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Recepção RN e procedimentos

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by

Tatianne Frank

on 24 July 2017

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Transcript of Recepção RN e procedimentos

Contextualização
Contato Pele a Pele
Aspiração VAS e Gástrica
Aspiração de VAS
Clampeamento Tardio do Cordão
Recepção e procedimentos com o RN baseados em evidências científicas
Nascer é um processo gradual e fisiológico, no qual sempre estivemos preparados para passar.

Grande parte das rotinas hospitalares utilizadas com o RN no nascimento, são reflexos da praticidade, conveniência e "logistica industrial" hospitalar e nunca foram cientificamente validadas.

PORTARIA MS 371/ 7 DE MAIO DE 2014
PORTARIA 371/ 7 DE MAIO DE 2014
III - estimular o aleitamento materno na primeira hora de vida, exceto em casos de mães HIV ou HTLV positivas;

IV - postergar os procedimentos de rotina do recém-nascido nessa primeira hora de vida. Entende-se como procedimentos de rotina: exame físico, pesagem e outras medidas antropométricas, profilaxia da oftalmia neonatal e vacinação, entre outros procedimentos

Art. 4º Para o RN a termo com ritmo respiratório normal, tônus normal e sem líquido meconial, recomenda-se:

I - assegurar o contato pele a pele imediato e contínuo, colocando o RN sobre o abdômen ou tórax da mãe de acordo com sua vontade, de bruços e cobri-lo com uma coberta seca e aquecida, Verificar a temperatura do ambiente que deverá está em torno de 26 graus para evitar a perda de calor;

II - proceder ao clampeamento do cordão umbilical, após cessadas suas pulsações (aproximadamente de 1 a 3 minutos), exceto em casos de mães isoimunizadas ou HIV HTLV positivas, nesses casos o clampeamento deve ser imediato;

Manual Reanimação SBP 2016
JAMA 2007;297(11):1241-52
Hutton EK, Hassan ES.
Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials.
15 ECR - 1912 recém-nascidos
1 a 2 minutos para clampea
Clampeamento imediato do cordão pode privar o RN de até 25% do volume de sangue circulante, ESPECIALMENTE se a respiração espontânea não tiver iniciado.

Adiar o clampeamento do cordão de 1 a 3 minutos após o nascimento promove uma transferência adicional de 30 a 150 ml de sangue da placenta para o neonato;
aumento discreto do peso em RNs com clampeamento tardio (+-100g)
aumento dos níveis de ferritina e hemoglobina nos RNS de clampeamento tardio
aumento da ferritina persistiu por 6 meses
sem aumento de admissões em UTI neo
aumento de necessidade de fototerapia no clampeamento tardio
aumento do risco de anemia com 6 meses no clampeamento precoce.


15 ECR comparando clampeamento tardio x precoce em 3911 recém-nascidos
CONCLUSÃO : desejável clampeamento tardio
Menor risco de HPIV

15 ECR com 738 bebês
Manual de reanimação neonatal/SBP 2016
“O contato pele a pele com a mãe imediatamente após
nascimento, em temperatura ambiente de 26ºC, reduz o risco
de hipotermia em recém nascidos de termo, com boa vitalidade, desde que cobertos com campos aquecidos. Nesse momento, pode se iniciar a amamentação. A Organização Mundial de Saúde recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois se associa a um maior período de amamentação, melhor interação mãe-bebê e menor risco de hemorragia materna”
Menor choro e maior estabilidade cardiorrespiratória
Glicemia mais alta
Maior duração da amamentação
Amamentação mais precoce

24 ECR com 2177 participante
Melhor estabilidade cárdio respiratória
Menor risco de anemia e de necessidade de transfusão
Efeitos benéficos adicionais no prematuro:
Assistência Neonatal Baseada em Evidências

ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS
Aspiração Gástrica
A aspiração gástrica não é útil e pode mesmo ser prejudicial em RN saudáveis.

Nenhum efeito positivo de aspiração gástrica em sala de parto no RN termo.
Inversamente, efeitos negativos de aspiração gástrica foram observados no que diz respeito aos parâmetros fisiológicos.
ECR com 310 neonatos a termo, alocados para aspiração gástrica ou conduta conservadora
Pode levar à reflexo vagal, laringoespasmo, arritmia cardíaca e depressão respiratória, além de edema de mucosa e posterior dificuldade de amamentação

Aspiração Gástrica

Conclusão: lavagem ou aspiração gástrica em RNs meconiados não previne ou reduz a ocorrências de problemas de amamentação ou SAM.

ECR com 540 neonatos meconiados.
Líquido Aminiótico Meconial
O que dizem as evidências?
Estatísticas

5 a 20% das gestações apresentam LA meconial
Destes, 2-9% dos neonatos desenvolverão Síndrome de aspiração meconial
Mortalidade da SAM pode chegar até 40%.

