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DIABETES EN PEDIATRIA

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by

Carlos Escobar

on 12 October 2016

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Transcript of DIABETES EN PEDIATRIA

DM 1 vs 2
Caracteristicas Clinicas:
- Habito corporal: DM2, generalmente obesos, solo 25% de DM1.
- Edad: DM2 luego de la pubertad, 45% de la DM1 en menores de 10 años.
- Resistencia a la insulina: 50-90% de los pacientes con DM2 tienen Acantosis Nigricans. Solo 25% de los DM1 la tienen y 12% AN.
- Historia familiar: Mas del 10% vs 70-90%.

Examenes de laboratorio:
- Anticuerpos: en DM1: GAD65, IA2, ZnT8. Son positivos en el 30% de los ptes con DM2.
- Niveles de Insulina y Peptido C: Elevados en DM2.
DIABETES EN PEDIATRIA: DM TIPO 1, TIPO 2 Y CAD.
Por: Carlos Arnulfo Escobar Velilla.
MD Pediatra UPB.
Coordinador de Pediatria Pregrado UCC
EPIDEMIOLOGIA
Varia con:
Variacion geografica.
Edad y Genero.
Tiempo de aparicion.
Historia familiar.
Etnicidad.
Susceptibilidad genetica:
- No historia familiar: 0.4%
- Madre afectada: 1-4%.
- Padre afectado: 3-8%.
- Ambos padres: Hasta 30%.
- Hermano: 3-6%.
- Gemelos Dizigotos: 8%.
- Gemelos Monozigotos: 30 % en los primeros 10 años- 65% a los 60 años.
Presentacion Clinica
Clasica: P-P-P-P: Con hiperglicemia y cetonemia (o cetonuria).
CAD.
Silente.
Tratamiento
Objetivos:
Balanceo de un estricto control de glicemia: Reduce secuelas a largo plazo, y evitar la hipoglicemia severa.
Establecer metas para cada niño y familia.
Desarrollo pondoestatural y emocional normal. Independencia y autocuidado.
Entrenamiento del paciente y de la familia en el cuidado diario del paciente en el rango de metas predeterminadas, reconocer y tratar la hipoglicemia.
DEFINICIONES
DM tipo 1:
- Es la causa mas comun de enfermedad cronica en Pediatria.
- Es causada por deficit de insulina, por destrucccion de las celulas beta del pancreas.
- Es mas comun en en la niñez, 1/4 de los pacientes se diagnostican en la adultez.
- 2/3 de los pacientes diagnosticados son de este tipo, en menores de 19 años.

Variacion Geografica:
- Europa y China: Aumentan con la latitud.
- Finlandia y Sardinia: 37-45/100000 < 15 años.
- Vzla y partes de China: 0.1-0.5/100000.
- USA: No hispanos blancos y adolescentes: 23.6/100000.
. Canada: Newfoundland: 36/100000, Qubeec: 15/100000.
Edad y Genero:
- Bimodal: Entre 4-6 años y entre 10-14 años.
-45% antes de 10 a.
- Mas fte en mujeres.
- Excepto en aquellos de origen Europeo: 3:2.
Tendencias en el tiempo:
- Aumento de 2-5% anual en: Eu, ME, Au.
- Reporte de 17 paises UE: El aumento es mayor en los menores: 5.4 (0-4), 4.3 (5-9) y 2.9 (10-14), entre 1989-2003, tasa total: 3.9%.
- Se calcula que con esta tendencia entre el 2005-2020, los casos en menores de 5 años doblaran.
- < 15 años: 70%.
- Suecia: mayor incidencia en niños nacidos luego del 2000.
- Nueva Zelanda: mayor incidencia en mayores.

