
- al·lucinacions
- deliris
- paranoia
- desorientació
- pèrdua de la capacitat de judici
Sobredosi
- coma
- febra
- convulsions
- rabdomiolisi (destrucció muscular)
Lloc d'acció:
bloqueig del receptor de glutamat NMDA.
MARIHUANA & ENDOCANNABINOIDES
delta-9-tetrahidrocannabinol (THD)
Interacció amb receptors de cannabinoides endògens.
Efecte: alliberen DA en sistema mesolímbic.

Receptors: CB1 (encèfal) i CB2 (s. immunitari)

Endoacannabinoide endògen: amandamina.
*comparteix la major part d'efectes del THC.

ANTAGONISTA SELECTIU SR141716A: potencial fàrmac inhibidor dels efectes del THC en estudi (farmac contra el tractament de l'addicció).
EFECTES
Dosi habitual
- Sensació de benestar
- Relaxació
- Cordialitat
- Pèrdua de conciència del temps
- Ralentització dels processos de pensament
- Deteriorament de la memòria a curt plaç
- Sensació d'aconseguir un discerniment especial.
Dosi elevada
- Pànic
- Delirium tòxic
- Psicosi (rarament)
Consumidors habituals
Síndrome amotivacional:
* disminució de l'impuls i ambició.
* deteriorament laboral i social.
* reducció de l'interval d'atenció
* escasa capacitat de judici
* facilitat per a distraure's
* deteriorament de la capacitat de comunicació
* introversió
* disminució de l'efectivitat en situacions interpersonals.
* deteriorament d'hàbits personals
* pèrdua de la capacitat de discerniment
* despersonalització.
Tolerància i dependència
* Tolerància documentada fàcilment.

* Dependència sempre polèmica, pero actualment establerta amb claredat.

Es genera síndrome d'abstinència si es paralitza el consum crònic.
NICOTINA
Actua sobre receptors colinèrgics nicotínics.

Accions reforçants similars a cocaïna i anfetamina: increment de DA en cèl·lules mesolímbiques per l'imput de la nicotina.
Efectes
- Elevació de l'estat d'ànim.
- Potenciació de la cognició.
- Disminució de l'apetit.
Receptors nicotínics:
període de latència fins que una altra molècula de nicotina puga tenir efecte.
*causa que la nicotina no provoque una alliberació de DA tan forta com amb la cocaïna.
Dependència
Síndrome d'abstinència caracteritzat per "craving" i agitació (similar a consum d'estimulants).
Deixar de fumar
1. Parxes transdèrmics

2. Xiclets de nicotina

3. Cigarrets electrònics

4. Bupropion (inhibeix recaptació de DA i NA)
Permeten la reducció de la dosi de nicotina per a soportar millor el S. A.
Més efectiu: Recolçament psicològic + tècniques de reducció de dosi.
OPIÀCIS
Actuen sobre 3 tipus de receptors:
*mu
*delta
*kappa

Opiàcis endògens: pèptids derivats de proopiomelanocortina (POMC), proencefalina i prodinorfina.

Opiàcis exògens:
- fàrmacs per al dolor (codeína o morfina)
- substàncies d'abús (heroïna).
EFECTES
- mitiguen el dolor
- eufòria
- sensació de tranquil·litat
- somnolència
SOBREDOSI
- depressió respiratòria
- coma
ANTAGONISTES:
reverteixen els efectes
- Naloxona
- Naltrexona
Dependència & Tolerància
- Molt altes
- Molt ràpides
Consum crònic: poca diferència entre la dosi que causa eufòria de la que causa efectes tòxics per sobredosi.

Desensibilització de receptors:
* increment de la dosi
* menor efecte de altres agonistes
Síndrome d'abstinència
- disfòria
- ànsia per altra dosi
- irritabilitat
- signes d'hiperactivitat autonòmica
(tremolor, taquicardia, sudoració)
- piloerecció
- Clonidina: redueix la simptomatologia autonòmica i ajuda en el procés de desintoxicació.
- Metadona
- Buprenorfina (combinat amb naloxona)
- L-alfa-acetilmetodol (LAAM)
ALCOHOL
Fàrmacs que ajuden...
Farmacologia i mecanisme d'acció encara no estan clars.