PRN/SBP 2013 MECÔNIO
RN VIGOROSO
RN DEPRIMIDO
Aspirar boca e nariz com sonda 10, e seguir as demais recomendações (pele a pele, amamentação na 1ª hora)
Entubar e aspirar traquéia UMA ÚNICA VEZ e depois ventilar se necessário.
CREDÉ OCULAR
Conjuntivite Neonatais: Etiologia
PREVENÇÃO DA CONJUNTIVITE NEONATAL POR DST
NITRATO DE PRATA 1%
TETRACICLINA 1%
IODOPOVIDONA 2,5%

Não se encontra diferenças significativas entre o uso de iodopovidona, eritromicina e nitrato de prata na profilaxia da conjuntivite gonorreica.


Eritromicina e iodo povidona são mais eficazes que nitrato de prata na profilaxia de conjuntivite por chlamydia.

Profilaxia da doença
hemorrágica do RN

Doença Hemorrágica do RN
Caracteriza-se por hemorragias (em geral digestivas) que acometem o recém nascido.

Causada pela deficiência de vitamina k , que atua na formação dos fatores de coagulação do sangue.

3 formas:
-precoce (1as 24 h de vida) em geral associada `a ingesta materna de determinadas medicações
- clássica (entre 1 e 7 dias de vida)
- tardia (entre 2 a 12 semanas de vida)

Doença Hemorrágica do RN
Incidência:

Sem profilaxia: entre 10.000 a 20.000 nascidos vivos.
Com profilaxia oral : entre 20.000 a 100.000 bebês, dependendo do esquema profilático.
Com profilaxia injetável: 100.000 a 400.000


2ECR comparando 1 dose IM x placebo ou nada.
Constatou diminuição de sangramentos entre 1-7 dias e aumento dos fatores de coagulação


“Vitamin K deficiency Bleeding in neonates.”
Cochrane Library, 2009

Puckett Renee M, Offringa Martim


Nenhum avaliou sangramento clínico!
Não houve alteração bioquímica da coagulação, comparando oral x IM
Comparando 1 única dose oral x IM, havia aumento dos níveis bioquimicos da vit k com 2 e 4 semanas para o grupo IM
Comparando 3 doses orais x IM havia aumento dos niveis bioquímicos de vit k com 2 e 4 semanas para o grupo oral

11 ECR comparando:
1 dose oral x placebo ou nada
1 dose oral x IM
3 doses orais x IM

Conclusão da Metanálise
A profilaxia IM parece ser efetiva na prevenção da DHRN na sua forma clássica;
Ambas as formas de profilaxia (oral e IM) aumentam os níveis de coagulação do sangue entre 1-7 dias
Nenhuma das formas de profilaxia foi testada em relação `a DHRN na sua forma tardia

STREPTOCOCCUS
DO GRUPO B

Epidemiologia

Entre 10 e 40% das mulheres são colonizadas por SGB;
50% dos neonatos de mães SGB+ serão colonizados;
Destes, apenas 2% desenvolvem doença invasiva, com 5% de óbito.

Controvérsia: triar ou não?

"Estreptococcus do grupo B: a triagem não deve ser realizada, pois a evidência de sua efetividade clínica permanece incerta (grau de recomendação A)"

(Manual do Ministério da Saúde, 2012, pág 111)

A Profilaxia materna está indicada:
Doença invasiva por SGB em neonato anterior;
Bacteriúria na gravidez atual
Triagem (cultura vaginal-retal) positiva entre 35-37 s na gravidez atual;
Gestante sem cultura realizada associada `a:
Parto com menos de 37 semanas;
Amniorrexe há mais de 18 horas;
Febre materna intraparto;


A profilaxia materna não está indicada:
Colonização por EGB na gestação anterior
Bacteriúria por EGB na gestação anterior
Cultura negativa na gestação atual, independente dos fatores de risco intraparto;
Cesariana realizada ante do trabalho de parto e com bolsa íntegra, independente do resultado da cultura.

Atenção!

A decisão de triar ou tratar o
RN baseia-se SEMPRE na clínica
e fatores de risco associados, e
não no resultado da triagem
materna!

Menor risco de ECN
Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Review) Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8.
Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Rabe H1, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 18;(3):CD003519.
Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants.
Moore ER1, Anderson GC, Bergman N.
“Todo recém-nascido tem direito à assistência neonatal de forma humanizada e segura”

- Em mais de 90% dos nascimentos a adaptação do RN do ambiente intra para o extra-uterino ocorre em um período rápido, de maneira fisiológica, atingindo a estabilização

- Em torno de 10% podem necessitar de cuidados especiais

- Esse percentual é bem menor em RN a termo de parturientes de baixo risco

- A necessidade de manobras de reanimação em partos de baixo risco fica em torno de 1-3% (HERMANSEN & HERMANSEN, 2005)

ASSISTÊNCIA NEONATAL
PRESENÇA DO NEONATOLOGISTA / PROFISSIONAL SAÚDE

1 em cada 10 RN necessita de assistência para iniciar a RESPIRAÇÃO ao nascimento.

