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Exame Físico da Aorta, Vasos do Pescoço e Pressão Arterial

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by

Jonas Jr.

on 22 January 2014

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Transcript of Exame Físico da Aorta, Vasos do Pescoço e Pressão Arterial

Exame Físico da Aorta, Vasos do Pescoço e Pressão Arterial
Exame da Aorta
- Projeção da aorta ascendente - terço superior do esterno
- Crossa da aorta - inicia-se no terço superior do esterno dirigindo para esquerda e para trás (fúrcula esternal)
- Porção descendente - inacessível ao Exame Físico
Pulsos
- refletem o funcionamento do coração
- pulso radial, pulso capilar, pulsações das artérias carótidas e das veias jugulares (pulso venoso).
Pressão Arterial
- força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos.
- variações contínuas
- promover boa perfusão dos tecidos - relacionado com o trabalho do coração.
Artérias - Exame clínico
Veias - Exame Clínico
Anamnese
Sinais e Sintomas
Inspeção e Palpação
- examinar de forma oblíqua - tangencialmente
- evidenciar abaulamentos pulsáteis - aneurismas
- ascendente - direita do esterno (2 e 3 EIC)
- crossa aórtica - manúbrio esternal
- após exercício físico - pode ser visível e palpável as pulsações da aorta na fúrcula esternal.

Ausculta
- áreas de projeção dos vários seguimentos da aorta
- sopro de aneurisma é variável: nenhum, sopro sistólico.
- aorta descendente: parte posterior do tórax
- estenose da valva aórtica se irradia na direção da corrente sanguínea (pescoço)
Pulso Radial
- A. radial - entre a apófise estilóide do rádio e o tendão dos flexores.
- polpas do dedo indicador e médio, variando a força de compressão. O polegar se fixa delicadamente no dorso do punho.
- Características -
Estado da Parede Arterial
- sem tortuosidade / facilmente depressível
- "traquéia de passarinho" - endurecida, irregular, tortuosa - VASCULOPATIA - Arteriosclerose.
- Mediosclerose de Mönckeberg - calcificação da túnica média

MANOBRA DE OSLER - palpação da A. radial após insuflação do manguito acima da pressão sistólica.
- permanece palpável, mas sem pulsação (idosos).
"Indicaria" - pseudo-hipertensão arterial.

Frequência
- pulsações por minuto - comparar com o batimento cardíaco
- variação com idade / condições fisiológicas
- Nl - 60 a 100 bpm
> - taquisfigmia - febre, hipertireoidismo, IC, miocardite, hipovolemia
< - bradisfigmia - atletas, viroses, HIC, comprometimento nó sinoatrial / distúrbio de condução.
Déficite de pulso: número de batimentos cardíacos > número de pulsações da A. radial.
Contrações ventriculares ineficazes - não determina onda de pulso.
Fibrilação Atrial / Extra-sístole ventricular.
Ritmo
- sequência das pulsações - intervalos iguais - ritmo regular / variáveis - irregular (arritmia - fisiológica/ patológica)

- ARRITMIA SINUSAL - alternância de pulsações - relacionadas com a respiração.
* inspiração - mais rápida / * expiração - mais lenta
comum - pcpalmente em crianças
- EXTRA-SISTOLE VENTRICULAR - mais comum / não indica presença de lesão cardíaca.
- falhas na sequência das pulsações - percepção das pausas compensatórias que seguem as contrações prematuras
- BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR - Segundo grau - determina irregularidade
- falhas nas sequências de pulsações.
- FIBRILAÇAO ATRIAL - completa e constante irregularidade do pulso.
- intervalos e amplitudes variáveis
- FC elevada - déficit de pulso
Amplitude ou Magnitude
- diretamente relacionada com o grau de enchimento da artéria durante a sístole e esvaziamento durante a diástole
- Pulso amplo ("magnus") - Insuficiência Aórtica
- Pulso mediano
- Pulso pequeno ("parvus") - Estenose Aórtica