Els estudis apunten a:
* Potenciació de la transmissió inhibidora del GABA A
* Reducció de la transmissió excitadora del receptor NMDA

CONCLUSSIÓ: efecte depressor al SNC.

Propietats reforçants: allibera DA en via mesolímbica.
També d'altres neurotransmissors: endocannabinoids i opiàcis.
ALCOHOL
Tractament de l'alcoholisme
1. Naltrexona (inhibeix l'efecte reforçant de l'alcohol).
*antagonista receptors opiàcis

2. Nalmefene

3. Acamprosato
[Alcoholicos Anónimos]
BENZODIACEPINES & SEDANTS
Benzodiacepines
Efectes ansiolítics i sedants.
Potencien els GABA A incrementant neurotransmissió inhibidora.
Reforçadors: causen abús.
Us crònic
Canvis adaptatius en els receptors de benzodiacepines.
Benzo -> cada vegada menys capaç de regular els GABA A.
*símptoma de desensibilització dels receptors.
*necessitat d'incrementar la dosi (tolerància).
Si paren de consumir...
Irritabilitat, ansietat, atacs de pànic...
Síndrome d'abstinència
- disfòria
- depressió
- ansietat i agitació
- insomni
- tensió muscular
- convulsions
Sendants-Hipnòtics
Orfidal
Valium
Trankimazin
Lexatin
Tranxilium
Rohipnol
Lorazepam
Diazepam
Oxazepam
Clorodiazepóxido
Alprazolam
- Barbitúrics & relacionats (etclorvinol, etinamato, hidrato cloral, glutetimida i metiprilon, y etc...)

- Mateix efecte que a les benzodiacepines.

- Alta dependència i més perjudicials a dosi elevada.

Cap. 13 Stahl
3.2. TOC, T. Pànic & T. Fòbic
Cap 9. Stahl
TOC
A & T de Pànic
T. Fòbics
TEPT
Criteris Diagnòstics TOC
1. O bé obsessions o bé compulsions:
Obsessions
I) Pensaments, impulsos o imatges recurrents i persistents, que s'experimenten, en algun moment durant l'evolució del trastorn, com intrusives e inadequades i que causen una marcada ansietat o malestar.

II) Els pensaments, impulsos o imatges no son simplement preocupacions excessives sobre problemes de la vida real.

III) La persona tracta d'ignorar o reprimir aquests pensaments, impulsos o imatges, o neutralitzar-los amb algun altre pensament o acció.

IV) La persona reconeix que els pensaments, impulsos o imatges obsessius son un producte de la seua ment, i no venen imposats de fora com en la inserció de pensaments.
Compulsions
I) Conductes repetitives o actes mentals que la persona se sent impulsada a realitzar com una resposta a una obsessió o segons regles que es deuen aplicar rígidament.

II) Les conductes o actes mentals estan destinats a evitar o reduir el malestar, o evitar algun fet o situació temudes.
*No obstant, aquestes conductes/actes mentals o...
1) no estan connectats d'una forma realista amb allò que està destinat a neutralitzar o evitar
2) resulten clarament excessius.
2. En algun moment durant l'evolució del trastorn, la persona ha reconegut que les obsessions o compulsions son excessives e irracionals.

3. Les obsessions o compulsions causen un marcat malestar, lleven temps o interfereixen significativament amb el funcionament laboral o acadèmic o amb les activitats o relacions usuals.

4. Si està present a l'eix I, el contingut de les obsessions i compulsions no es limiten a ell.

5. La pertorbació no es deu als efectes fisiològics directes d'una substància o una malaltia mèdica general.
OBSESSIONS FREQÜENTS
Contaminació
Agressió
Religió
Seguretat
Dany
Necessitat d'exactitud o simetria
Pors somàtiques (corporals)
COMPULSIONS FREQÜENTS
Comporvar
Llavar
Netejar
Contar
Repetir
Ordenar
Arreglar
Acumular
Col·leccionar
Bases Biològiques
Hipòtesi Serotoninèrgica
Dopamina i TOC
Hipòtesi 5HT-DA
Neuroanatomia
TOC relacionat amb la disminució de 5HT.
*a partir de saber (anys 80) que la clomipramina (inhibidor de la recaptació de 5HT) redueix la simptomatologia.