Otros factores de Riesgo:
Infecciones virales: Enterovirus.
Dieta: Leche de vaca.
Status SE alto.
Obesidad.
Deficiencia de Vitamina D.
Riesgos Perinatales:
Edad materna.
SHAE.
Ictericia neonatal.
RCIU
Hiperglicemia sin acidosis es la forma mas frecuente de presentacion de DM tipo 1.
Poliuria: La glicemia supera el dintel de excercion renal: 180 mg%, hay glucosuria, hay diuresis osmotica. hay hipovolemia.
Polidipsia: Sed por hiperosmolaridad, no tienen signos clasicos de DHT.
Perdida de peso:
Hipovolemia, aumento en el catabolismo.
Deficiencia de insulina impide la utilizacion de CHO por parte de los musculos y aumenta el catabolismo de los mismos y de la grasa.
Polifagia: Inicialmente cierta, posteriormente mas sedientos que hambrientos, la cetosis genera nauseas y anorexia y ello produce mas perdida de peso.
- Irlanda: X de sintomas: 10 dias.
- Poliuria+ polidipsia: 90%.
- Perdida de Peso: 50%.
- Candidiasis perineal: En niños pqueños.
- Disturbios visuales.
- Cataratas
Es la segunda forma mas comun de presentacion.
Hay aliento a frutas.
Compromiso del sensorio.
Como presentacion inicial: 35%. (15-67%).
Menores de 6 años con bajo estrato socio economico tienen mas riesgo de presentarlo.
Menores de 3 años son mas del 50% de las CAD en Pediatria.
Poblaciones especiales:
- Neonatos.
- Lactantes: Ojo, candidiasis perineal persistente.
85% de las DM1 son por destruccion de islotes pancreaticos: 1a. 15%, no muestran dicha respuesta.
Las clasificaciones estan basadas en la presencia de autoinmunuidad contra las celulas B y en la sensibilidad a Insulina.
70% se pueden clasificar aca.
20% tienen ambas.
10% son sensibles a la insulina en ausencia de autoinmunidad, DM1b.
El resto: Diabetes monogenica: MODY.

Diagnostico Diferencial
Otras causas de hiperglicemia:
Criticamente enfermo.
Medicamentos: Glucosa- Esteroides, simpaticomimeticos.
Hiperglicemia neonatal: Iatrogenica, prematuridad, estress, sepsis, drogas, diabetes mellitus neonatal transitoria o permamente.
Otras causas de diabetes:
Enfermedades del sistema exocrino: FQ, hemocromatosis hereditaria, pancreatitis cronica.
Enfermedades endocrinas de la regulacion de la glucosa: Cushing, secrecion de hormona de Cto, tumores secretores de glucagon, exceso de catecolaminas: Feo.
Diabetes inducida por drogas: Esteroides, HIV proteasa inhibidores, ciclosporina, L asparginasa, tracolimus.
MODY: DM no ID en menor de 25 años, en por lo menos 3 generaciones, sin autoanticuerpos, sin acantosis.
DM neonatal.
Control de Glicemia:
Prevencion de:
Complicaciones a largo plazo: Lesiones microvasculares: retino-nefro-neropatia, diminuir la progresion a enfermedad microvascular y la incidencia de enfermedad cardiovascular.
Hipoglicemia
Preparaciones de Insulina.

Accion rapida (Lispro, aspartato, glulisina) e Insulina de Accion corta (Regular), preingesta: 5-15 minutos antes de la rapida - 20-30 minutos de la de accion corta, basado en los niveles preprandiales de azucar y en el contenido de CHO de la comida.. A veces dosis adicionales de rapida en comidas no predicibles.
Accion intermedia (NPH): 2-3 veces al dia, combinadas con accion prolongada. NPH antes del desayuno cubre almuerzo.
Accion prolongada (Glargina- detemir): Una o dos veces al dia.
Medios de admnistracion:

- Jeringas.
- Lapiceros.
- Bombas de
Insulina.
Regimenes:
- Convencionales: NPH con el desayuno y con la comida o al acostarse, combianda con una de accion rapida o corta a las mismas horas y al almuerzo o con pasabocas dependiendo de los niveles de glicemia.
-Intensivos: Se aproxima mas a la secercion fiisiologica: Maniene niveles basales de insulina, suprime lipolisis y la produccion hepatica de glucosa, con bolos de accion rapida corta o rapida prepandriales o premerienda.
Ventajas de Terapia Intensiva:
- Disminuye la media de las glicemias.
- Disminuye los niveles de HbA1c.
- Disminuye el riesgo de Retinopatia.
TIPOS DE REGIMEN INTENSIVO
MULTIPLES INYECCIONES
Larga accion mas accion corta o rapida:
Bombas
Indicaciones:
Hipoglicemia severa recurrente.
Fluctuaciones amplias en glicemia.
Siboptimo control metabolico. HbA1C.
Complicaciones microvascular y riesgo de complicaciones macrovasculares.
Buen control metabolico pero altera estilo de vida.
- Niveles de glicemia pre y post desayuno, almuerzo: Menores. Pre y post comida no cambia.
- Niveles mas bajos de HbA1C.
- Hipoglicemia nocturna es menor.

Las dosis de insulina prepandriales dependen de:
- Carga de glucosa.
- Niveles de glicemia.
- Ejercicio.

CETOACIDOSIS DIABETICA
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