Tensão ou Dureza
- Avaliação pela compressão progressiva da artéria - depende da pressão diastólica
- Pulso mole - pequena pressão necessária para interromper as pulsações.
- Pulso duro - forte pressão para interromper - indica HAS
Tipo de Onda
- Pulso Normal
- Pulso célere ou em martelo d'água: aparece e desaparece com rapidez.
* decorre do aumento da pressão diferencial - Insuficiência Aórtica / FAV / Anemias graves / Hipertireoidismo.
- Pulso Anacrótico: pequena onda no ramo ascendente da onda pulsátil - estenose aórtica.
- Pulso Dicrótico: dupla onda em cada pulsação (primeira - mais intensa / segunda - menor intensidade) - Febre.
- Pulso Bisferiens: dupla sensação - duas ondulações no ápice da onda de pulso.
Mais evidente ao comprimir o vaso. Estenose e Insuficiência Aórtica.
- Pulso Alternante: Onda ampla seguida de onda fraca. Sinal de Insuficiência Ventricular Esqueda.
- Pulso Filiforme: Pulso de pequena amplitude e mole - Colapso circulatório periférico.
- Pulso Paradoxal: Diminuição da amplitude das pulsações durante inspiração forçada - Pericardite constritiva / Derrame pericárdico / Enfisema pulmonar.
Comparação com a Artéria Homóloga
- Igualdade ou Desigualdade dos pulsos radiais palpando simultaneamente as duas artérias radiais.

- Comparar amplitude das pulsações.

- Desigualdade: afecções da crossa aórtica ou dos vasos que dela emergem são sede de constrições e oclusões.
Pulso Capilar
- rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial -particularmente percebido nas unhas

SEMIOTECNICA -

- leve compressão sobre a borda da unha - zona pulsáti que marca a transição da cor rósea para a pálida.
- pode se notar nítida pulsação - aumento da pressão diferencial
* Insuficiência Aórtica
* FAV
* Hipertireoidismo
* Anemia Intensa
Pulsações das Artérias Carótidas
- Visíveis - após exercício, emoções e HAS.
- "Dança Arterial" - Aumento da pressão diferencial (Insf. Aort.)
- Local:
- ângulo da mandíbula, de cada lado da traquéia, comparando-as.
- até a fossa supraclavicular.
- Características:
* Estado da parede (endurecida / dilatada / tortuosa)
* Amplitude do pulso (estenose ou oclusão)
* Presença de frêmito (estenose ou oclusão)

- AUSCULTA:
- sopros - origem na artéria ou irradiado da valva aórtica
* Geralmente estenose aórtica