Els 5 ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina i citalopram) redueixen símptomes del TOC.

ESTUDIS:
correlació positiva entre TOC i us de ISRS.

- observat mitjançant la reducció de marcadors perifèrics de 5HT (metabòlit).

- degut a l'efecte dels ISRS sobre la funció de la 5HT

40% dels pacients responen als ISRS, però alguns d'ells no demostren una alteració convincent amb la 5HT.

¿Alteració d'altres NT?

- La DA afecta a algunes de les conductes obsessivo-compulsives.

ESTUDIS ANIMALS: L'administració d'agents dopaminèrgics (amfetamina, bromocriptina, apomorfina i L-dopa) provoca l'aparició d'esterotipies.

HUMANS: abús de substàncies que provoquen un increment de DA (amfetamina, cocaïna...) causen conductes similars al TOC o empitjorar-los (Tourette).

Evidències de la relació de la DA i el TOC:
*relació entre símptomes del TOC i símptomes d'altres trastorns amb disfunció en DA (Encefalitis de Von Economo, S. Tourette i Corea de Sydenham).
* milloria amb neurolèptics típics (bloquejem receptors DA) junt amb ISRS.
S. Tourette

Múltiples tics motors i vocals.
45-90% també presenten obsessions i compulsions.
Un alt percentatge compliria el diagnòstic de TOC.

Estudis genètics: mostren relació entre ST i TOC
*proposat un mateix factor genètic per a ambdós.

Tics com a manifestació d'alteració als GGBB:
- ST: tics del "cos"
- TOC: tics de la "ment"
Considerant l'efecte dels fàrmacs que afecten a la 5HT i DA: hipòtesi de que ambdós NT es troben alterats.

Equilibri DA-5HT:
l'efecte sobre la 5HT provoca canvis en la DA degut a les connexions de les neurones DA i 5HT dels GGBB.
5HT
DA
Beneficis amb tractaments que involucren ambdós NT:

Antipsicòtics atípics.
TEP: ha mostrat anomalies en projeccions de còrtex prefrontal orbitofrontal-medial a GGBB.

*Aquestes anomalies milloren conforme el pacient millora.
¿descriptores de la gravetat?
Tractament farmacològic
Inhibidors de la recaptació de 5HT
Tractaments coadjuvants
Clomipramina (antidepressiu tricíclic)

ISRS: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina i citalopram.
- reducció del 35% de la simptomatologia després de 12 setmanes.

*cal considerar la simptomatologia depressiva comòrbida al TOC.

Tractament mitjançant antidepressius millora simptomatlogia del TOC i la depressió comòrbida.
Diferències del efecte dels ISRS:
TOC
- Reducció simptomatologia (35%)
- Major possibilitat de recaiguda
- Menys depenent a la disponibilitat immediata de 5HT.
Depressió
- Eliminació de símptomes.
- Menor recaiguda.
- Efecte del terapéutic del ISRS depenent de la disponibilitat immediata de 5HT
ISRS +
Buspirona

Trazodona

Litio

Benzodiacepines
(clonazepam, zolpidem, zaleplon)

Antipsicòtic convencional

Antipsicòtic atípic

Terapia conductual
Psicocirugía
- Secció de la conexió entre còrtex prefrontal i GGBB.

- Casos greus

- Resultats a curt termini bons, es desconeix a llarg termini.
Atac de pànic
Episodi de por inesperada acompanyat de simptomatologia física.

Duració: 5 a 30 minuts (punt àlgid als 10 min).