1 em cada 100 RN necessita de INTUBAÇÃO TRAQUEAL e/ou MASSAGEM CARDÍACA

1 em cada 1000 RN necessita de IOT , MC e MEDICAÇÕES , desde que a ventilação com BALÃO e MÁSCARA seja realizada corretamente

Retardar o clampeamento do cordão está associado a benefícios para o RN que se estendem durante a infância:


- Melhora do hematócrito
- Melhora da concentração de ferritina
- Redução do risco de anemia
JAMA 2007;297(11):1241-52
Hutton EK, Hassan ES.
Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials.

A
A
Efeito do tempo de pinçamento do cordão umbilical de bebês nascidos a termo em resultados maternos e neonatais
12 ECR com 531 recém-nascidos pré-termos 28 semanas

diminuição da mortalidade
menor incidência de transfusões de sangue
menor incidência de hemorragia intraventricular
redução da necessidade de transfusão sanguínea
um aumento de 3,24 mmHg na pressão arterial em 4 horas de duração

Não foram observadas diferenças entre os grupos em todas as medidas de segurança disponíveis (escores de Apgar de 5 minutos, a temperatura de admissão, a incidência de intubação na sala de parto, níveis séricos de bilirrubina de pico).

Distribuição do sangue entre o recém-nascido e a placenta dependendo do tempo do clampeamento do cordão após o nascimento (adaptado de Linderkamp23 e Yao17). Os recém-nascidos a termo encontram-se no nível do introito, cerca de 10 cm abaixo da placenta.
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno.
Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
Agentes microbianos mais importantes:

Neisseria gonorrhoae (NG) e Chlamydia trachomatis (CT);
Incidência: 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos nos países em desenvolvimento ; nos países desenvolvidos: 0,1 a 0,6 por 1.000 (NG) e 5 a 60 por 1.000 (CT);

A infecção genital por CT é a DST mais comum em todo o mundo.

No Brasil (estudos entre 2000 a 2008): prevalência de CT entre 7,4 e 17,1% e de gonococo entre 0,5 e 2% em mulheres sexualmente ativas;

Em gestantes (Brasil, 1999-2005): 9,4 e 24,4% CT e gonococo de 1,5%

OFTALMIA NEONATAL
Risco de transmissão da infecção genital (mãe para RN), causando conjuntivite: 30 e 50%, para CT e NG (parto vaginal). Na cesárea, é menor, mas existe (RUPREMA).

Outros agentes: Streptococcus viridans, S. aureus, H. influenzae, Streptococcus do grupo D, Moraxella catarhalis, E. coli, viral (herpética).

Oftalmia Neonatal
Profilaxia da Oftalmia neonatal

CREDÉ (Nitrato de prata (NP) a 1%)
Uso questionado: efeito irritativo, incompleta proteção contra CT (principal agente nos dias atuais), armazenamento inadequado.

ARGIROL (Vitelinato de prata)
Sem fundamentações para seu uso, muito menos eficaz que o NP.

ERITROMICINA E TETRACICLINA
Não se mostraram mais eficazes que o NP contra a CT (aplicação única), menor ocorrência de conjuntivite química, porém geração de resistência bacteriana e consequente ocorrência de epidemias.

IODOPOVIDONA (PVPI) - agente potencial na profilaxia da CN (1990). Usada na prevenção de infecções relacionadas com cirurgias intraoculares.

Efetiva contra gonococo e herpes em concentrações baixas (0,1%) e contra clamídia em concentrações entre 1 e 5%;

Não induz resistência microbiana; baixa toxicidade local na concentração proposta; provável ausência de toxicidade sistêmica; estabilidade; autopreservação; autoesterilidade; disponibilidade; baixo custo; torna a superfície ocular amarronzada, por alguns minutos, o que serve como indicador de uma aplicação correta.

CDC, FDA e Sociedade Canadense de Pediatria não a têm recomendado
Brasil, MS, 2006 – uso da PVPI não é sequer citado.
Secretaria de Saúde do Estado do Espírito Santo determinou a utilização da Iodopovidona a 2,5%




Revista Brasileira de Oftalmologia, 2011. Neonatal conjunctivitis with emphasis on its prevention
Manual SBP, 2016
Recomendações OMS para situações especiais 2013
Maior volume de sangue = maior expansão aovéolos
Aumento da pressão arterial do RN
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