Ingurgitamento e Pulsações das Veias Jugulares
- Pulso Venoso - pulsações observadas na base do pescoço e dependem das modificações de volume que ocorrem nas veias jugulares durante o ciclo cardíaco.
- reflete a dinâmica do coração Direito
- avaliar estado de turgência das jugulares externas e presença de frêmito ou sopro nos vasos do pescoço.
- Condições Normais:
* túrgidas - decúbito
* colabadas - sentado, semi-sentado ou em pé.
- "ingurgitamento jugular" - traduz hipertensão venosa em VCS (IVD ou pericardite constritiva)
SEMIOTECNICA
- paciente deitado - posição quase horizontal (se Hipert. Venosa - 45˚)
- inspecionar cada lado do pescoço
- procurar pulsações na parte mais inferior do pescoço
- Diferenciar pulso venoso de arterial:
VENOSO
CAROTIDEO
- Aspecto ondulante - três ondas e duas depleções.
- mais visível que palpável
- mais evidente na posição horizontal
- varia com a respiração: inspiração - colabamento.
- desaparece ao se comprimir as veias jugulares na base do pescoço.
- Onda única - aspecto pulsátil
- mais palpável que visível
- tanto é percebido na posição deitada quanto sentada.
- não varia com a respiração
- Não se consegue a supressão do pulso com esta manobra.
Pulso Venoso Normal e Flebograma
- formado por três ondas e duas reflexões
- onda A: contração atrial direita - veia jugular se distende
- onda C: fase de contração isovolumétrica ventricular ou transmissão do pulso carotídeo.
- onda V: aumento da pressão no Átrio direito durante enchimento atrial.
- deflexão X: Colapso sistólico - relaxamento atrial
- deflexão Y: Colapso diastólico - abertura da valva tricúspide- enchimento ventricular.
Parâmetro fisiológico indispensável na investigação diagnóstica - faz parte obrigatória do exame clínico.
FATORES DETERMINANTES DA PRESSAO ARTERIAL
PA = DC x RPT
* DEBITO CARDIACO - Volume sistólico x Frequência cardíaca
- 5 a 6 litros/min - variações muito grandes - 30 litros/min
- relacionado diretamente com a capacidade contrátil do miocárdio
* RESISTENCIA PERIFERICA - vasocontratilidade da rede arteriolar
- fator mais importante da manutenção e regulação da P Diastólica.
- ação do SNSimp + influência humoral
* ELASTICIDADE DA PAREDE DOS GRANDES VASOS - gdes vasos - fibras elásticas - influenciando na P Sistólica.
* VOLEMIA - volume interfere diretamente na PAS e PAD.
* VISCOSIDADE SANGUINEA - influência pequena.
* Anemias graves - baixa PA
* Policitemias - elevação da PA
REGULAÇAO DA PRESSAO ARTERIAL
- mecanismos reguladores: córtex cerebral, hipotálamo, centros vasomotores, sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático), suprarrenais, rins, barorreceptores, vias nervosas especiais.
RECOMENDAÇOES PARA MEDIR A PRESSAO ARTERIAL
- precisão - medida intra-arterial
- esfigmomanômetro - 3 a 4 mmHg mais baixo
* manguito contendo uma câmara de borracha que se comunica com uma pêra - dispositivo valvular e ao manômetro.
* tamanho adequado ao tamanho do braço (20% mais largo que o diâmetro do braço) - 2/3 do comprimento do braço
* coluna de mercúrio, tipo aneróide, eletrônico ou semi-automático
MONITORIZAÇAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL (MAPA)
- evitar pressão casual ou de consultório
- método não invasivo de avaliação - informações sobre os valores pressóricos ao longo do dia/noite, comportamento da PA nas 24 hs.
- influência de ritmo circadiano.
SEMIOTECNICA:
- dia comum
- posição adequada do braço não-dominante
- preencher o diário do exame (horário, dose medicamentos, atividades físicas)
- 3 a 4 medidas horárias (vigília) e 2 medidas (noturno)
* Interpretação:
1. Média da PA nas 24 horas - vigília (140x90) / sono (125x80)
2. Carga pressórica (percentual de medidas da PA que se encontram acima dos valores normais ou de corte)
3. Descenso noturno - queda fisiológica da PA durante o sono de 10%.
4. Variabilidade pressórica - maior dificuldade de interpretração - lesões em órgão-alvo.
METODOS PARA MEDIR A PRESSAO ARTERIAL
Técnica:
- Paciente:
- repouso mínimo 3 min
- local tranquilo (sem ruídos)
- posição do paciente: sentada, deitada ou em pé - manter a artéria braquial ao nível do coração.
- Aparelho:
- calibrado
- manômetro em plano perpendicular.
- Observador:
- treinamento
- posição confortável
- diafragma sobre a artéria braquial.
- Procedimento - ....
FASES DE KOROTKOFF
Sons de Korotkoff