Poden aparèixer en qualsevol moment del dia (alt % també nocturns)

Almenys 4 dels següents símptomes:
- Palpitacions o alta casa cardíaca.
- Sudoració
- Tremolors
- Sensació de falta d'alè
- Sensació d'ennuegar
- Dolor o malestar toràcic
- Nàusees o molèsties abdominals
- Vertigen, inestabilitat, mareig o desmai.
- Desrealització (sensació d'irrealitat) o despersonalització (estar separat d'u mateix)
- Por a perdre el control o tornar-se boig
- Por a morir
- Parestèsies
- Calfreds o sufocacions.
Trastorn de Pànic
1. Atacs de pànic recurrents inesperats.
2. Almenys a un dels atac li ha seguir durant un mes o més:
a) preocupació persistent per patir nous atacs.
b) preocupació per les implicacions o conseqüències de l'atac.
c) canvi de conducta significatiu pels atacs.
3. Pot anar associat a agorafòbia:
a) ansietat per estar en llocs o situacions on és difícil fugi o on no rebria ajuda en cas d'atac.
b) les situacions s'eviten, es suporten amb molt de malestar.
c) l'ansietat o evitació fòbica no s'explica millor per cap altre trastorn mental.
4) Els atacs no es deuen a efectes fisiològics directes de una substància o una malaltia mèdica general.
5) Els atacs no es justifiquen millor per un trastorn mental (fòbia social, fòbia específica, TEP, T. ansietat per separació).
10% de la població ha tingut Atac de pànic, però no ha desenvolupat trastorn de pànic.

2% de la població té trastorn de pànic, però només 1/3 rep tractament.

Inici: adolescència-principis edat adulta.

Predomini en dones.

20-15% de presència en familiars amb T.P

40% en bessons monozigòtics.

20-40% han intentat suïcidar-se.

50% han pensat en el suïcidi.

70% perden el treball i 50% poden eixir de casa.
Base Biològica T.P
Alteració de NT
Hipòtesi de l'alteració respiratòria
NOREPINEFRINA




ÀCID GAMMA-AMINOBUTÍRIC (GABA)
Nivells inicials excessivament elevats.

Factors a favor:
- pacients amb TP son hipersensibles als fàrmacs antagonistes alfa 2.
- pacients amb TP son hiposensibles als agonistes alfa 2.

Agents panicogènics: yohimbina (inhibeix el "freno" a nivell presinàptic) i cafeïna
Possible alteració del receptor GABA:
a) degut a una alteració als nivells de benzodiacepines endògenes.
b) degut a una alteració en la sensibilitat del receptor.

Evidències empíriques: alteració del punt d'ajust del receptor GABA A

Estat normal: antagonista.
Estat alterat: agonista invers.

Ex: flumacenil
Persones sanes: antagonista, sense efectes conductuals.
TP: agonista parcial invers, provoca atacs de pànic.

L'administració de Bz exògenes reajusta el receptor al seu estat natural.
COLECISTOQUININA (CCK)
Hipòtesi: hipersensibilitat del receptor de CCK

L'administració de CCK provoca atacs de pànic a persones amb TP.
HIPERSENSIBILITAT AL CO2 I AL LACTAT
Basada en observacions:
Pacients amb TP tenen major probabilitat d'atac de pànic després de
*fer exercici físic.
*respiren CO2
*s'administra lactat.
TEORIA DE L'ALARMA PER ASFIXÍA
"Centre de control" de l'asfixía alterat en tronc encèfal.
*emet senyals d'asfixia per error.
*provoca alarma per asfixia (atac de pànic)

Compatible amb hiperventilació crònica i hipersensibilitat al CO2.
Maledicció d'Ondina:
just el cas oposat al TP.
NEUROANATOMIA
TEP: alteracions en les projeccions de l'hipocamp des del Locus Ceruleus, causant asimetria metabòlica.
Animals: hipersensibilitat en S. límbic.
Persones: asimetria hemisfèrica del flux sanguini parahipocampal.
Tractaments
1ª línia:
ISRS:
*seguretat d'aquests fàrmacs
* coexistència de depressió + TP
* 3-8 setmanes per a milloria.

2ª línia:
*Nous antidepressius
- nefazodona
- venlafaxina XR
- mirtazapina
- reboxetina.
*Antidepressius tricíclics
- imipramina
- clomipramina
- desipramina
- doxepina
- amitriptilina
- nortriptilina
* IMAO
Més eficaç que A.Tricíclics però tenen alguns problemes que els fan de 2n i 3n línea.
Bz:
*com a complement dels ISRS
*control de dosi
*útils els d'alta potència (alprazolam i clonazepam)
Farmacológics
Psicològics
Psicoteràpia cognitiva: identifica les distorsions cognitives i les modifica.

Psicoterapia conductual: centrada en modificar les respostes del pacient.

*tan efectives com els fàrmacs
*millor pronòstic a llarg termini (menor recaiguda)
Alternatives
Combinació de fàrmacs
1ª línia: (ISRS + Bz)

Combinació de fàrmacs & psicoteràpia
*Qualsevol fàrmac es pot combinar.
*Combinació possible si la gravetat de la simptomatologia no es alta.
Terminolgia
Fobia = temor

Agorafòbia:
"temor a la plaça pública"
*temor a situacions en les que es difícil escapar o no ser atès si ocorre un atac de pànic.
*sol aparéixer junt al TP.

Fòbies específiques:

pors excessives o irracionals cap a
objectes o situacions
específiques.

Fòbia social:

por intensa
e irracional a les situacions socials, o a les que exigeixen una determinada
actuació en públic
, ser
exposat u observat
per persones desconegudes; en les que
s'anticipa humiliació o torbació
.
*incidència del 1,3 al 10% de la població
*el doble en dones
*Inici entre els 11 i 15 anys.
* Curs crònic, no remitent.
*Indicis des de infància (bebè).
*2/3 sense parella (solters, separats o viudos)
* més 1/2 no acaben secundària.
*molts problemes laborals.
Tractament
Farmacològic
Psicoterapèutic
Més antic i més utilitzat: autoadministració d'alcohol.

ISRS: paroxetina (especialment), i la resta (fluvoxamina, fluoxetina, setralina i citalopram)

Altres antidepressius:
- venlafaxina
- nefazodona

2ª o 3ª línia: IMAO reversibles e irreversibles.

Bz (clonaxepam).

Beta-blockers: fòbies concretes.
Tractament d'ansietat, tècniques de relaxació... difícil aplicació en FS.

Teràpia d'exposició: útil.
Reestructuració cognitiva: elimina els errors de percepció dels FS.
*sobreestimació de l'escrutini.
*atribució de pensament crític.
*infravaloració d'habilitats pròpies.
Criteris diagnòstics
A) La persona s'ha vist exposada a un fet traumàtic en el que han estat presents els següents aspectes:
1. La persona experimentà, presencià o es va enfrontar a un fet que implicà la mor real o la seua amenaça, o greus danys o una amenaça a la seua integritat física.
2. La resposta fou de temor intens, impotència u horror.

B) El fet traumàtic es torna a experimentar persistentment d'una o diverses de les següents formes:
1. Rememoracions penoses recurrents e intrusives.
2. Somnis penosos recurrents.
3. Actuar o sentir com que el fet traumàtic es repeteix.
4. Intens malestar psicològic en exposar-se a senyals internes o externes que simbolitzen o s'assemblen a estímuls del fet traumàtic.

C) Evitació persistent d'estímuls associats al trauma i embotament de la responsivitat general, indicat per tres o més dels següents aspectes:
1. Esforços per evitar pensaments, sentiments o converses associades al trauma.
2. Esforços per evitar activitats, llocs o persones que inicien records del trauma.
3. Incapacitat per recordar algun aspecte important del trauma.
4. Interès o participació en activitats significatives marcadament disminuïdes.
5. Sensació de desafecció o distanciament amb els demés.
6. Àmbit afectiu restringit.
7. Sensació de futur limitat.

D) Símptomes persistents d'excitació incrementada, no presents abans e indicats pels següents símptomes:
1. Dificultat per a dormir-se.
2. Irritabilitat i arravataments d'ira.
3. Dificultat per a concentrar-se.
4. Hipervigilància.
5. Resposta de sobresalt exagerada.

E) La duració de la pertorbació és de més d'1 mes.

F) La pertorbació causa malestar clínicament significatiu o detriment del funcionament social, laboral o d'altres àrees.
Tractament
Focalitzats en el tractament d'afeccions comòrbides (especialment depressió).

Evitar Bz (per alta taxa de consum de drogues i alcohol).

ISRS: elecció de 1ª línia.

IMAO i A. Tricíclics: elecció de 2ª línia.

Beta-blockers & estabilitzadors de l'ànim: útils.
Full transcript