FASE I - aparecimento de sons - claro, forte - onda sistólica.
FASE II - batimentos com murmúrio - reverberação da contracorrente.
FASE III - murmúrio desaparece - batimentos mais audíveis e acentuados.
FASE IV - abafamento dos sons.
FASE V - desaparecimentos dos sons.
HIATO AUSCULTATORIO - desaparecimento dos sons durante a fase I e a fase II - subestimar o nivel da PAS.
PAS - FASE I
PAD - FASE V
PRESSAO ARTERIAL MEDIA
- reflete a perfusão tecidual e seu valor a média entre a PAS e PAD.
Fatores de Variação da PA
1. aferição pelo médico (repetir ao final da consulta)
2. elevação transitória após as refeições (DC / vasodilatação esplâncnica)
3. queda fisiólogica durante o sono
4. elevação nas primeiras horas da manhã
5. posição deitada - elevados (barorreceptores)
6. em pé - discreta redução da PAS (barorreceptores carotídeos) e da PAD (aumento da resistência periférica)
PRESSAO DIFERENCIAL
- diferença entre a PAS e PAD.
- na maioria das vezes: 30 e 60 mmHg
- Sono - decréscimo da pressão diferencial
* Pressão convergente: Hipotensão arterial aguda, estenose aórtica, derrame pericárdico, IC grave.
* Pressão divergente: Hipertireoidismo, FAV, Insuficiência Aórtica.
VALORES NORMAIS DA PA E VARIAÇOES FISIOLOGICAS
- indivíduos adultos: Nl - PAS < 140 e PAD < 90 mmHg
- Idade: RN, crianças, adolescentes - indíces menores
- Sexo: Mulheres - níveis pouco mais baixos
- Raça: negra - participação na fisiopatologia da HAS
- Emoções: principalmente PAS
- Exercício muscular: Aumento da PA - aumento do DC e da RP. Curvas - teste ergométrico
- Alimentação: após refeição - aumento da PA.
ANAMNESE
* Sexo: tromboangeíte obliterante (TAO - 9H:1M), doença de Takayasu (M).
* Idade: faixas etárias preferenciais - aterosclerose (40/50a), arterite temporal (>60a).
*Raça: TAO: orientais/semitas.
* Antecedentes pessoais: TB, doenças cardíacas, colagenoses, febre reumática, DM / HAS. Cirurgias prévias, fraturas, contusões, traumatismos, cateterismo.
*Tabagismo: vasoespasmo e edema de íntima, aumento da adesividade plaquetária.
SINAIS E SINTOMAS
DOR
- formigamento, queimação, constrição ou aperto, cãibras, sensação de peso ou de fadiga.
- CLAUDICAÇAO INTERMITENTE - sintomas surge após exercício, aumento progressivamente, podendo obrigar a parar. Interrupção - desaparee rapidamente. Se retornar - reaparece.
* progressiva (grau de comprometimento e evolução) - dor em repouso.
- Posição deitada - aumenta a dor.
* dormir com o membro inferior pendente - edema
ALTERAÇOES DA COR DA PELE
* fluxo sanguíneo, grau de oxigenação da Hb e presença de melanina.

* Palidez: diminuição acentuada do fluxo no leito cutâneo (oclusão e espasmo arterial)
* Cianose: aumento da Hb reduzida (diminuição de fluxo de sangue no leito capilar)
* Eritrocianose: coloração vermelho-arroxeada - extremidades com isquemia intensa
* Rubor: doenças vasculares funcionais - vasodilatação arteriolocapilar
* Fenômeno de Raynaud: palidez, cianose e rubor - aparecimento sequencial.
- desencadeado pelo frio / alt. emocionais
- fisiopatologia:
1˚ - vasoespasmo - diminuição fluxo sanguíneo - palidez.
2˚ - espasmos dos capilares venosos e vênulas - estase sanguínea - cianose
3˚ - vasodilatacão - sangue arterial - rubor
* Livedo Reticular: alteração da coloração da pele - cianose em forma de rede, circundando áreas de palidez.
- aspecto de mármore - cutis marmorata.
ALTERAÇAO DA TEMPERATURA DA PELE
- maior ou menor fluxo sanguíneo
- frialdade - doenças arteriais obstrutivas - redução do aporte sanguíneo.
- obstruções crônicas - instalação lenta - circulação colateral
- topografia - nível de obstrução / vasoespasmo / magnitude da circulação colateral preexistente.
ALTERAÇOES TROFICAS
*Arteriopatias crônicas
* Atrofia da pele: delgada, brilhante, lisa, pequenos traumatismos. Geralmente associada a diminuição do TCS, queda de pelos e alterações ungueais.
* Calosidades: pontos de apoio (cabeça do 1˚ e 5˚ metatarso, calcanhares) - dolorosas e podem ulcerar.

* Úlceras: dependem do grau de comprometimento arterial. Borda dos pés, polpas digitais, calcanhar e maleolares. Fundo com material necrótico e difícil cicatrizacão. Dor mais intensa ao decúbito.
- Mal perfurante plantar: diabéticos / hansenianos - contornos nítidos, bordas circulares, hiperceratose, geralmente indolores.
* Lesões bolhosas: oclusões arteriais agudas. Assemelhan-se a queimaduras. Irreversibilidade.
* Gangrena: morte de tecido - consequência de isquemia intensa.
- úmida: limites imprecisos, dolorosa, com edema e sinais inflamatórios. Secreção serossanguinolenta ou purulenta. Pele escura, consistência elástica. DM/ TVP/ Infecções graves.
- seca: desidratação - secos, duros, aspecto mumificado. Nítida delimitação. Indolor.
- gasosa: fornecimento de oxigênio normal - ação de endotoxinas (bactérias)
* Edema: aumento da permeabilidade capilar, tendência em manter os pés pendentes.
EXAME FISICO
- ao entrar no consultório - marcha, postura e fácies.
INSPEÇAO
- em pé e deitado
- examinar a pele procurando alterações de coloração, assimetria de membros e grupos musculares, alterações ungueais, ulcerações, calosidades, gangrenas.
- Batimentos arteriais - HAS / aneurismas, FAV

PALPAÇAO
- Temperatura da pele: dorso da mão ou dos dedos.
- Elasticidade da pele: pinçamento das dobras de pele (indicador e polegar) - consistência e mobilidade aos planos profundos. Espessamentos (colagenases)
- Umidade da pele: Hiperidrose / Ausência de sudorese ( Hanseníase)
- Frêmito: sensação tátil de vibrações produzidas pelo turbilhonamento do sangue ao passar por uma estenose ou dilatação (sopro) - sistólico / diastólico
* + a ++++
PALPAÇAO DOS PULSOS PERIFERICOS
- palpação sistematizada e simétrica
- amplitude: + a ++++
* PULSO RADIAL
* PULSO CAROTIDEO - em pé ou sentaodo. Polpa do polegar contralateral - médio e indicador fixam-se sobre as últimas vértebras cervicais. Delicadeza (seio carotídeo / desprendimento de trombos). Não palpar ambas as artérias ao mesmo tempo.
* PULSO SUBCLAVIO - pcte sentado - sentir o pulso com os dedos indicador, médio e anular na fossa supraclavicular. Difícil.
* PULSO AXILAR - sentado ou decúbito dorsal. Mão homolateral do médico sustenta o braço em leve abdução. Indicador, médio e anular contralateral realizam o exame no oco axilar.
* PULSO BRAQUIAL
* PULSO CUBITAL (A. ULNAR) - entre o m flexor superficial dos dedos e o flexor ulnar do carpo
* PULSO AORTICO ABDOMINAL - decúbito dorsal, leve flexão das coxas. Epigástrio - pressiona contra a coluna vertebral - mão esquerda apoia-se sobre a direita.
* PULSO ILIACO: decúbito dorsal com coxas levemente fletidas sobre a bacia. Linha que vai da cicatriz umbilical a região média do ligamento inguinal.
* PULSO FEMORAL: região inguinocrural - porção média. Decúbito dorsal.
* PULSO POPLITEO: difícil palpação. 2 técnicas:
- primeira: decúbito ventral, leve flexão da perna, aprofunda o polegar no oco poplíteo.
- segunda: decúbito dorsal, perna semifletida, indicador, médio e anular procura o pulso.
* PULSO TIBIAL ANTERIOR: terço distal da perna, decúbito dorsal e leve extensão do joelho.
*PULSO PEDIOSO: entre o primeiro e segundo metatarsos. Decúbito dorsal e leve flexão dos joelhos
* PULSO TIBIAL POSTERIOR: região retromaleolar interna. Decúbito dorsal, leve flexão do joelho.

AUSCULTA
- artérias tronculares - + a ++++.
- sistólicos (estenoses/ dilatações) ou contínuos (FAV)
- local estenose
- exercícios

MANOBRAS PARA AVALIAÇAO DO FLUXO ARTERIAL NOS MEMBROS INFERIORES
* Manobra da Marcha
- tempo de claudicação
- tempo de incapacidade funcional
* Manobra da isquemia provocada - 3 tempos
1˚ - decúbito dorsal - coloração das regiões plantares
2˚ - elevação dos MMII até 90˚ durante 1 minuto - observar a coloração das regiões plantares:- nl: sem alteração ou discreta / palidez: isquemia
* 30 movimentos de flexão dos pés/min - 3 min
3˚ - voltam a posição horizontal - tempo para voltar coloração normal (nl: 5 a 12s)
- "hiperemia reativa"
* Manobra do enchimento venoso - 3 tempos
1˚ - sentado, pernas pendentes - estado de enchimento das veias do dorso dos pés
2˚ - deita-se elevando os MMII cerca de 90˚ - esvaziamento das veias
3˚ - reassume posição sentada - tempo necessário para enchimento (nl: 10s)
* Manobra da Hiperemia reativa - 3 tempos
1˚ - decúbito dorsal - coloração
2˚ - MMII a 90˚ - 3min - manguito pneumático na raiz da coxa (acima da PAS)
3˚ - posição horizontal - após 3 min - desinssufla o manguito rapidamente.
- nl - avermelha - até pododáctilos (10 a 15s) - permanece 30 a 40s - máximo 2 min
MANOBRAS PARA AVALIAÇAO DO FLUXO ARTERIAL NOS MEMBROS SUPERIORES
* Manobra de Adson - compressão da A. subclávia / plexo braquial pelo M. escaleno, costela cervical, proc transv longo 7 ˚ vert cervical ou brida fibrótica
- 1˚ tempo: sentado, MMSS apoiados no joelho - pulso radial e ausculta reg supraclavicular
- 2˚ tempo: mantém palpação do pulso radial - inspiração forçada mantida + extensão forçada da cabeça + rotação para o lado do exame
- diminuição do pulso / sopro / parestesia / dor / palidez palmar

* Manobra costoclavicular - compressão da A. subclávia ao passar pelo espaço costoclavicular.
- 1˚ tempo - ausculta entre o terço médio e externo da clavícula
- 2˚ tempo - inspiração profunda + ombro para trás e para baixo.

* Manobra costoclavicular passiva -
- 1˚ tempo - sentado - braço abduzido 90˚ - antebraço fletido 90˚
- 2˚ tempo - rotação lateral do braço - jogado para trás + inspiração.

Manobra de Hiperabdução
- compressão da A. subclávia pelo tendão do músculo peitoral menor
- 1˚ - igual
- 2˚ - hiperabdução do braço, colocando a mão acima da cabeça + inspiração.

Manobra de Allen

- detectar oclusão da artéria ulnar ou radial.
- 1˚ - sentado, MMSS estendidos + regiões palmares voltadas para cima.
- 2˚ - palpa a A. radial com polegar (indicadores no dorso do punho) - compressão
- 3˚ - fechar a mão com força (esvaziar)
- 4˚ - abrir a mão sem estender os dedos - volta a coloração
*estenose de A. ulnar - retorno mais demorado e não uniforme.
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